Дмитрий Кузнецов и Дмитрий Айвазян. Экспертиза медуслуг: кто и как ее будет проводить?

Гости
Дмитрий Айвазян
адвокат «Лиги защитников пациентов»
Дмитрий Кузнецов
вице-президент Всероссийского союза страховщиков

Александр Денисов: Переходим к следующей теме – «Врачей отправят на экспертизу». Минздрав предлагает создать систему контроля за качеством лечения в больницах и поликлиниках. Следить за медиками будут аккредитованные специалисты с соответствующим образованием и опытом.

Марина Калинина: Опрос ВЦИОМ, проведенный весной прошлого года, показал, что три четверти россиян – 75% – считают необходимым дополнительный контроль за работой врачей со стороны независимой от медицинского сообщества структуры. Правда, они подразумевали контроль со стороны страховых как раз организаций.

Александр Денисов: Ну, помимо этого, опрошенные уверены, что зарплата врачей должна зависеть от качества работы, а медучреждение должно финансироваться именно с учетом качества предоставленных услуг. В ходе опроса на что жаловались пациенты? На плохую оснащенность поликлиник и больницу, на квалификацию врачей, на отсутствие возможностей для точной диагностики заболеваний.

Ну и сегодня эту тему обсуждаем с Дмитрием Владимировичем Айвазяном, адвокатом «Лиги защитников пациентов». Дмитрий Владимирович, здравствуйте. Сразу вопрос. Вот я вспомнил…

Марина Калинина: Здравствуйте. Подожди, Саша. Давайте мы вопрос зададим пока нашим зрителям: вы довольны качеством медицинских услуг? Давайте проведем такое голосование. Отвечайте «да» или «нет», присылайте сообщения на наш SMS-портал. А в половине третьего подведем итоги этого голосования. Ждем.

Александр Денисов: Ну и вопрос.

Марина Калинина: Ну давай уже вопрос.

Александр Денисов: Такой вопрос. Я вот, Дмитрий Владимирович, вспомнил, помните, фраза такая: «Коли доктор сыт, то и пациенту легче», – Броневой в фильме «Формула любви», когда ему предложили пройти к столу перекусить. Может быть, мы не с того заходим? Вот мы докторов все кормим какой-то отчетностью, графиками, статистикой, а вот этим их нужно накормить?

Дмитрий Айвазян: Да, конечно, здесь создание дополнительной структуры – то ли на федеральном, то ли на региональном уровне (я имею в виду – по контролю качества медицинской помощи, о чем вы сейчас говорили) – это лишнее. Почему? Потому что это уже есть. В структуре страховых компаний, которые работают по обязательному медицинскому страхованию, есть такой порядок – по заявлению, просто по обыкновенному заявлению…

Александр Денисов: Пациента?

Дмитрий Айвазян: Да, пациента или его родственников, если пациент ушел из жизни. Значит, экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Александр Денисов: А насколько эффективно работает эта экспертиза качества?

Дмитрий Айвазян: Я сказал бы, что в ряде случаев она действительно эффективно работает. Почему? Потому что эксперт, страховая компания в данном случае на одной стороне с пациентом. Ее задача – найти как можно больше нарушений. Понятно, что нарушений формальных, не сущностных, а больше – не соответствие стандарту, недодиагностика и так далее. Но все же, все равно эти нарушения… ну, замотивированы их находить.

Поэтому, если мы говорим о серьезных нарушениях, когда заканчивается лечение уходом из жизни или инвалидностью, и когда они на поверхности – да, действительно, здесь уже никуда не деться, даже если медицинская документация будет оформлена сами понимаете как, десять раз переписанная. Все равно…

Александр Денисов: Найдут и выявят.

Дмитрий Айвазян: Все равно найдут. И все-таки мы живем сейчас, ну, мы с вами живем в мегаполисе, здесь с экспертами проблем нет. Ну, привлеченные специалисты тех же специальностей…

Александр Денисов: Ну, в страховых компаниях они есть, да.

Дмитрий Айвазян: А в регионах сложнее, вот здесь беда. Вы говорите: часто ли? В мегаполисах – нормально, а в регионах – нет. Потому что хирург… у страховой компании нет иного пути, как привлечь коллегу или того же хирурга, который…

Александр Денисов: Из сообщества.

Дмитрий Айвазян: …да, который знает доктора, который напортачил.

Александр Денисов: По поводу которого вопросы.

Дмитрий Айвазян: Поэтому в этом проблема, в этом беда.

Марина Калинина: У нас сейчас на связи Дмитрий Юрьевич Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков. Здравствуйте.

Дмитрий Кузнецов: Добрый день.

Марина Калинина: Как вы, Дмитрий Юрьевич, относитесь к этой инициативе Минздрава, что, в общем, вас как страховщиков хотят отстранить от проведения таких проверок медучреждений и работы врачей?

Дмитрий Кузнецов: Ну, на самом деле о такой инициативе, честно сказать, я не знаю.

Марина Калинина: А мы знаем.

Дмитрий Кузнецов: А та инициатива, которая доступна на сайте, на котором размещаются проекты документов, – там, собственно говоря, совсем о другом. Это если мы говорим об одном и том же самом документе – да? – о создании в том числе единого реестра экспертов. Значит, на этот документ на самом деле надо внимательно смотреть, он содержит несколько очень крайне важных моментов. Первый – то, что там устанавливаются единые требования к проведению экспертизы и, соответственно, к оказанию лечебных процессов. То есть те нормативные документы – стандарты или порядки – они становятся не просто абстрактными рекомендациями, но становятся основой.

Александр Денисов: Дмитрий Юрьевич, а вот мне интересно – единые требования, вот эти критерии. Расскажите, пример приведите, что там за требования. Как это все? Что, до этого их не было, этих требований?

Дмитрий Кузнецов: Нет, объясню. Смотрите, медицина – на самом деле вопрос достаточно сложный, есть различные взгляды различных научных школ. Но тем не менее мы с вами прекрасно понимаем, что если диагноз «стенокардия» может быть в целом поставлен с 90-процентной вероятностью на основе жалоб пациента, то вопрос, который касается, например, природы инсульта – ишемический он или это кровоизлияние, – может быть решен не просто с помощью осмотра молоточком доктором, несмотря на его безумный опыт, но необходимо провести те исследования, которые позволят минимум с 95-процентной вероятностью поставить диагноз правильно. На современном уровне это, соответственно, исследования в виде компьютерной томографии. Это вещи, которые необходимы.

Точно так же для того, чтобы поставить пневмонию, необходимо сделать определенный набор услуг. То, что касается хирургии – это более сложные вещи. Эндокринология – следующая проблема.

Александр Денисов: То есть это все будет подробно прописано, в каких случаях что должно быть сделано, какие проведены анализы, какие исследования?

Дмитрий Кузнецов: Да. Давайте скажем так… Да, там будет написано, что является важным. И никто не требует, чтобы это было сделано через секунду или в обязательном порядке 60 анализов крови. Но есть вещи, которые должны быть сделаны. Это и является нормальным обоснованием для работы тех экспертов, которые работают в системе обязательного медицинского страхования. Потому что, как ни странно…

Мне удалось услышать немного слов предыдущего коллеги. Ну, надо сказать, что зачастую ведь проблема не в том, что находится какая-то приписка или вопрос, так скажем, в исправлении истории болезни. Бывает, что зачастую, к сожалению, не сделано то исследование, которое было необходимо, или не сделана та процедура лечебная, которая необходима. И самое-то главное – не оштрафовать медицинское учреждение, а чтобы медицинское учреждение сделало благодаря руководству правильные выводы и в дальнейшем не допускало повтора подобных ситуаций.

Александр Денисов: Дмитрий Юрьевич, сразу вопрос: почему не сделаны эти процедуры, по какой причине? Что, у нас сейчас так здравоохранение устроено, что это невозможно? Все мы знаем, что приходится ездить в область из района, чтобы тебе операцию сделали или провели исследование. То есть человек не доехал.

Дмитрий Кузнецов: Нет, подождите, смотрите. Давайте мы не будем бросаться из крайности в крайности, а просто скажем несколько моментов. Ситуации бывают совершенно разные. Если в данном учреждении отсутствует тот диагностический прибор или в ближайшем месте, который необходим для проведения исследования, надо, чтобы, прошу прощения, была сделана запись, что это невозможно осуществить. И тогда претензий не будет, а страховщик должен подключиться и помочь медицинскому учреждению, помочь пациенту. Когда же не сделано по непонятным причинам, то возникают вопросы.

Иногда, к сожалению, доктор переоценивает свой опыт или свое видение. Зачастую бывает халатность. В каких-то ситуациях пациент отказался, но об этом нет записи в истории болезни. И поэтому вот это изучение всех проблем позволяет выявить ошибки. Иногда ошибки случайные, а иногда те вещи, которые являются систематическими. А бывает просто и безграмотность. А вопрос ведь, к сожалению, не только в том, что мы не можем найти специалистов. Ну, к этому страховщики подключаются и помогают решать.

Второй момент, который я вижу в этом документе, который размещен на сайте, – это создание действительно единого регистра врачей-экспертов. Это вещь, достаточно давно обсуждавшаяся, в этом нет ничего дурного. Мы понимаем, кто за что отвечает, кто ведет этот регистр, кто отвечает за его наполнение. И наконец-то у нас будут сняты вопросы, которые зачастую медики предъявляют страховщикам, что у них работают безграмотные специалисты. Тут уже все требования повторно утверждены. И задача медицинского сообщества – наполнять этот регистр, потому что оно заинтересовано, в моем представлении, в наличии такого количества экспертов.

Следующий момент, который важен: это не отдано на откуп территорий. Есть, конечно, некое опасение, что будет некоторая проблема с переоформлением договорных отношений страховщиков с экспертами, которых они точно так же сейчас привлекают для проведения экспертизы качества медицинской помощи, ну, на какой-то период. Я думаю, что это будет решено.

И еще одна вещь, которая достаточно существенная. Я полагаю, она не является вредной, а она как раз полезна для всей системы и для человека в первую очередь. Это то, что в перечне людей… вернее, структур, которые являются поставщиками информации в формирующуюся единую систему интересную здравоохранения, и пользователями этих услуг становятся страховщики, которые будут помогать человеку, соответственно, получать медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Это очень важно.

Марина Калинина: Спасибо большое. Дмитрий Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков.

Ну смотрите, мы сейчас запустили это голосование, и ответов «нет» очень много. Люди не довольны качеством медицинских услуг. И ведь медицинские услуги – это не только постановка диагноза, а это вообще возможность попасть к тому или иному специалисту. Люди вынуждены ждать неделями, чтобы обследоваться. Вот с этим как быть? И наверняка тоже обращаются к вам за помощью с такими жалобами?

Дмитрий Айвазян: Да, конечно, обращаются. И надо понимать, что в России официально есть категории лиц, которые лишены доступа к медицинским услугам в принципе. Объясню.

Александр Денисов: Расскажите, что это за люди

Дмитрий Айвазян: Я объясню. Значит, лица, отбывающие наказание, система ФСИН.

Александр Денисов: Там же есть врачи.

Дмитрий Айвазян: Там нет врачей. Вот кто отбывает наказание – их лечат фельдшера, к сожалению. И по правилам, по тем нормативным документам, по которым работают эти учреждения, там первый и последний, кого встречает осужденный – это фельдшер. Конечно, он в халате, и он думает, что это специалист с высшим образованием. Нет.

Ну, возьмем срочную службу – там врачей тоже недостаточно, можно сказать, что нет.

Александр Денисов: Ну, в экстренных случаях их же направляют в обычные больницы под охраной и так далее.

Дмитрий Айвазян: Ну, мы говорим… конечно, мы говорим про первичную медицинскую помощь.

Александр Денисов: Да.

Дмитрий Айвазян: Но, собственно говоря, в 90% случаев экстренные меры, сущностные меры или те меры, которые спасут жизнь, которые выявят болезнь, которые направят на правильное лечение, в 90% это первый медик, который…

Александр Денисов: То есть все там, за забором, и решается?

Дмитрий Айвазян: Да. Возьмем регионы те же. Если мы отъедем на 300–400 километров от Москвы – то же самое. С врачом поговорить или обследовать по тем жалобам, которые существуют, очень сложно, практически невозможно. Кого ты встречаешь? Фельдшер, медсестра. Ну, участковый терапевт – это превращается в регионах в какую-то такую структуру, которая регистрирует, выписывает, устанавливает, но не более. Да?

Александр Денисов: Да у нас сейчас в районах нет ни хирургов, ни травматологов. Если элементарно человек сломал ногу, чуть посложнее, его везут собирать, свинчивать кости в область.

Дмитрий Айвазян: Я хочу сказать про очень важную проблему, которая связана с установлением некачественной медицинской помощи, то есть экспертиза качества медицинской помощи.

Марина Калинина: Как действительно определить качество медицинской помощи?

Дмитрий Айвазян: Я постоянно сталкиваюсь и в судах, и в уголовном производстве, и по гражданским спорам с экспертизами. Дело в том, что вот это положение не урегулировано, когда эксперт, отвечая на вопросы, то ли по уголовному преследованию, то ли в гражданском деле, эксперт, отвечая на вопросы, настолько имеет широкие полномочия, и проверить его невозможно. У нас же есть в Уголовном кодексе статья, которая предполагает уголовную ответственность эксперта. Так вот, это мертвая статья, по этой статье еще нет практики привлечения экспертов к уголовной ответственности.

Александр Денисов: А она должна быть?

Дмитрий Айвазян: Обязательно, обязательно.

Марина Калинина: Эксперты – это вы кого имеете в виду?

Дмитрий Айвазян: Эксперты, которые в том числе и оценивают качество медицинской помощи и по уголовным, и по гражданским, и когда обращаются страховые организации. Ведь тот эксперт, которого привлекает страховая компания, или по новым правилам будет Минздрав формировать структуру – у них фактически не прописано и нет структуры привлечения их к ответственности, нет порядка привлечения, контролировать их невозможно.

Марина Калинина: То есть они фактически ни за что не отвечают?

Дмитрий Айвазян: В принципе невозможно.

Александр Денисов: Вернемся. То есть их нужно привлекать в случае чего?

Дмитрий Айвазян: Не просто привлекать, а структура, работающая структура, которая может отслеживать качество их работы. Вот этого нет.

Александр Денисов: То есть еще и за ними нужно наблюдать.

Дмитрий Айвазян: Ну, не то что за ними наблюдать, но правоприменительная практика привлечения к уголовной ответственности не работает, ее в принципе нет. А если этого нет, о какой качестве, о каких проверках может идти речь?

Марина Калинина: Давайте послушаем Нину из Пензенской области. Нина, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Марина Калинина: Слушаем вас.

Зритель: Вот вопрос: «Вы довольны ли качеством медицинских услуг?» Я сама бывший медработник.

Марина Калинина: Так?

Зритель: Сейчас я абсолютно не довольна качеством медицинских услуг. И не оттого, что…

Марина Калинина: Почему?

Зритель: Вы слушайте меня. И не оттого, что медицинские работники плохие, нет. Их просто поставили в незавидное положение. Что же это такое? По всей стране медицину ну просто развалили! Взять наш район – у нас была отличная районная больница, в которой работали врачи всех специальностей, принимали всех больных, оказывали невероятно сложную помощь на месте. Все разбили! Оставили сейчас участковую больницу, и никакой помощи практически не получишь. Наши села остаются без ФАПов, а там работали люди, медработники, фельдшера, которые знали свое дело, знали, как оказывать помощь. Нет, надо разбомбить все!

Везут теперь больных с заболеваниями, с инфарктами, с инсультами, непонятно за какие километры. Привозят в эти межрайонные больницы, которые объединили, а те больницы тоже не готовы принять несколько районов. И получается, что больные никому не нужны. А врачей сейчас ругают тоже, но они не виноваты. Их поставили в эти условия. Когда же немножко наведется порядок? Когда же вообще обратят внимание на больных людей? И вообще никакая профилактическая работа не ведется. У нас нет санэпидстанции. У нас в районе вши у детей. Да когда же на это обратят вообще внимание?!

Александр Денисов: Нина, спасибо большое. Сейчас как раз обсудим.

Марина Калинина: Оптимизация.

Александр Денисов: Да. Мне кажется, Дмитрий Владимирович, изначально в так называемую трехуровневую нашу систему здравоохранения заложена ошибка, которая в итоге приводит, падает виной на врача. Допустим, вот конкретный пример, я знаю: сломал человек ногу. «Скорая» его привезла в районную, там сделали рентген – нога сломанная, «мы это сделать не можем». Везем его в область. То есть пока человека везли, у него начался отек, нога распухла. Сразу ее оперировать, собирать, свинчивать нельзя, нужно ждать день, два, три, неделю, пока это пройдет. А если гангрена? И потом начнут разбираться, почему не сделали. Кто виноват? Врач.

То есть сама система в итоге выставляет на первый фронт врача – он виновный.

Дмитрий Айвазян: Да-да-да, укрупнение, централизация. Еще один пример приведу. Возьмем рутинные анализы – ну, например, биохимия.

Александр Денисов: По две недели ждать нужно.

Дмитрий Айвазян: Как раньше было? Вот есть поликлиника районная, там есть лаборатория.

Марина Калинина: Своя причем.

Дмитрий Айвазян: Да. И на следующий день это было готово. Сейчас… Скажите, вот какой смысл делать биохимию, если она придет через две недели? Ну какой смысл, когда она нужна сегодня, завтра, послезавтра?

Марина Калинина: Ну да. Тем более что действительно…

Дмитрий Айвазян: А потом это уже меняется.

Александр Денисов: А если инфекционное заболевание, тебе говорят: «УЗИ через две недели». Какой смысл в этом?

Дмитрий Айвазян: Конечно. Поэтому я думаю, что здесь, вот правильно говорили до нас, политической воли нет, вот нет политической воли. Вот не хочет правительство этим заниматься. Ну, наверное, не в деньгах дело. Наверное, дело в приоритетах.

Александр Денисов: Не в деньгах?

Дмитрий Айвазян: Конечно, бесплатная медицина хорошей быть не может, это понятно.

Александр Денисов: Ну, мы помним Жванецкого: «…если вас результат не интересует».

Дмитрий Айвазян: Это понятно. Но система…

Марина Калинина: Хотя она должна быть хорошей, потому что она гарантирована государством.

Дмитрий Айвазян: Системная ошибка, системные… ну, не преобразования. Нужно менять систему отношений в медицине. Пока не будет личной ответственности конкретных медработников, не медучреждения (они со страховой компанией между собой что-то решают), а именно не будет персональной ответственности конкретного медработника, когда он не будет своим кошельком, своим страхованием отвечать, своей репутацией отвечать за конкретного больного, до тех пор ничего не изменится, не изменится.

Ну и конечно, очень важно – тарифы обязательного медицинского страхования. Это же смешно. Они в десять раз меньше, чем…

Александр Денисов: Чем требуется?

Дмитрий Айвазян: …чем рыночные. Вот вы пойдете к терапевту, который за вас получит по ОМС 20 рублей, 10–15 минут. И пойдете к такому же терапевту в частную клинику – 3, 4, 5 тысяч.

Марина Калинина: Ну понятно, что разница большая.

«Довольны ли вы качеством медицинских услуг?» – спросили наши корреспонденты жителей Самары, Кемерова и Благовещенска. Давайте посмотрим и послушаем их ответы.

ОПРОС

Марина Калинина: Вот видите, бесплатно тоже бывает хорошо.

Дмитрий Айвазян: Ну, вы заметьте, что это крупные города.

Александр Денисов: Всего два-три человека довольны.

Дмитрий Айвазян: Это крупные города.

Александр Денисов: Да-да-да.

Дмитрий Айвазян: Регионы-то мы не опрашиваем. А что творится в регионах?

Марина Калинина: Понятно. Что творится в регионах? Я вам скажу. 97% наших зрителей не довольны качеством медицинских услуг. Ну, соответственно, довольны только 3%. Спасибо вам большое за участие в этом опросе.

Дмитрий Айвазян был у нас в студии, адвокат «Лиги защитников пациентов».

Александр Денисов: Спасибо, Дмитрий Владимирович.

Дмитрий Айвазян: Спасибо.


Подписаться на ОТР в Яндекс Дзене

И как дополнительная отчетность отразится на нашем лечении?

Комментарии

  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты