Александр Саверский и Николай Прохоренко. Как бороться с навязыванием платных медуслуг?

Александр Саверский и Николай Прохоренко. Как бороться с навязыванием платных медуслуг?
Обманутые дольщики. Мужчины 50+ без работы. Драка в Чемодановке. Проблемы ЕГЭ. Конфискация денег у госслужащих. Рубрика «Аграрная политика»
Как мужчинам после пятидесяти лет найти хорошую работу: почему служба занятости не может помочь?
Ирина Абанкина: Школа не берёт на себя ответственность, чтобы ребята сдали ЕГЭ на высокие баллы
Почему овощи стоят дорого? При этом закупочные цены падают, а фермеры сеют импортные семена
Конфликт в Чемодановке мог бы предвидеть местный руководитель, считает эксперт по межнациональным отношениям Иосиф Дискин
При обострении экономической ситуации сегодня в богатых регионах растет коррупцияв верхах, а в депрессивных - повышается уровень бытовой
Заканчиваются продажи - заканчивается стройка. Как решаются проблемы обманутых дольщиков, обсуждаем с управляющим партнером Общества защиты дольщиков
Ведущий научный сотрудник Академии труда и социальных отношений: «Пенсионную реформу обсуждали долго, но никто не исследовал, что будет с людьми, которые попадут под повышение пенсионного возраста»
Статья 228: показательное наказание? Почему статья УК о наказании за сбыть наркотиков нуждается в пересмотре? Мнение правозащитника и экс-начальника криминальной милиции
Сергей Лесков: Чрезмерная численность силовых структур приводит к тому, что они начинают работать сами на себя
Гости
Александр Саверский
президент «Лиги защитников пациентов»
Николай Прохоренко
первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат экономических наук

Платные медуслуги. Продолжение дискуссии. Минздрав хочет разобраться с навязыванием платных медуслуг. И вводит новые правила. Они должны сократить расходы населения на помощь врачей. Помогут ли? Гости в студии: президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко.

Ольга Арсланова: Это программа «Отражение», мы продолжаем. Впереди наша главная большая тема этого дня – мы говорим о медицинских услугах в нашей стране, в частности о платных услугах, которые очень часто в России навязывают. С этим что-то нужно делать, об этом заявили уже и в Минздраве. Предлагают установить для государственных больниц и поликлиник некий исчерпывающий перечень платных услуг, которые они могут оказывать пациентам.

Виталий Млечин: Считается, что новые правила позволят предотвратить замещение бесплатных медуслуг платными, а также ограничить необоснованный рост расходов людей на медицину.

Ольга Арсланова: Кстати, Всероссийский союз страховщиков обнародовал перечень бесплатных медицинских услуг, за которые чаще всего неправомерно от нас с вами требуют плату в медицинских организациях. Давайте сейчас посмотрим.

Обычно берут деньги за расходные материалы при стационарном лечении, включая лекарства, шприцы и капельницы. На втором месте медицинские изделия, которые вживляются в организм человека. Третью позицию заняли расходники при оказании амбулаторно помощи, такие как пломбировочный материал в стоматологии и пленка для рентгеновских снимков. Россияне чаще всего сталкивались с этим.

Виталий Млечин: Идем чуть-чуть дальше. На четвертом месте проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ и компьютерная томография, надо сказать, что они весьма недешевые. Далее медпомощь при стоматологических заболеваниях, лекарства при лечении онкологии, исследования крови, в частности на гормоны. Также приходится зачастую платить за сокращение ожидания результатов исследований, например, ультразвуковых или гастроскопии. Восстановительное лечение, лечебную физкультуру, назначенную лечащим врачом, и за направление на консультации к узким специалистам, например, к окулисту, неврологу и многим другим.

Ольга Арсланова: Ну а пока Минздрав обнародовал памятку, в которой перечислил услуги, за которые граждане платить не должны. Во-первых, это первичная помощь, которую оказывают фельдшеры, участковые, терапевты и педиатры. Во-вторых, это специализированная помощь, которая оказывается в больнице. За лекарства и расходные материалы лежащие в больнице граждане также платить не должны. Ну и третий случай – высокотехнологичная медицинская помощь. Четвертое – «скорая помощь» при несчастных случаях, травмах и отравлениях, доставка в больницу в случае необходимости также должна быть, опять же подчеркну, бесплатной.

Виталий Млечин: А как у вас? Позвоните нам и расскажите, напишите нам сообщение, сталкивались ли вы когда-нибудь с тем, что врачи если не заставляли, то по крайней мере прозрачно намекали на то, что неплохо было бы немножко доплатить, и тогда, соответственно, качество помощи будет лучше или, скажем, можно будет очередь сократить, время ожидания. В общем, пожалуйста, давайте обсуждать эту важнейшую тему.

Ольга Арсланова: Довольно часто россияне сталкиваются со случаями, когда чтобы бесплатно пройти обследование, надо неделями, месяцами ждать очереди, за деньги можно сделать прямо сейчас. О том, почему так происходит, сегодня днем говорил наш эксперт в студии Николай Дронов, эксперт ОНФ, председатель Координационного совета «Движение против рака».

Николай Дронов: Мы не раз сталкивались с такими проблемами, когда по коммерческой линии аппарат работает, условно говоря, или врач принимает, а в системе ОМС почему-то к нему нет записи или нет доступа. Вот это, конечно, создает большую в первую очередь репутационную угрозу всей системе здравоохранения и тем усилиям, которые в последние годы прилагались для того, чтобы у нас медицинская помощь стала доступнее и качественнее. Мы прекрасно понимаем, что ряд медицинских организаций таким образом решают свои финансовые проблемы. Это проблема, которая вытекает из того, что тарифы в системе ОМС не всегда покрывают действительную стоимость медицинских услуг, которые мы с вами получаем. В ряде медицинских организаций, допустим, медицинские организации Московской области, должны колоссальную сумму свою поставщикам и подрядчикам от расходов за свет до всяких разных бинтов, «зеленок» и прочего, эти суммы исчисляются миллиардами рублей, к сожалению, до сих пор не погашены. Вот таким образом медицинские организации, используя все доступные и внешне правовые способы, и пытаются решить свои проблемы в том числе за счет пациентов. Еще раз повторю: я считаю, что это недопустимо.

Ольга Арсланова: Сейчас мы запускаем опрос для наших зрителей: а вам навязывали платные медицинские услуги? Пишите SMS на короткий номер, выбирайте вариант «да» или «нет», звоните в прямой эфир, делитесь вашими историями.

Виталий Млечин: Как всегда.

Ольга Арсланова: Да.

А мы приветствуем наших гостей. У нас в студии до конца этого часа президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский – здравствуйте.

Александр Саверский: Добрый вечер.

Ольга Арсланова: Кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко, – здравствуйте.

Николай Прохоренко: Здравствуйте.

Виталий Млечин: Добрый вечер.

Ольга Арсланова: Давайте поговорим о том, почему в первую очередь сейчас россияне часто вынуждены платить за бесплатную медицину. Где этот сбой возникает?

Александр Саверский: Система сборов возникла давно, еще в 1996 году было 27-е постановление правительства выпущено, которое так и называлось «О дополнительных платных услугах к базовой программе госгарантий в государственных муниципальных учреждениях здравоохранения». Это прямо противоречило Конституции, которая в этих самых государственных муниципальных учреждениях гарантировала бесплатную помощь. Но смысл этого постановления, если вдуматься, совершенно иезуитский: как можно дополнительно вылечить аппендицит? Что такое «дополнительная медицинская услуга» вообще? Есть услуга, помощь, которая вам должна быть оказана и которая гарантирует определенный в доказательной медицине результат. А что, какая дополнительная может быть?

Понимаете, это изначально абсурд на уровне нормативно-правового акта, который ввел в заблуждение, извините, всю страну, включая врачей. И что произошло? Раз можно, то давайте мы каждый на своем месте, не то что в этом перечне, а, например, в этом перечне страховщиков, который вы сейчас перечисляли, там акушеров нет. Первая мысль – где деньги? В акушерстве, сначала в стоматологии, потом в акушерстве. И каждый врач на своем месте вынужден был придумывать легенду, на чем ему зарабатывать. Хотите помощь сегодня, а не через 2 недели, платите, как вы сказали; хотите шприцы, которые не ржавеют, протезы, которые не ржавеют, – платите.

Ольга Арсланова: Это и есть дополнительные, то есть улучшенные.

Александр Саверский: Ну вы понимаете, что это абсолютная бессмыслица, потому что так можно… Тем самым вы говорите, что все, что делает государство с точки зрения бесплатной помощи, ничтожно, то есть это плохо, это недопустимо и неправильно. То есть мы заплатили свои налоги непонятно за что, а потом пошли и второй раз заплатили из кармана еще лично кому-то.

Ольга Арсланова: Но смотрите, а может быть, дело в том, что действительно этих денег не хватает?

Николай Прохоренко: Я думаю, наверное, нет ни одного эксперта, который согласится, что наше здравоохранение так насыщено деньгами, что уже дальше некуда. Отсюда и возникает, собственно говоря, та самая дилемма, что очень часто хочется как лучше, а получается, понимаете, как всегда. То есть если бы государственная система здравоохранения финансировалась деньгами в той степени, в которой можно было бы и тарифы выстроить соответственно тем требованиям, которые предъявляет современная медицина, с одной стороны, и с другой стороны обеспечить те объемы, которые нужна населению по их потребности, то тогда, наверное, сама постановка вопроса в отношении платных услуг была бы сверхиезуитской.

Виталий Млечин: И сколько бы тогда стоила страховка?

Николай Прохоренко: Понимаете, она в данном случае нисколько не стоит, если говорить в отношении прямого платежа. А так мы каждый, зарабатывая деньги, платим 5.1% от фонда оплаты труда.

Виталий Млечин: Вот я об этом и спрашиваю: а чтобы система была насыщена деньгами, сколько нам придется отдавать?

Александр Саверский: Здесь есть одна ловушка, Николай. Понимаете в чем дело? Как только мы говорим о тарифах, сейчас, вы знаете, прошла волна информационная по поводу приписок, она продолжается, в частности, в системе страхования, люди заходят в свои личные кабинеты и смотрят там приписку, там. Это все результат политики вот этой самой тарификации, потому что система генерирует информацию, за которую платят, – не услуги, не помощь, а информацию. То есть они фактически продают информацию системе лечебной организации. Поэтому когда вы начинаете платить по тарифу, вам тут же прогенерируют то, за что вы заплатите, то есть в основе своей это, на мой взгляд, ошибочно, неправильно выстроенная система финансирования здравоохранения.

И в ней говорить о том, что денег не хватает, я бы немножко тут… Понимаете, у меня другие представления об этом, потому что я считаю, что система здравоохранения должна финансироваться примерно как армия, на содержании у государства, примерно как в Советском Союзе, несколько статей расходов. Там, конечно, должно быть все осовременено, там должны быть какие-то там коэффициенты, система менеджмента должна быть современной, инвестиционный фактор должен быть обязательно, в Советском Союзе ничего этого не учитывалось.

Но на сегодняшний день система тарификации себя абсолютно не оправдала, потому что даже когда перешли с «подушевика», с оплаты услуг в амбулаторном звене на подушевое финансирование, все равно приписки сохраняются, причем я читал отчеты ФФОМС, там очень серьезные цифры. А в стационарном звене мы же сохранили, КСГ, клинико-статистические группы, и чем дороже у вас заболевание, тем выгоднее вам его продавать, соответственно там назвать простой аппендицит гнойным перитонитом очень выгодно, а за каждой спиной врача не поставишь контролера. Соответственно, система генерирует по КСГ оплату самую дорогую. У нас все радуются: «О, у нас выросли высокооплачиваемые виды медицинской помощи», – это страшно на самом деле, когда нам врач смотрит и тихонечко: «Ой, а зачем ему сделали высокотехнологичное медицинское вмешательство на сердце?» Понимаете, да? – потому что за него платят дорого.

Ольга Арсланова: Давайте разберем на конкретном примере. Вот таких сообщений очень много, очень показательно: «Лежала в хирургии, покупали сами лекарства. Врач написал название на листочке и сказал: «Купите в аптеке», – потому что то, что предлагается в стационаре и закуплено на эти самые деньги, в принципе есть, но качество оставляет, как говорится, желать». Вот можно объяснить нашим зрителям, почему так происходит? Потому что не хватает денег на закупку качественных лекарств? Потому что врачи, я не знаю, кладут эту разницу себе в карман? Вот почему так говорят?

Александр Саверский: Это уже целый букет.

Ольга Арсланова: Почему они вынуждены идти и покупать в аптеке лекарства за свои деньги? Это очень частая история.

Александр Саверский: Мы с вами о помощи говорили, а вы в лекарства сейчас немножко, мы тут с вами…

Ольга Арсланова: Нет, подождите, человек, лежащий в стационаре, должен получать медикаменты бесплатно, правильно?

Александр Саверский: Конечно.

Николай Прохоренко: Безусловно, да.

Ольга Арсланова: Это является медицинской помощью.

Николай Прохоренко: Да. Понимаете, Александр, опять же продолжая тему, тариф – это и ваш вопрос касается тарифов, то есть в одну кучу тарифы, учет, организационные механизмы управленческие, их сложно, они все взаимосвязаны, безусловно, но надо их разделять. То есть если мы говорим о тарифах, что такое тариф? Это как минимум какая-то плата за услугу или товар, которая должна в первую очередь покрыть себестоимость этого товара, а уже дальше в зависимости от того, где эта услуга оказывается, или обеспечить получение прибыли, или как минимум обеспечить условия воспроизводства как минимум простого.

Александр Саверский: Это в том случае, если вы покупаете услугу на рынке, а здесь речь идет о том, что это ваша дача, вы у себя покупаете помидор выращенный, понимаете? Вот что происходит. На самом деле нормальный хозяин так не действует. Это ваше государственное учреждение, вы между собой и им поставили страховщика, установили тарифы, про которые теперь говорите, что по рыночным условиям будут у тебя, у себя на даче покупать помидоры. Ну это безумие какое-то.

Николай Прохоренко: Нет, это не безумие, потому что платят-то одни органы, а куда эти деньги попадают? Они превращаются во что? Они превращаются в зарплаты врачам, медсестрам…

Александр Саверский: Нет, подождите, вы же построили это учреждение, провели туда коммуникации и так далее, – какой рынок? Работать и все, поддерживать содержание.

Николай Прохоренко: Так рынка никакого и нет.

Александр Саверский: Зачем по сути-то?

Николай Прохоренко: Ну так правильно, рынка-то и нет.

Александр Саверский: Тем более что нет – зачем тогда тарифы? Вы просто платите зарплату врачам установленную…

Николай Прохоренко: То есть бюджет.

Александр Саверский: Да.

Николай Прохоренко: Есть данные о том, что действительно бюджетная система во многих случаях…

Александр Саверский: …одна из самых эффективных.

Николай Прохоренко: …при нормальном управлении эффективна.

Виталий Млечин: Но бюджет – это и есть наши деньги. Бюджет что такое? – это наши налоги.

Александр Саверский: Правильно. Мы спорим о том, как он расходуется.

Николай Прохоренко: Да.

Александр Саверский: Потому что Николай говорит, что по тарифам неплохо, а тут как раз действительно возникает вопрос, какой тариф, почему он не рыночный, лишние вопросы. А с бюджетом все понятно.

Николай Прохоренко: Вы знаете, мы сейчас…

Ольга Арсланова: Хорошо, а можно еще какие-то тарифы…

Николай Прохоренко: Можно прямо секунду? Дело в том, что давайте посмотрим на сущности. Мы с вами когда начинаем говорить о каких-то внутренних механизмах, мы можем бесконечно об этом говорить, но у нас есть определенное количество денег, которые выделяются на здравоохранение, и есть люди, которые болеют чем-то, и им согласно канонам современной медицины помощь должна быть оказана в таком-то объеме и вот такая-то, она стоит каких-то определенных денег. И когда одна часть не равна другой части, что бы мы здесь внутри ни делали – распределяли бы по бюджету, бюджет был бы хиленький и бледненький…

Александр Саверский: Ну у вас информации сейчас не будет достоверной, потому что у вас тарифы генерируют приписки, с чего я начал…

Ольга Арсланова: Нет, потом еще вопрос эффективности…

Николай Прохоренко: Александр, кроме приписок, поймите, есть еще и недописки, об этом редко говорят. То есть огромное количество помощи в приемных…

Александр Саверский: Ну приписок около 70%.

Николай Прохоренко: Ну не 70%, ну перестаньте.

Александр Саверский: Я отчет ФФОМС видел.

Николай Прохоренко: Нет, ну не 70%, мы проверяли в свое время…

Александр Саверский: Хорошо, 100%.

Николай Прохоренко: Нет, 100% из тех, которые приписаны…

Ольга Арсланова: Уважаемые гости, давайте посмотрим, у нас есть сюжеты, истории россиян, за что переплачивают, в частности, в липецких и самарских больницах, и может быть, вот на этих конкретных примерах тоже мы выясним, что же происходит.

СЮЖЕТ

Ольга Арсланова: Правильно ли понимают многие наши зрители подозрительные, которые говорят, что платные услуги в бесплатных учреждениях, в поликлиниках тех же – это выгодно, и есть всегда резон затянуть оказание той или иной помощи, потому что всегда можно отправить в этой же поликлинике к тому же врачу, но за деньги?

Николай Прохоренко: Вы знаете, Ольга, мы сейчас говорим об одном аспекте вот этого вопроса, говорим о том, что в системе есть злоупотребления. Значит, никоим образом, я хочу, чтобы у телезрителей ни в коем случае не создалось впечатление, что я защищаю вот эти злоупотребления, – никогда. Злоупотребления защищать нельзя, и специально перевод при наличии возможности оказать бесплатную услугу, когда стимулируется действительно искусственный спрос на платную, – это безобразие, все с этим согласятся. Но вот ровно такие же нарушения есть у гаишников, в правоохранительных органах, у учителей, то есть то, что является дефектом на самом деле работы. Нам кажется, продуктивнее поговорить о том, что будет, например… Вот мы сейчас говорим о чем? О том, что платные услуги в лечебных учреждениях есть зло, да? Сейчас все к этому как-то скатывается, получается в государственных.

Ольга Арсланова: Мы просто пытаемся понять, зачем они тогда нужны, если этот врач не может вас принять по талону 3 недели, то за деньги он готов вас принять прямо сегодня.

Николай Прохоренко: Да, Ольга, давайте посмотрим простой пример…

Ольга Арсланова: Значит, он свободен в это время?

Николай Прохоренко: Вот больница, ее построили, правильно, туда купили оборудование. Она готова в год сделать, например, 40 тысяч операций или пропустить 40 тысяч людей. Госзадание дается на 35 тысяч. Что с этими 5 тысячами происходит? Кто-то получил платную услугу в этой больнице, кто-то пошел и купил эту услугу в частном медицинском центре, а кто-то не получил эту услугу и его состояние здоровья, безусловно, ухудшилось. Мы запрещаем, предположим, платные услуги в государственном секторе – что происходит? Кому это выгодно, давайте подумаем? У нас те же самые 35 тысяч, которые получают, получить услугу в этой больнице уже нельзя, а получить можно только в частном или не воспользоваться вообще этой услугой.

Так вот в данном случае мне кажется, что все, за исключением Александра, поборники прекращения платных услуг в государственном секторе играют на руку частной медицине, потому что это единственный бенефициар этой системы, выгодоприобретатель. Потому что происходят две вещи: происходит монополизация тарифов на платную медицинскую помощь, это раз, а во-вторых, происходит абсолютная монополизация рынка рабочей силы врачей. Врач может у себя в больнице работать, где он в государственной системе работает, а в противном случае, если запретить оказание этих услуг, он может пойти только в частную медицину или открывать самостоятельно медицинский центр. От этого что, улучшится доступность? Нет. Качество? Нет. Что, улучшится образование врачей? Нет. Доход больниц упадет, образование не повысится, увеличения средств на госзадание не произойдет, – так что произойдет хорошего в этом случае?

Ольга Арсланова: Что-нибудь произойдет, Александр?

Александр Саверский: Вы недооцениваете одну простую вещь. Дело в том, что сам факт разрешения нарушения Конституции, – а платная медицина в государственных ФГУЗах и МУЗах есть нарушение Конституции, как я уже говорил, – приводит просто-напросто к отсутствию порядка в системе, и все, что зрители, которые сейчас смотрели вот эти вот сюжеты: «А вот этот мне сказал то, пойти туда, принеси то», – простите, это бардак, это хаос. А поскольку у пациента нет автономии воли на совершение сделки, он абсолютно зависим от медицинской организации, что скажет, то и сделают, понимаете?

Николай Прохоренко: Это понятно, да.

Александр Саверский: И в этой ситуации хаос вам обходится на порядок дороже, чем то, что вы говорите. А потом, извините, кто план установил в 35, а не в 40 тысяч? А зачем он вообще нужен? А кто установил план на платные услуги? Вы знаете об их существовании? Сейчас государство говорит, что мы сейчас выпустим нормативный акт, который запретит, – простите, вы 20 лет писали планы на платные услуги, а сейчас вы что будете делать?

Понимаете, они никак не могут разобраться, как им читать Конституцию. Там есть хвостик: «Медицинская помощь в государственных муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет бюджетных, страховых и иных поступлений». И вот они считают, вот этот хвостик «за счет бюджетных и страховых поступлений» является правовым, то есть какой у нас бюджет, например, 2 рубля бюджет, вот на это вы и можете рассчитывать. Простите, нет, правовая конструкция в слове «бесплатно», то есть в момент получения помощи пациент не платит денег, он платит через бюджет и страховые компании до того, как ему эта помощь понадобилась в виде налогов, отчислений и так далее, – понимаете, смысл статьи совсем другой. А государство считает, что нет, вот это «за счет бюджетных и страховых поступлений» можно прочитать так: «Бесплатно для граждан за счет граждан», – тавтология абсолютно.

Ольга Арсланова: А граждане софинансируют. Кстати, о гражданах.

Николай Прохоренко: Александр, так кто нарушает Конституцию? – тот, кто работает в существующих правовых условиях, или кто эти условия создал?

Александр Саверский: Так все, это цепочка, извините. Я же начал с 27-го постановления, оно прямо противоречило Конституции, поэтому ничего удивительного нет.

Ольга Арсланова: Давайте о потребителях услуг.

Виталий Млечин: Пора!

Ольга Арсланова: Да, пообщаемся с нашими зрителями. У нас из Москвы звонок. Нина, здравствуйте.

Виталий Млечин: Здравствуйте, Нина.

Зритель: Здравствуйте. Вы знаете, у меня такой вопрос. Мне в 2010 году первый раз поставили кардиостимулятор в 81-й больнице. Все было очень хорошо, стоял 8 лет. Я ходила к доктору, раз в год я к нему ездила на проверку, он проверял и я уезжала. Теперь, значит, в прошлом году мне поставили в больнице имени В. М. Буянова кардиостимулятор, и там такая система. Вот вы говорили, что в государственных больницах не должно быть платных услуг, а тут ввели: если за один день ты хочешь проверить, ты должна заплатить 3.5 тысячи, представляете? А кардиостимуляторы являются таким механизмом, что если он отключится, человек тоже отключится, его просто не будет, потому что в сердце стоят электроды, понимаете? А мне как инвалиду II группы 2 800 надо заплатить, а поскольку я плохо хожу, значит, я езжу туда на такси, а если я хочу бесплатно…

Мне вообще в южном округе сказали: «А это ваше дело – хотите проверяйте, хотите нет», – понимаете? А если я хочу бесплатно, это все…, то значит, я должна собрать, за месяц меня записали, я должна собрать анализы, которые там никто не спрашивает, причем за плату и бесплатно проверяют в одном и том же кабинете в больнице и одни и те же врачи, понимаете? И я не думаю, что… А в основном кардиостимуляторы простые стоят у пенсионеров, большинство, и я не думаю, что у каждого в кошельке 3.5 тысячи, не у каждого есть инвалидность.

Виталий Млечин: А в другом месте нельзя проверить?

Зритель: Я уже обращалась и в здравоохранение Москвы, и везде, и везде получаю…

Ольга Арсланова: Понятно.

Виталий Млечин: Да, Нина, понятно. А в другом месте нельзя проверить, только вот там?

Александр Саверский: Понимаете, а ей же не отказывают, в этом и фокус, ей не отказывают, ей говорят: «Приходите завтра».

Зритель: Вы понимаете как? Теперь, значит, надо по районам.

Виталий Млечин: Все, понятно, хорошо, спасибо. Давайте попробуем разобраться в этой ситуации.

Александр Саверский: Вы понимаете, в ситуации на чем идет игра, Николай? Человек поставлен в условия, когда он не может поступить по-другому, потому что от этого зависит буквально его жизнь, потому что с кардиостимулятором не играются: надо проверять – значит, надо проверять. Ей при этом, что удивительно, не отказали в помощи, но ей говорят: «Приходите через сколько-то времени», – а она понимает, что ей это небезопасно, и она вынуждена платить. В конечном счете там не дай бог человек в ее ситуации в другом месте может погибнуть, все это нагрузка на бюджет, которая не считается, понимаете?

Вот вы говорите, ведь доступность помощи падает в этой ситуации, потому что человек не может себе позволить заплатить: раз заплатил, второй, третий – все, до свидания, куда, на кладбище? Вот этот экономический эффект, потери от которого вы говорите, что кому невыгодны или выгодны платные услуги, – простите, это барьер для людей в получении медицинской помощи реальный, конкретный. И для них, для экономики это тоже удар, который никто не считает. То есть нам кажется, что мы заработали, а на самом деле сколько мы потеряли в этот момент? Раз в 10 больше?

Николай Прохоренко: Да не вкладывая деньги в здравоохранение, не уделяя этому достаточно внимания, мы теряем огромные средства, это даже триллионами в данном случае не измеришь.

Александр Саверский: Да.

Ольга Арсланова: Просто если такое в Москве происходит, где…

Николай Прохоренко: Да это происходит везде, вероятно.

Александр Саверский: А потому что мы дали право, понимаете, дали право, зародили саму идею, мысль, что за это можно взять еще раз. Знаете, я вам просто пример классический приведу. На Общественном совете при Росздравнадзоре аж в 2007 году, который я возглавлял, у нас очень уважаемый мной человек, Тахчиди Христо Периклович, это уважаемый офтальмолог, делал доклад по тому, как у него все происходит в его центре тогда. Он говорит, что у него операция на катаракте стоит по ОМС 4.5 тысячи, по ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи) 17.5, а платно 22. И сзади шепот такой: «Подождите, а кто ему мешает продать одну катаракту во все три источника одновременно?» Другой шепот: «Да они так и делают». Понимаете?

Николай Прохоренко: Ну это современные…

Александр Саверский: Подождите, то есть одну катаракту мы склонировали в 3 системы отчетности, продав ее в 3 источника. У нас стало 3 катаракты по всем медстатам, по статистике…

Николай Прохоренко: Ну нет, нет, это исключение, Александр. Может быть, где-то…

Александр Саверский: Там, там, там. Николай, не надо.

Николай Прохоренко: Да чего не надо…

Александр Саверский: Это система на этом стоит, вся передача про это на самом деле, понимаете?

Николай Прохоренко: Понимаете, передача про другое.

Александр Саверский: И про это тоже.

Ольга Арсланова: Передача про другое – почему Нина, которая платила налоги и имела право на бесплатную помощь, была вынуждена платить еще раз. Вот это непонятно.

Николай Прохоренко: Понимаете, мы опять же… Смотрите, хорошо, больница имеет возможность работать гораздо более интенсивно, и вот в случае… То есть никто никому не отказывает, предположим, и никто никого не отправляет на завтра. Что происходит? Больница в октябре заканчивает госзадание, я опять же к этому…

Александр Саверский: А я еще раз задаю вопрос: кто дал госзадание?

Николай Прохоренко: Что делать с двумя оставшимися месяцами?

Александр Саверский: Я вам могу сказать, Николай, что по поводу госзадания Верховный суд недавно дал ответ: идите в баню со своими госзаданиями – вы неправильно их сформировали, продолжайте людей лечить все равно и платить за них, вот и все. Это просто к спору, понимаете?

Николай Прохоренко: Единичные случаи, когда больница в данном случае выигрывает. Да, это очень хороший…

Александр Саверский: Нет, подождите, это позиция Верховного суда, при чем здесь конкретная больница?

Николай Прохоренко: Так когда дается госзадание, то больницам гарантируют оплату в пределах выделенных средств, и превышение…

Александр Саверский: Да, но Верховный суд вам говорит, что если вы неправильно госзадание сформировали, то гуляйте лесом, людей продолжайте лечить все равно.

Николай Прохоренко: Понятия «правильно» и «неправильно» очень сложные, потому что у нас с советского времени еще ни разу не провели широкомасштабное исследование оценки потребности населения в объемах медицинской помощи.

Александр Саверский: Правильно! Поэтому планирования нет, это ошибка.

Николай Прохоренко: Мы не знаем истинную потребность, поэтому мы не учитываем часто ни накопленную очередность, ни…

Александр Саверский: Вы только подтверждаете то, что я говорю.

Николай Прохоренко: Да, а мы с вами примерно одинаково во многом думаем, разве мы должны спорить, все время спорить?

Виталий Млечин: Давайте узнаем, что думает Андрей из Архангельска. Господа, послушаем Андрея. Андрей, вы в эфире, здравствуйте.

Ольга Арсланова: Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Вот я решаю проблему просто. Когда я прихожу в регистратуру и мне дают талончик к узкому специалисту через 2 месяца, у нас у каждого есть полис обязательного медицинского страхования, и перед тем как получить полис, мы заключаем договор с определенной страховой компанией. Если мне отказывают соответственно в течение 2-х недель по получению помощи от специалистов я звоню в свою страховую компанию и рассказываю суть проблемы, то есть жалобу. Далее они перезванивают в медучреждение, в которое я обратился, и грубо говоря дают тыка…

Александр Саверский: Можно вопрос к вам: вы в страховой компании работаете, нет? Просто очень похоже на рекламу страховой компании.

Николай Прохоренко: И страховых представителей.

Зритель: Нет, я не в страховой компании работаю, я простой пациент.

Александр Саверский: Хорошо.

Зритель: Я вообще электрик по образованию и по профессии. Просто я… У нас в поликлинике раздавали брошюрки страховой компании, и я…

Ольга Арсланова: Понятно. То есть вы позвонили и вам что сказали?

Зритель: Ну страховая компания как минимум…, соответственно мне дали талончик раньше. Или я просто пришел…

Александр Саверский: Ну через 2 недели, вы сказали? Ну через 2 недели, а тут сегодня надо помощь получить, поэтому…

Ольга Арсланова: А скажите, вообще такой способ… Спасибо, Андрей, что вы повернули дискуссию в эту сторону. Можно на это рассчитывать, на то, что вы позвоните…

Александр Саверский: На страховую компанию?

Ольга Арсланова: …в страховую компанию, и вдруг неожиданно для вас найдется направление, время, талончик, платную помощь даже не надо будет…

Николай Прохоренко: Ну один из 100 да, а остальные 99…

Александр Саверский: Нет, дело в том, что, понимаете, все, что мы сейчас обсуждаем, включая этот звонок, – это ручное управление, то есть система так работать не может. Женщина-инвалид, которой сказали 3.5 тысячи заплатить, вряд ли будет звонить в страховую компанию, как и большая часть тех, кого вы сегодня показали.

Виталий Млечин: А почему? Почему мы не звоним в страховую компанию?

Александр Саверский: Потому что на самом деле страховая компания, во-первых, не страховая никакая, работает в своих интересах, заинтересована в том, чтобы сокращать издержки, то есть вообще-то говоря меньше денег на вас потратить просто, понимаете? То, что сейчас президент дал им волшебного пинка и они должны чем-то заниматься, – это такое немножко временное явление. Кому-то везет иногда да, но надо понимать, у нас заданы временные промежутки по программе государственных гарантий: если там стоит 2 недели, то в рамках 2-х недель пожалуйста, а если хотите сегодня, то все-таки за деньги. Поэтому стоит вам только дать возможность и право… Понимаете, что сейчас делает Минздрав, вы, Ольга, начали с этого? Они там собираются какой-то нормативный забавный посмотреть, как это будет выглядеть.

Ольга Арсланова: То есть оставить те же платные услуги, но их регламентировать.

Александр Саверский: В виде закона, да. Понимаете, это будет прямое противоречие Конституции, если они опять во ФГУЗах и МУЗах скажут, что вот эту помощь можно платно, – какую помощь платно? Почему опять против Конституции?

Виталий Млечин: Понятно.

Но давайте еще вот с какой точки зрения на это все посмотрим. Сейчас можно бесплатно, но через месяц, а можно за деньги, но сейчас. И если…

Александр Саверский: То есть ресурсы есть, все правильно, ресурс есть.

Виталий Млечин: Да. Но если вдруг мы возьмем и сделаем так, что за деньги будет нельзя, станет ли можно бесплатно сегодня, или всем придется…

Александр Саверский: Нет-нет-нет, не надо этой иезуитской логики.

Николай Прохоренко: Вот я про это и говорю. Почему?

Александр Саверский: Потому что пока вы сохраняете это, у вас будет тренд все время в платную, понимаете? Вы не будете заниматься бесплатной системой, улучшением менеджмента и качества помощи, пока у вас есть возможность заработать на этом деньги.

Николай Прохоренко: Александр, доля платных какая в здравоохранении, скажите? 7%.

Александр Саверский: Да при чем здесь доля? У вас тренды в течение 25 лет в платный сектор идут.

Николай Прохоренко: Да.

Александр Саверский: Вот и все, ответ.

Николай Прохоренко: Не у нас, а у нас у всех.

Ольга Арсланова: Подождите, то есть я правильно понимаю, что сейчас по официальным данным это не очень востребованное направление?

Николай Прохоренко: Вы понимаете, про востребованность…

Ольга Арсланова: Вот вы говорите про 7% – это что за 7%?

Николай Прохоренко: 7% – это в среднем, то есть меньше 10% составляет доля платных услуг в доходе государственных медицинских учреждений.

Александр Саверский: Легальных, я бы уточнил.

Николай Прохоренко: Да, легальных.

Ольга Арсланова: Вот это очень важно.

Николай Прохоренко: Нелегальные еще никто не посчитал.

Александр Саверский: Потому что по оценкам Всемирной организации здравоохранения, так чтобы было понятно, все-таки 48%, вы знаете, примерно расходы населения от всех расходов здравоохранения, включая лекарства.

Николай Прохоренко: Ну это мы, по-моему, в этой же студии говорили о том, что мы по крайней мере по 2018 году точных цифр еще нет, поэтому ими оперировать сложно, но по 2017 году 5 триллионов тратится на охрану здоровья у нас, из них около 3 триллионов государственные средства, 2 триллиона платит население, это совершенно точно. Это один из самых высоких процентов, 40%, в частности, в странах Евросоюза в тех же самых в среднем ниже 20%, а в таких странах, как Норвегия, Финляндия, 8-12% доля плат населения из своего кармана, поэтому это у нас очень большой…

Но посмотрим, как эти 2 триллиона платных услуг по сути дела из кармана распределяются: 1 триллион население оставляет в аптеках за медикаменты и за товары медицинского назначения, а остаток – это платные услуги в государственных учреждениях и в частных, это санатории, это добровольное медицинское страхование, это нелегитимная вот эта оплата медицинской помощи (та самая «серая»), это распределяет следующий триллион. При этом добровольное медицинское страхование около 120 миллиардов, санаторно-курортная помощь около 140 миллиардов (она подросла немножко, было 106-114, вроде сейчас около 140 слышал стоимость); платные услуги в государственном и частном секторе 400 миллиардов в совокупности. Остается сколько у нас? – 200-300 миллиардов, которые можно расписывать на легитимную и нелегитимную помощь. То есть это получается 10% от платных услуг и соответственно 2.5% от общего расходов на организацию медицинской помощи.

Александр Саверский: Чтобы было понятно, эта сумма больше, чем зарплата всех врачей России в год.

Николай Прохоренко: Ну нет, сколько?

Александр Саверский: Ну как, 800 миллиардов?

Ольга Арсланова: А куда эти деньги идут, расскажите?

Александр Саверский: Даже больше, 500 там, 500…

Николай Прохоренко: Нет, у нас в системе обязательного медицинского страхования, которая около 2 триллионов, средняя доля заработной платы 70%, то есть…

Александр Саверский: Да, уже 1 миллиард 400 миллионов.

Николай Прохоренко: Только вместе с младшим персоналом.

Александр Саверский: С налогами. Я сказал про врачей.

Николай Прохоренко: А, врачей? Ну может быть.

Ольга Арсланова: Давайте еще Ивана из Челябинской области послушаем, он присоединяется к нашей беседе. Здравствуйте.

Виталий Млечин: Добрый вечер, слушаем вас.

Зритель: Здравствуйте. Алло, добрый вечер.

Ольга Арсланова: Да-да, говорите.

Зритель: Про какую вообще бесплатную медицину можно разговаривать, когда в больницах элементарно спирт заставляют с собой приносить, чтобы обработать после укола место укола?

Александр Саверский: Ну возвращаются такие немножко 1990-е гг., к сожалению.

Ольга Арсланова: Это с вами такое было, да?

Александр Саверский: Да, это правда, в этом году ухудшение произошло очень сильное: из-за выполнения указов президента произошел отток ресурсов на зарплаты вместо как раз вот этих расходных материалов, лекарств, то, что Николай Дронов говорил, действительно долги появились очень серьезные. Идет действительно компенсация, очень много жалоб от пациентов. Извините, у меня отделение в Краснодарском крае с автоматчиками добывало инсулин, то есть позвонили следователю, тот приехал с двумя автоматчиками, чтобы инсулин человеку дали. И по опросам того же самого ОНФ, 71% врачей в стационарах сказали, что не хватает лекарств. Поэтому это проблема и она в этом году, к сожалению, продолжается, поэтому прогнозы пока не очень хорошие.

Ольга Арсланова: То есть приходится выбирать, или спирт, или зарплата врачам?

Александр Саверский: Да.

Николай Прохоренко: Именно там. В условиях недофинансирования приходится выбирать. И надо понимать, что если мы говорим о том, что надо бороться все-таки с сыростью, а не с плесенью, то есть искать хотя бы первопричину, то взять те же самые страны, которые недавно стали членами Евросоюза, – Латвия, Литва, Эстония, Польша, Венгрия, Словакия, – у них у всех доля затрат на здравоохранение не меньше 5-6%, у нас 3% с небольшим.

Ольга Арсланова: От ВВП.

Николай Прохоренко: То есть ну что мы будем этот кафтан? Мы можем это одеяло поворачивать и так, и так, но в любом случае его не растянешь на все потребности, которые нужны. А для того чтобы система работала нормально, мы должны честно и абсолютно откровенно для себя как государство посчитать потребность, посмотреть все требования, которые мы предъявляем к медицинской помощи, определить тарифы или хотя бы удельную себестоимость, назовем это так, удельная себестоимость…

Александр Саверский: Вот тут с вами согласен.

Николай Прохоренко: Да, удельная себестоимость. Потом что очень важно на самом деле, мы это краешком затронули, – определить систему, по которой мы распределяем деньги и компенсируем оплату медицинской помощи. Потому что страховая система мощная, она технологически более развита, она дает данные, но она более дорогая по распределению, это совершенно точно. Мы, наверное, при недостатке средств не можем сейчас в полной степени содержать страховую систему.

Александр Саверский: Учитывая, что у нас вообще страховщиком является государство, а не страховые компании…

Николай Прохоренко: Фонд федеральный, да.

Александр Саверский: …то там вообще все немножко по-другому должно быть, чем оно сейчас есть.

Николай Прохоренко: И дальше честно соответственно сказать: вот у нас деньги такие, мы можем по этой удельной стоимости оказать вот столько-то вот этих услуг. Из них выбрать да, самые необходимые, и честно сказать: мы не можем вот эти услуги оказать вам, поэтому оно платное или как, или же мы не компенсируем, если по вертикали смотреть статьи затрат. Например, есть предложения, я слышал, они очень экзотические, например, говорят о том, что человек лежит в стационаре, он же дома когда, он ест и платит коммуналку, поэтому за еду и за коммуналку человек должен платить в любом случае.

Александр Саверский: Сервисные услуги.

Николай Прохоренко: Да, то есть это…

Александр Саверский: За туалет.

Николай Прохоренко: Это странно, но есть такие предложения, они достаточно… То есть мы или по горизонтали вырубаем медицинские услуги, которые мы… Но надо честно себе признаться в том, что у нас есть дисбаланс.

Александр Саверский: Николай, понимаете какая история с этими процентами, о которых вы говорите? Ведь с учетом того, что мы с вами говорили о деньгах населения, доля расходов государства вместе с деньгами населения – это те же самые 6-7% и есть, которые по странам Евросоюза вы называете.

Николай Прохоренко: 6-7% – это государственные средства, с деньгами там 8-9%, сильно меньше.

Александр Саверский: Понятно, но тем не менее 6-7% – это не 3%.

Николай Прохоренко: Ну 5% у нас вместе с деньгами населения.

Александр Саверский: Вот, а ВОЗ дает, еще раз говорю, 48%, и Минфин с ним согласен, я видел их отчет.

Николай Прохоренко: 48%.

Виталий Млечин: Господа, давайте прервемся буквально на минутку, посмотрим небольшой сюжет, который мы обязательно должны посмотреть, потому что он интересный. Наши корреспонденты спрашивали жителей Красноярска, Биробиджана и Брянска, за какие медуслуги им приходится платить.

ОПРОС

Ольга Арсланова: Смотрите, уважаемые гости, когда мы говорим о том, что человек идет куда-то и платит, обычно подразумевается, что он платит за сервис или за качество. А за что, получается, вынуждены платить россияне в государственных поликлиниках и больницах, если качество примерно на том же уровне остается?

Александр Саверский: Это риторический вопрос, Ольга. Понимаете, дело в том, что вообще все, что мы с вами видим, всю эту программу и в реальности, – это возврат, откат от социальных гарантий на 100 лет назад, потому что этот период капитализации, частного капитала, его роли, страховых компаний Европа переживала 100 лет назад. СССР перешагнул этот этап и сразу дал социальные гарантии, до которых многие европейские страны, кстати говоря, еще не добрались, потому что в Советском Союзе было все бесплатно, немногие сейчас… Наши политики посчитали, что надо как в Европе, – а как в Европе? На 100 лет назад, что ли?

Понимаете, абсурд ситуации в том, что мы сейчас инволюционируем, вот эта вся платность, когда больной человек платит за себя, – это абсурдно, это каменный век, Средние века, поэтому медицина на самом деле от этого только разрушается. Дальше ведь следующий этап будет, когда произойдет монополизация рынка (читайте Маркса, она произойдет) и частник сядет у вас и будет единственным местом, где вообще можно получить медицинскую помощь, он начнет сокращать издержки за счет вашего…

Виталий Млечин: Но частник не один, частников много, он вышел, везде эти медицинские центры, пожалуйста.

Александр Саверский: Читайте Маркса, все будет куплено и будет один собственник со временем, причем довольно быстро.

Виталий Млечин: Но почему в других капиталистических странах этого не произошло?

Александр Саверский: Происходит, кто вам сказал, что нет? Все то же самое происходит, то есть идет монополизация рынка, естественно, потому что приходят большие деньги нефтяные, бах! – купил там райрегион себе и сидишь в нем. И кто к тебе подъедет? Все, ты царь, ставишь расценки, а расходы сокращаешь, и будет еще хуже, чем сейчас в госсистеме, будете в очереди стоять и будете вздыхать, где все это было.

Ольга Арсланова: Николай, ваше мнение?

Николай Прохоренко: В данном случае я с Александром по линии размышлений практически согласен. Но справедливости ради надо сказать, что в настоящее время в принципе делается очень много правильных шагов. То есть я не хочу защищать в полной степени тот самый приказ 203н, который соответственно предъявляет эти требования к докторам, система оценки. Но если мы в отношении приоритетных заболеваний четко ставим: входит в стандарт исследование, оно должно быть бесплатным; входит медикамент или нозология в перечень избранных, льготных так называемых, значит, лекарства тоже должны быть бесплатными в том числе и в амбулаторных условиях. И вот если так четко… То есть линия сейчас занята и Минздравом по поручению Голиковой Татьяны Алексеевны именно на что? На регламентацию, не прояснение вот этих каких-то полутеневых и смазанных вещей.

Александр Саверский: Пациент в этом никогда не разберется.

Николай Прохоренко: А пациенту и не надо

Александр Саверский: Поэтому им будут всегда все равно управлять.

Николай Прохоренко: Нужны регламенты, нужны стандарты, но хорошие регламенты, правильные стандарты.

Александр Саверский: Если вы оставите право брать деньги, их будут брать.

Николай Прохоренко: Александр, но сейчас технологически очень сложно запретить, понимаете? Будет только хуже, Александр.

Ольга Арсланова: Брать, но аккуратно, да? Так предлагают?

Николай Прохоренко: Сначала обеспечить программу госгарантий, а потом запрещать.

Александр Саверский: Если не делать попыток, будет разрушение продолжаться такое, как сейчас.

Ольга Арсланова: Хорошо, давайте предположим, что запретим мы сейчас оказывать платные услуги в государственных учреждениях: хочешь платить – иди в частную компанию. К чему это приведет?

Николай Прохоренко: Да вот как раз с самого начала я и говорил, что у нас все, кто смогут заплатить, соответственно в частных учреждениях эти услуги получат, но по повышенным ценам опять же; что доктора у нас, которые что-то из себя представляют выше рынка, уйдут работать в частную, потому что совмещать и там, и там…

Александр Саверский: А вот это, кстати, неправда, потому что зарплата государственная сейчас выросла выше частников. Вы по указу президента...

Николай Прохоренко: Поймите, когда запретят оказание платных услуг, то я говорил о монополизации рынка труда…

Александр Саверский: Платные услуги 10% в структуре зарплаты врачей составляют, о чем вы говорите? 10% что, делают погоду?

Николай Прохоренко: Это в среднем.

Александр Саверский: Какая разница?

Николай Прохоренко: Но у тех, кто занимаются этими платными, и 40%, и 50%.

Александр Саверский: Ну это не то.

Николай Прохоренко: Ну как не то?

Ольга Арсланова: Ну а пока до этого дня еще, судя по всему, очень далеко, вот результаты нашего опроса. Мы спрашивали зрителей, навязывали ли им платные услуги в бесплатных учреждениях: «да» ответили 97%, «нет» всего 3%.

Александр Саверский: Ужас, а было 70% раньше.

Ольга Арсланова: Спасибо всем, кто принимал участие в нашем опросе и спасибо нашим гостям. У нас в студии были президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский и Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. Спасибо, уважаемые гости.

Александр Саверский: Спасибо.

Николай Прохоренко: Спасибо.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)

Выпуски программы

  • Все выпуски
  • Полные выпуски