Александр Денисов: «Система ОМС с некоторыми недостатками», – так, в общем, Счетная палата оценила эффективность отечественной страховой медицины. К числу главных дефектов отнесла отсутствие бесплатного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении. Хотя даже если к этому недостатку приглядеться повнимательнее, то не все так однозначно, ведь больным ковидом, которые лечатся дома, выдавали препараты как раз бесплатно. Средняя стоимость – около 5 тысяч рублей. Так что выходит, что система с некоторыми оговорками устойчивая. Тем не менее, о проблемах, о преобразованиях (о них уже много говорят), о финансировании побеседуем с экспертом – Гузелью Эрнстовной Улумбековой, ректором Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктором медицинских наук. Тамара Шорникова: Здравствуйте. Александр Денисов: Гузель Эрнстовна, здравствуйте. Гузель Улумбекова: Здравствуйте. Александр Денисов: Скажите, а самое ли время сейчас разглядывать прорехи, так сказать, в кафтане ОМС? Или в период турбулентности ее тоже нужно оценивать, стоит ли она прочно или нет? Или не время? Гузель Улумбекова: Нет, конечно, сейчас самое время, потому что система обязательного медицинского страхования – это из трех кошельков здравоохранения, причем самый большой. У него 3 триллиона рублей в кармане, у этого кошелька, из которого финансируется практически большинство видов и объемов медицинской помощи. Теперь давайте разберемся с тем, что сказала Счетная палата. Счетная палата обратила внимание на две главные вещи. Первое – что денег в этом кошельке (я очень простым языком выражаюсь) не хватает, чтобы ответить на всю ту потребность населения в медицинской помощи. Это первое. И второе она сказала – что те тарифы, которые установлены в системе обязательного медицинского страхования, эти тарифы у нас сегодня недостаточны, чтобы покрыть реальные затраты медицинских организаций. Александр Денисов: А какие сейчас тарифы? Давайте сразу скажем и запомним это. Гузель Улумбекова: Тарифы? Это стоимость той медицинской помощи, которую оплачивает система ОМС за оказанную по факту медицинскую помощь пациентам. Александр Денисов: А они разные. Понятно. Тамара Шорникова: Гузель Эрнстовна, Саша отметил, что выдавали больным, кто лечился дома, препараты. Но, естественно, нам сразу сыплются SMS из разных регионов, что все-таки… Ну, в Москве, наверное, получше с этим дело, как обычно, а в регионах такие препараты выдавали не всем. Хотя не раз говорилось, что все нужные средства направлены для этого в регионы. Очевидно, что кошелька не хватает. На это и указала Счетная палата. А как его пополнить? Гузель Улумбекова: Вот этот кошелек… Надо понимать, что в амбулаторных условиях, то есть поликлинических, что по рецепту врача, так называемые лекарства в амбулаторных условиях у нас сегодня оплачиваются только тем гражданам… раньше, до 2020 года оплачивались тем гражданам, которые имели определенные льготы. Это первое. Если мы сравним, сколько мы платили нашим гражданам в амбулаторных условиях, то это примерно в сопоставимых единицах в три раза меньше, чем, скажем, у наших соседей – в Польше или в Чехии. Затем, когда началась новая коронавирусная инфекция, то выдачу амбулаторных препаратов расширили, дали на это деньги, в том числе на пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Но поскольку мы с вами понимаем, что сегодня, уже с нынешней точки зрения, мы знаем, что на легкие случаи, которые лечатся в амбулаторных условиях, то есть на дому, под наблюдением врачей, на них практически дополнительные лекарства, в общем-то, сегодня… ну, разве что только определенные противовирусные препараты, которые доказали свою эффективность. А если не было каких-то препаратов, то, может, это и не так плохо. Потому что тяжелые пациенты, которые нуждались в госпитализации, они получали соответствующую необходимую терапию уже в стационаре. Но я хочу согласиться с выводами Счетной палаты (и они очень важные), о том, что сегодня у нас не хватает ни объемов медицинской помощи, чтобы оказать помощь всем заболевшим в системе обязательного медицинского страхования, ни тарифы… То есть те деньги, которые государство платит за эту помощь, они по разным заболеваниям (вы правы, Александр, они оплачиваются), они у нас тоже недостаточные. И Счетная палата так мягко делает вывод, она же не может сказать: «Пожалуйста, Минфин, добавьте деньги на финансирование здравоохранения». Она говорит, что надо бы рассчитать на основании установленных стандартов и клинических рекомендаций, а сколько будет стоить единица медицинской помощи, чтобы ее хватало на то, чтобы покрыть расходы медицинской организации. Ну, по поводу того, как рассчитать объемы медицинской помощи, которые необходимо нам сделать, она ничего не говорит. Ну и говорит о том, как бороться с так называемыми сверхнормативными расходами медицинских организаций на медицинскую помощь. Но ведь на самом деле сверхнормативные расходы (хочется пояснить тоже Счетной палате), они рождаются оттого, что медицинской организации не хватило тех денег, которые она, условно, сегодня вынуждена зарабатывать в системе ОМС. И она говорит: «А у меня пациентов-то больше, чем вы мне выдали денег. Поэтому я вам выставляю в страховые медицинские организации дополнительные счета. Оплатите мне, иначе мне нечем лечить пациентов, мне нечем платить оплату труда медицинским работникам». Так что все это следствие одной большой проблемы. Александр Денисов: Гузель, вы знаете… Гузель Улумбекова: Нужно реформирование системы здравоохранения. Александр Денисов: Действительно, тут сложно не согласиться. Язык этого отчета достаточно такой мягкий, эзопов: «не полная», «не совсем полноценная» и так далее. Нам конкретнее говорили губернаторы. Вот вы были на Дальневосточном экономическом форуме, я вас там видел. Были ведь, правильно? Гузель Улумбекова: Да, была. Александр Денисов: И как раз там остро подняли эту проблему на совещании с президентом. Губернатор Магаданской области Носов сказал: «Мои Командорские острова вошли в противоречие с системой ОМС. У меня там живет 700 человек, мы с них денег собрать не можем, они столько не отчисляют, чтобы их лечить. А инфраструктуру нужно содержать на 39 миллионов рублей. Из-за этого мы деньги выдергиваем из регионального бюджета, влезаем в долги, у нас возникают проблемы». И сразу поставил две проблемы: как покрыть вот эти долги, то есть попросил президента помочь, и как менять формулу? Там же был министр Мурашко и Силуанов, сказали они разные вещи. Я просто процитирую. Силуанов сказал: «Нужно менять формулу распределения средств ОМС», – то есть оставляем как есть, но формула распределения. И еще упомянул, что сейчас (вот он назвал) коэффициент дифференциации 4,5%. Я, честно говоря, не очень понял, что имеется в виду. Вот сколько мы отчисляем в Фонд ОМС – 4,5%? Или что-то другое имеется в виду? И нужно не 4,5%, а даже 6%, до такого уровня доводить. Гузель Улумбекова: Нет, Саша, это другое имеется в виду. Александр Денисов: Другое, да? Гузель Улумбекова: Давайте я вам поясню, что сказал министр финансов. Александр Денисов: Давайте. Гузель Улумбекова: Министр финансов другими словами говорит: «Я не могу вам добавить денег. Вы у кого-нибудь отнимите, перераспределите объемы, отнимите у одних и дайте другим». И вот сегодня тот бюджет, который рассматривается… А коэффициент дифференциации, про который вы сказали, – это другое. Не буду вдаваться в подробности, это сложно. То есть, например, наши дальневосточные регионы, труднодоступные, арктические регионы – они в соответствии с определенным коэффициентами получают, исходя из сложных природных условиях и сложного оказания медицинской помощи, они получают денег чуть больше, чем другие субъекты Российской Федерации. И управляется это специальными коэффициентами. А в систему ОМС мы все платим 3,1%. И повышать эту ставку совершенно нельзя – по той простой причине, что у работодателей сегодня денег нет, у бизнеса денег нет, чтобы повышать эти расходы. Александр Денисов: Другая половина ответа, позвольте еще. Мурашко на том же совещании, министр, он сказал другую вещь, цитирую: «С учетом климатогеографических особенностей и расселения населения сами по себе только платежи в систему ОМС ту инфраструктуру, которую мы должны содержать, не покрывают. Поэтому просто перераспределение не решает проблему». А что тогда решает? Если мы платим 3% и повышать нельзя – соответственно, больше денег не будет. Что тогда? Гузель Улумбекова: Вы знаете, я хочу сказать, что Михаил Альбертович другими словами сказал, что денег в системе ОМС недостаточно для того, чтобы дать дополнительные деньги в регионы. В общем-то, он говорит о том, что нам нужны дополнительные деньги, для того чтобы оказывать медицинскую помощь, особенно в тех регионах, в которых ее не хватает, а это дальневосточные регионы, это особенно те регионы, которые находятся в арктической зоне. Вы знаете, я, честно говоря, знаю продолжение этой истории. Президент Российской Федерации по итогам как раз выступлений губернаторов, а они озвучили эти серьезные проблемы, дал поручение разобраться с этим вопросом и доложить, а сколько на самом деле денег надо, какие механизмы, и они должны быть доведены. Я была на этих заседаниях, которые проводили представители дальневосточных регионов. Они разработали программу, расписали, сколько им нужно денег, для того чтобы оказывать доступную медицинскую помощь своим гражданам; расписали, как это сделать; и выступили перед тремя заместителями министров – заместителем министра финансов, заместителем министра Арктики и Дальнего Востока и заместителем министра здравоохранения. Ну, если заместители министра Арктики и Дальнего Востока и министра здравоохранения, конечно, стали на сторону дальневосточников, то вышел заместитель министра финансов и сказал: «Ну, ребята, а у меня-то деньги не предусмотрены. Извините». Александр Денисов: То есть, другими словами, в системе ОМС этих денег точно нет, перераспределять там уже нечего, а федеральный бюджет пока… Тамара Шорникова: …не готов помочь. Гузель Улумбекова: Я сейчас расскажу про федеральный бюджет, давайте расскажу про федеральный бюджет. Готов ли он помочь? Александр Денисов: Да. Гузель Улумбекова: Вот сейчас в Думе после первого чтения ждет второго чтения бюджет на систему здравоохранения. Это в том числе федеральные деньги, деньги ОМС и деньги регионов Российской Федерации. И если мы сравним расходы, которые из всех этих трех кошельков – ОМС, регион и федеральный бюджет – идут на здравоохранение в 2022 году, то с учетом инфляции, с поправкой на инфляцию эти деньги сокращаются на 1%. И то при условии, что инфляция будет составлять у нас 4%. А если больше – соответственно, и меньше будет денег в здравоохранении на будущий год. И это, конечно, катастрофа. У меня такое впечатление, что те люди, которые формировали бюджет, вообще живут на какой-то другой планете. Почему? Поясню. Потому что у нас количество больных людей в системе здравоохранения увеличивается. У нас это пациенты, которые, во-первых, острой и хронической формы коронавирусной инфекции, те, которые переболели, и они нуждаются в реабилитации. Второе – это пациенты, которым медицинская помощь была отложена в предшествующие два года. Поток больных у нас накопился огромный. Врачей у нас стало меньше, зарплата у них невысокая. Масса еще других нерешенных проблем в здравоохранении. И вот на этом фоне мы сокращаем государственное финансирование здравоохранение. Это, конечно, абсурд! И вот эта проблема сегодня… эта ответственность ложится на наших депутатов, которые в Комитете (и не только) по охране здоровья, а вообще всех депутатов. Это их ответственность. Наши граждане вверили им свои проблемы, они на них надеются. И вот сегодня, я считаю, они должны выполнить свой долг и поправить ту ситуацию, которая произошла, с таким финансированием здравоохранения. Александр Денисов: Гузель, важный момент, что у нас бюджет профицитный – 25 триллионов. И это примерно на 1,5 триллиона больше, чем расходные статьи. То есть мы можем себе позволить некоторые… Гузель Улумбекова: Ну, другими словами вы говорите: где деньги взять, да? Давайте поясню, расскажу, где деньги взять. Александр Денисов: Давайте. Гузель Улумбекова: Значит, я посмотрела, как у нас меняются средства Фонда национального благосостояния. Для справки: они возросли за последние два года на 7 триллионов рублей. Это свободные средства – те, которые не заложены в бумаги. Триллионов рублей. До 2024 года средства Фонда национального благосостояния возрастут еще на 9 триллионов рублей. И вот из них, из этих средств Фонда национального благосостояния, 2,5 триллиона рублей идет на инфраструктурные проекты: строительство дорог, мостов и так далее и тому подобное. А на здравоохранение не идет ничего. Вот вам, пожалуйста, источник. И вообще, на мой взгляд, когда сегодня так растет смертность как от коронавирусной инфекции, так и от других заболеваний… А у нас вообще на самом деле катастрофический рост смертности. Если вы знаете, за 2021 год, за девять месяцев 2021 года дополнительная смертность от всех причин составила 370 тысяч человек. Это к аналогичному периоду 2019 года. Минус целый город. И вот на этом фоне мы ничего не даем на здравоохранение. Мне это абсолютно не понятно! И я еще раз и еще раз призываю наших депутатов сказать о том, что необходимо увеличивать финансирование здравоохранения. А в этот момент Комитет по бюджету… Например, Макаров говорит: «Мы дали беспрецедентные деньги на здравоохранение». Да, действительно, дали в 2020 году, по сравнению с 2019 годом, дополнительно 1 триллион рублей. Но эти деньги на что пошли? На новых пациентов, на строительство инфекционных коек, на обеспечение пациентов лекарствами, на закупку оборудования, аппаратов ИВЛ. Это дополнительные деньги, которые не имеют никакого отношения к решению острейших проблем здравоохранения. Вы знаете, президент России обратился к депутатам 12 октября этого года и сказал: «У нас три главные проблемы: демография, – то есть снижение смертности… снижение рождаемости и увеличение смертности, – это здравоохранение, – люди просят увеличить доступность медицинской помощи, – и бедность». И обратился к депутатам: «Вы должны решить эти проблемы». И я еще раз хочу напомнить им эти слова президента: в ваших руках сегодня, уважаемые депутаты, находится будущее здоровья наших людей, вообще будущее нашего народа. И вы должны действовать, исходя из той ответственности, которую вы на себя сегодня взвалили. Вот такая история. Тамара Шорникова: Мы, безусловно, будем следить за работой депутатов. Но пока ситуация все-таки остается такой. Эффективно работает система ОМС, неэффективно: «Других денег у нас для вас нет», – говорят распоряжающиеся федеральным бюджетом. Александр Денисов: Зам. министра финансов. Тамара Шорникова: Да. Можно ли как-то оптимизировать расходы внутри этой системы? Условно, когда мы говорим о пенсиях, о нехватке денег в Пенсионном фонде, то многие начинают… Гузель Улумбекова: Отнять у других пенсионеров и отдать другим, да? Тамара Шорникова: …многие начинают говорить: «Смотрите, какие богатые здания у Пенсионного фонда», – и так далее. В системе ОМС, например, мог бы кто-то жить скромнее? Гузель Улумбекова: Ну, вторая часть отчета Счетной палаты как раз говорит о том, как организована система обязательного медицинского страхования. Вот она говорит, что средства на ведение дел составляют порядка 20 миллиардов рублей. Это на ведение дел. Это федеральный Фонд обязательного медицинского страхования и территориальные Фонды обязательного медицинского страхования. Ну, это примерно около 4% от всех средств, которые проходят через систему обязательного медицинского страхования. Плюс у нас еще штрафы, которые налагают страховые медицинские организации на наши медицинские организации, которые якобы недостаточно качественно оказали медицинскую помощь. И почему они так увлеченно работают по этому вопросу? Да потому, что у них от каждого штрафа, который выплатила медицинская организация, часть денег идет в доход страховой медицинской организации. Другими словами: страховая медицинская организация заинтересована в выявлении как можно большего количества нарушений в тех медицинских организациях, которые сегодня работают. Ну, тоже абсурдная, конечно, часть. Дальше. Ну, большие это или малые деньги? Всегда любая система обязательного медицинского страхования в любой стране дороже, чем бюджетная система финансирования. Александр Денисов: Гузель, у нас уже мало времени остается. Ваше мнение хотелось бы узнать. У нас 80 миллионов неработающих, которые застрахованы по системе ОМС: дети, пенсионеры, инвалиды. Тут спроса никакого, действительно, с них нет. Нас меньше – которые делают взносы. Все-таки 3,1% – мало. Может быть, поднять? Потому что 80 миллионов! А их тоже надо на что-то лечить, а они взносы не делают. Гузель Улумбекова: Эти деньги за них платят регионы. А мы с вами знаем, что деньги у субъектов Российской Федерации дефицитные. Поэтому у нас с вами единственным дополнительным источником, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи для наших граждан, успокоить наших людей, является федеральный бюджет, который сегодня находится на рассмотрении в Государственной Думе. Александр Денисов: То есть 3,1% гвоздями прибито, не поднимаем, да? Гузель Улумбекова: Извините, я поправлюсь – 5,1%. Тамара Шорникова: 5,1%. Гузель Улумбекова: Я оговорилась. Извините. Александр Денисов: То есть 5,1% прибито, не трогаем, не поднимаем? Ваше мнение? Гузель Улумбекова: Нет, сейчас это поднимать нельзя. Единственным источником… Первый тезис: надо увеличить государственное финансирование здравоохранения. Сколько это? Минимум 500 миллиардов рублей дополнительно каждый год. И, да, источником финансирования является только федеральный бюджет. Никаких других путей нет. Александр Денисов: Спасибо большое. Гузель Улумбекова: Если не сделать этого, будет серьезные проблемы. Александр Денисов: Спасибо. На связи была Гузель Улумбекова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктор медицинских наук. Тамара Шорникова: Увидимся после новостей.