Александр Денисов: «Эпидемия ударила по больному». Об опасности сокращения коечного фонда врачи говорили задолго до тех проблем, с которыми сейчас столкнулись. Например, президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль поднял эту тему год назад на закрытом совещании в ОНФ. Звучала она пророчески: «Оказание помощи в субъектах Российской Федерации при массовом поступлении пострадавших». О проблемах, как уже сейчас выразился Леонид Михайлович, «нужно было кричать во всю глотку, а не обсуждать их в закрытом режиме – может быть, в данный момент было бы легче». Анастасия Сорокина: Леонид Рошаль – один из самых известных детских хирургов, он входит в Общественный совет Общественного телевидения России. На днях Владимир Путин присвоил ему звание «Героя труда». Но главные его награды – тысячи спасенных детских жизней. Леонид Михайлович помогал детям во времена военных конфликтов в Ираке и Чечне, в Югославии и Афганистане, вел переговоры с террористами в Беслане. Себя Леонид Михайлович называет «партизаном от медицины». С самого начала карьеры он предпочитал не оперировать, а разрабатывать консервативные методы лечения, более щадящие и эффективные. Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии: «Когда-то я, например, занимался хирургией легких. Есть такая болезнь «эмпиема плевры», когда многие хирурги детские даже считали, что надо идти на операцию. Разработал вместе со своими друзьями метод консервативного лечения. Это дает лучшие результаты, чем операция». Анастасия Сорокина: Сегодня профессор возглавляет НИИ детской хирургии и травматологии, а также является президентом Национальной медицинской палаты – крупнейшей врачебной организации страны. Естественно, что сегодня, в условиях пандемии, главное беспокойство у него вызывает вопрос готовности здравоохранения. Леонид Рошаль: «Медицинские учреждения, которые занимаются конкретно короной, которые специализированные в этой части, имеют все в достатке сегодня, проблем нет. Но у нас огромное число других медицинских учреждений, которые не специализированные, но которые, например, оказывают неотложную помощь: аппендициты, перитониты, травмы. И мы их госпитализируем как бы в палаты и больницы, не связанные с короной. Но они же все потенциально могут быть зараженными, есть легкие формы. И обеспечение этих всех учреждений вызывает определенные трудности». Александр Денисов: Вот Леонид Михайлович поделился, что сейчас кусает локти, что тогда не приступили к решению проблемы, о которой говорили в Общероссийском народном фронте, о сокращенном коечном фонде, что это опасно. Давайте обсудим эту тему. Кусают ли локти другие специалисты здравоохранения? На связи у нас Андрей Рагозин, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук. Андрей Васильевич, здравствуйте. Анастасия Сорокина: Здравствуйте. Андрей Рагозин: Добрый вечер. Александр Денисов: Вот мы с вами уже встречаемся чуть ли не в ежедневном режиме и этот коечный фонд несчастный уже который день обсуждаем. Вы говорили как раз, что это второй важный элемент в системе здравоохранения, которая была разработана в СССР, – необходимый коечный фонд. А если сейчас оценивать? Мы построили больницы в Нижнем Новгороде, в других городах строим. Дотягиваем ли мы до нужных объемов? Или все-таки нет – многое утрачено, мы не вернулись на прежний уровень? Андрей Рагозин: Понимаете, больничные койки не борются с эпидемией. Больничные койки позволяют ликвидировать последствия эпидемии, то есть последствия массового заражения населения. Поэтому ключевую роль в борьбе с эпидемией играет не стационарный фонд (это уже ликвидация последствий заражения населения), а необходимо сделать все, чтобы избежать, собственно говоря, распространения эпидемического процесса. И вот как раз важнейшей особенностью советской модели, которую сейчас используют развитые страны Юго-Восточной Азии, является использование системного подхода. Это интеграция медицинской помощи и противоэпидемической работы. То есть противоэпидемическая служба и система оказания медицинской помощи в этих странах, как и в СССР, объединены в одном Министерстве здравоохранения, и врачи, лечащие врачи работают вместе с эпидемиологами, совместно по ликвидации эпидемического очага. Напротив, в развитых странах Европы и США эпидемическая служба, как и в России, отделена от Министерства здравоохранения, от системы медицинской помощи и действует сама по себе. Поэтому мы видим, что страны, использующие советский подход, страны Юго-Восточной Азии, они гораздо лучше справляются с массовым заражением населения. И им вообще оказался не нужен масштабный стационарный фонд как таковой. Они смогли остановить эпидемический процесс, локализовать процесс эпидемической вспышки и не допустить массового заражения населения. Александр Денисов: Андрей Васильевич, тем не менее он нужен? Вы тогда нам по системе Семашко объясняли. А по системе Семашко можно рассчитать, достаточен ли он для нас сейчас, существующий коечный фонд, учитывая построенные больницы, или нет? Я все-таки вернусь к вопросу, потому что хочется понимать, в какой ситуации находимся. Андрей Рагозин: Смотрите. Если мы рассматриваем, скажем так, советские нормативы и нормативы стран Юго-Восточной Азии, которые сейчас достаточно эффективно противостоят эпидемии, коечного фонда, то коечного фонда у нас все равно не хватает. Александр Денисов: Насколько? Андрей Рагозин: Ну смотрите. В Японии… В Советском Союзе в 1990 году было 137 коек на 10 тысяч человек населения. В Японии сейчас 135 коек на 10 тысяч человек населения. В России сейчас – 80. То есть то, что мы запустили несколько стационаров для лечения COVID-инфекции, провели перепрофилирование – это совершенно недостаточно, с точки зрения коечного фонда. Замечу, что коечного фонда нам не хватало даже вне эпидемии. Вы даже знаете, что у нас, особенно в регионах, доступность медицинской помощи всегда была проблемой. Если мы возьмем, например, европейские страны, то, например, в Германии – в гораздо более плотно заселенной стране с высокой плотностью населения – коек больше, чем в России. Там 85 коек на 10 тысяч жителей, и при этом гораздо больше плотность населения. И есть возможность пациентов из одного города направить в соседний город – чего лишены мы в России. Анастасия Сорокина: Андрей Васильевич, вы говорите о том, что остаточная советская медицина показала свою эффективность. Можно ли сказать, что вот эта критическая ситуация указывает на беспомощность страховой медицины, что нужно что-то менять? Будут ли какие-то изменения в связи с тем, с чем мы сейчас столкнулись? Андрей Рагозин: Проблема не в форме финансирования медицинской помощи, а в форме организации системы здравоохранения вообще. В нашей стране на самом деле нет Министерства здравоохранения, а есть Министерство медицинской помощи. Темой противоэпидемической работы занято совершенно другое ведомство – Роспотребнадзор, который не подчиняется Минздраву и является, по существу, равноценным ведомством. В Советском Союзе главный санитарный врач и противоэпидемическая служба была подчинена Министерству здравоохранения и входила в его часть. Поэтому когда у того же Николая Александровича Семашко спрашивали, каким образом советская система могла в нищей стране побороть кучу эпидемий в 20–30-е годы, он сказал: «Все очень просто. Мы поняли, что рецепт борьбы с эпидемией – это тесная интеграция лечащих врачей и эпидемиологов, чтобы они работали вместе, в рамках одной структуры, согласованно и так далее». Поэтому именно эти подходы мы видим в странах Юго-Восточной Азии, где противоэпидемическая служба является частью Министерства здравоохранения и работает в тесном сотрудничестве для оказания медицинской помощи. Анастасия Сорокина: Сейчас строятся больницы, идет подготовка специалистов. Вот был звонок от зрительницы-эпидемиолога, которая говорила, что это очень длительный процесс. Сможет ли сейчас система выровняться? Будет ли достаточно вот тех мер, которые приняты? Или все-таки нас ждет длительный процесс изменений? Андрей Рагозин: Покажу вам на простом примере. Один случай стационарного лечения коронавирусной инфекцией, например, в Москве стоит 200 тысяч рублей. А чтобы обеспечить… Это ровно столько, сколько стоит обеспечить разовыми масками 6–7 тысяч пассажиров метро и тем самым предотвратить заражение около 200–300 человек. Понимаете, да? И вот простой вопрос. Мы до сих пор не смогли прервать передачу инфекции, распространение инфекции там, где она передается: в транспорте, в общественных местах, в лечебных учреждениях. В этой ситуации, когда мы не остановили передачу инфекции, строить больницы… Можно строить огромное количество больниц, но их все время будет не хватать. Александр Денисов: Андрей Васильевич, мы же с вами обсуждали, почему у нас медицина в такой ситуации оказалась. Многие (может быть, даже вы) объясняли, что оптимизацией занимались экономисты, не врачи. Учитывая ваш пример, который вы привели, есть ли смысл в такой экономии, если мы сокращаем койки, а просто одним махом всю эту экономию сшибает? Даже на тех же самых масках, как вы объясняли. Андрей Рагозин: Смотрите. Вопрос обеспечения стационарной помощью и профилактика массового заражения населения – это два совершенно разных участка работы, и они друг другу не противоречат. Я говорю о том, что до тех пор, пока мы не прекратим передачу инфекции там, где она сейчас продолжает передаваться, то меры карантина будут неэффективными и количество больных будет нарастать, и мы будем постоянно соревноваться с количеством вновь поступающих пациентов. Поэтому я и говорю о том, что в СССР такого бы не было, потому что противоэпидемическая служба, которая отвечает за нераспространение инфекции и оказание медицинской помощи, все было в одних руках, в одном ведомстве. А сейчас у нас за борьбу с эпидемией отвечает одно министерство, а за оказание медицинской помощи – другое. И они очень плохо скоординированы. Александр Денисов: Андрей Васильевич, позвольте переформулирую вопрос. Стоило ли вот так экономить, чтобы просто столкнуться с колоссальными затратами при необходимости экстренно разворачиваться в обратную сторону? Экономия выходит боком ведь. Андрей Рагозин: Безусловно, вы совершенно правы. И вопрос оптимизации и ее непродуманности, мне кажется, уже осознан, в том числе руководителями государствами, и он озвучен. Поэтому в данной ситуации мне кажется, что необходимые выводы уже сделаны. И мне кажется, что вопрос, нужна ли была оптимизация, можно считать в принципе решенным. Мне кажется, консенсус по этому вопросу уже имеется. Анастасия Сорокина: Что же будет дальше, если сделаны выводы? Мы будем возвращаться к системе, которая была до этого? Андрей Рагозин: Если мы говорим о стационарной помощи, то Россия будет постепенно увеличивать количество стационарных коек. Это уже началось, да, и мы видим это уже сейчас. Вторым обязательным компонентом борьбы с эпидемией… Тем более она будет затянута, судя по всему. Все-таки мы вернемся к тому, чтобы забрать противоэпидемическую службу из Роспотребнадзора, то есть из службы, которая сейчас занята защитой прав потребителей, и вернуть ее в Министерство здравоохранения, как это было в Советском Союзе. Мне кажется, это наиболее оптимальный и целесообразный момент. Тем самым мы получим целостный подход, интегрированный комплексный подход в борьбе с эпидемией. Александр Денисов: Спасибо большое, Андрей Васильевич. На связи у нас был Андрей Рагозин, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук. Еще у нас один эксперт на связи. Анастасия Сорокина: Юрий Крестинский, председатель консультационного совета Центра развития здравоохранения Сколково. Юрий Александрович, добрый вечер. Юрий Крестинский: Здравствуйте. Александр Денисов: Юрий Александрович, прекрасная связь! Чувствуется, что Сколково все-таки не зря поработало, со связью все отлично. Юрий Крестинский: Ну, вообще поработали все, кто занимается связью. И удаленная работа на дому также поддерживается неплохими коммуникациями – что радует. Анастасия Сорокина: Как вы оцениваете? Вот эта ситуация кризисная и экстренная, борьба с пандемией, она сейчас… Как говорится: не было бы счастья, да несчастье помогло. То есть все-таки обратят на те проблемы, о которых говорили в медицине долгое время, внимание и пойдут изменения? Они уже начались. Как вы это видите? Юрий Крестинский: Я на это надеюсь. Наверное, это самое главное, что можно сейчас сказать. Действительно, по поводу того, что несчастье помогло. Вот та самая оптимизация, о которой вы только что дискутировали в эфире, которая проводилась на самом деле не очень высокими темпами, потому что могло быть еще больше сокращено. И коек у нас все-таки больше, чем где бы то ни было в Европе, в расчете на душу населения. Но именно избыточность коек, недооптимизированность как раз в условиях эпидемии нам очень помогла. И это несмотря на то, что были закрыты многие инфекционные койки, которые нужны сейчас. Многие из них не укомплектованы необходимым оборудованием, а у медицинских специалистов нет необходимой квалификации часто. Вот эта избыточность инфраструктуры в совмещении с самоизоляцией помогла эту самую инфраструктуру подготовить и не допустить, скажем так, ее перегрузки. Действительно, около 130 тысяч коек развернуто по стране, заняты они примерно на две трети. И по всем расчетам вот тех резервов, которые созданы, количественно должно хватить. Я лишь молюсь о том, чтобы хватило качественно, потому что… Если в случае с Москвой я более или менее спокоен, то уровень компетенций – как управленческих, так и чисто медицинских – во многих регионах у меня вызывает серьезные опасения. И я боюсь, что в случае серьезного наплыва пациентов в отдельных регионах могут возникнуть очень неприятные ситуации. Тем не менее, да, действительно большой коечный фонд нас в какой-то степени спас. А вообще сама ситуация приводит нас к тому, что мы поймем, что сама оптимизация, которую сейчас все так ругают, возникла из-за одной большой проблемы – уровня финансирования здравоохранения в Российской Федерации и уровня внимания, которое этой важнейшей сфере – как социальной, так и экономической (мы сейчас видим, что экономической в том числе), – уделяется. Понятно, что никакие 3,5 или 3,7% от ВВП на здравоохранение не решают даже маломальских задач. И если бы это финансирование было хотя бы на уровне Восточной Европы – а там 6–8% от ВВП, – то тогда бы разговора об оптимизации не шло в том виде, как она была реализована. Конечно, оптимизироваться нужно всегда, с точки зрения приведения своей инфраструктуры в соответствие с самыми последними научными достижениями, новыми стандартами, которые есть в медицинской науке по всему миру. Но это другая оптимизация. Это оптимизация, связанная с прогрессом, с улучшением качества помощи, а не с той ситуацией, когда отсутствие денег вынуждает тебя закрывать часть больниц, поликлиник, сокращать численность медицинского персонала – и тем самым приводить к катастрофическим последствиям для всей системы здравоохранения. Я надеюсь… Александр Денисов: Юрий Александрович, вот вы упомянули про компетенцию в регионах… Юрий Крестинский: Надеюсь, этот урок усвоен. Александр Денисов: Как вы думаете, может быть, стоит вернуться… Вот мы говорили с Рагозиным про централизованную систему управления здравоохранением в СССР. Может быть, стоит вернуться к этой системе? Потому что в регионах ну чехарда: деньги перечислили, а в Хакасии они не дошли. В других регионах дошли, а там не дошли до врачей. И прочее. Может быть, действительно стоит прежнюю систему возобновить? Она эффективная была. Юрий Крестинский: С моей точки зрения, здравоохранение для целостности и выживаемости любого государства настолько же важно, как и национальная оборона. Представьте себе, что национальная оборона будет отдана под управление губернаторов, где каждая армия будет со своим маленьким начальником. Это уму непостижимо! Вот так же и со здравоохранением. Передача здравоохранения в ведение регионов по первому конституционному закону является одной из причин того тяжелого положения, в котором мы сейчас находимся. Конечно же, здравоохранение как стратегическая отрасль, с моей точки зрения, должно быть централизованным, с точки зрения управления опять-таки. И помимо передачи на федеральный уровень управления системой здравоохранения, конечно, надо понимать, что сама система не будет работать, если она не будет обеспечена необходимыми кадрами. Вот те самые врачи вначале обучаются в медицинских вузах, потом постдипломная подготовка. Это также один из краеугольных камней всей системы здравоохранения и ее эффективности. Анастасия Сорокина: Многие зрители пишут, жалуются, что не могут рассчитывать на медицинскую помощь, что она недоступна во многих случаях. Виновата ли здесь вот та история, что между медициной и человеком есть тот самый посредник в виде страховых компаний, которые назначают цены на услуги, которые контролируют качество этих услуг? Вот здесь будут ли какие-то изменения? Юрий Крестинский: Страховые компании здесь ни при чем. Тем более что наша медицина, по сути, не является страховой, хотя де-юре существует Фонд обязательного медицинского страхования, и мы отчисляем все туда налоги, и за счет этих средств, собственно, и содержится российское здравоохранение в основном. Есть еще и определенные бюджетные субвенции. Но тем не менее наша система не является страховой. Это квазистраховая система, где страховые компании являются лишь, с одной стороны, расчетными организациями, а с другой стороны, им делегированы некие такие контрольно-распорядительные функции, которые выведены из состава органов госуправления. То есть у нас в фондах в некоторых территориях, в субъектах, где проживают сотни тысяч людей, работают три-четыре человека. Все, что они могут – это подписать договор со страховой организацией, которая уже нанимает штат экспертов, которая уже заключает договора с медицинскими учреждениями, занимается определенными функциями: соответствие оказанной помощи стандартам, целесообразность и так далее, и так далее. Это делегированные функции, но это не страховая система и не страховая модель. Надо определиться: либо мы все-таки строим страховую модель, либо мы переходим к бюджетной модели. Сегодня у нас ни то, ни другое, что-то среднее, такое скрещение ежа с ужом. Александр Денисов: Юрий Александрович, позвольте еще вернусь к централизованному управлению, тоже интересный момент наблюдал. Один губернатор спрашивал президента: «Вот мы хотим построить больницу инфекционную на столько-то мест». И в процессе дискуссии выяснилось, что, может быть, необязательно в этом регионе строить, а на границе двух – так будет эффективнее. Вот тоже закралась тогда мысль, что действительно некий координатор центральный все-таки необходим, потому что если каждый регион будет по-своему хозяйничать, то, может быть, действительно мало в этом эффективности. Юрий Крестинский: Понимаете, все же это происходит опять-таки из идей федерализма. Мы – федеративное государство. И действительно, часть власти должна быть передана субъектам федерации. Собственно, оттуда и проистекала идея совместного ведения и совместной ответственности за здравоохранение между федеральным центром, субъектами и еще муниципалитетами, потому что часть амбулаторно-поликлинических учреждений находилась, да и до сих пор находится в муниципальном ведении. Ну смотрите. Понятно, что федерализм развивать нужно, но компетенций как раз в последнем звене очень часто не хватает. И конечно же, координация необходима. Понятно, что богатые субъекты останутся. И богатые субъекты всегда смогут создать дополнительную инфраструктуру для своих медицинских учреждений, для тех граждан, которые там проживают, сверх того финансирования, которое есть. Это называется «дополнительные бенефиты». Мы же говорим о базовой медицинской помощи, которая должна быть доступна каждому гражданину Российской Федерации, вне зависимости от того… Потому что у нас одни территории имеют одно финансирование и один уровень развития здравоохранения, а другие находятся, извините, на уровне африканских стран. Есть европейская медицина в России и есть африканская медицина в России. Это, по сути, ведет к социальной дезинтеграции страны. У нас граждане нашей страны, по сути, живут в разных странах, если мы меряем это по показателю доступности социальной помощи, ну, в данном случае – медицинской помощи. На мой взгляд, это не укрепляет нашу государственность, а только разрушает ее, как и разрушает само здравоохранение. Александр Денисов: Спасибо большое, Юрий Александрович, за прекрасную метафору: армия должна быть одна, а не в каждом регионе своя собственная. Анастасия Сорокина: Это был Юрий Крестинский, председатель консультационного совета Центра развития здравоохранения «Сколково». Александр Денисов: Вернемся после новостей.