Эра вирусов

Гости
Павел Волчков
руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ
Алексей Живов
главный врач Ильинской больницы, кандидат медицинских наук

Александр Денисов: Эра вирусов. О ее наступлении на человечество предупредили иммунологи Уральского отделения РАН, описали механизм: современные антибиотики убивают не только патогенные (вредные), но и полезные бактерии, которые в организме у нас находятся, тем самым снижая иммунитет и открывая вход для вирусов.

Как следует поменять схему лечения от того же ковида, кстати, можно ли обойтись без антибиотиков – об этом и поговорим. У нас на связи Павел Юрьевич… точнее, Алексей Живов – главный врач Ильинской больницы, кандидат медицинских наук, доцент.

Алексей Викторович, здравствуйте.

Алексей Живов: Здравствуйте, добрый вечер.

Александр Денисов: Да. И Павел Юрьевич Волчков – руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ.

Павел Юрьевич, добрый вечер.

Павел Волчков: Добрый вечер.

Александр Денисов: Да. У меня к вам обоим вопрос, Алексей Викторович и Павел Юрьевич. При подозрении на ковид, пока еще не готовы результаты теста (обычно они готовятся, в зависимости от региона, от трех до семи дней), сразу выписывается несколько препаратов (около шести или семи), в том числе непременно и антибиотики.

Все мы читали в газетах, знаем, что на седьмой – девятый день возможно присоединение так называемой вторичной бактериальной суперинфекции. Ну, то есть, возможно – будет, не будет. Еще раз подчеркну: ковид, это понятно – вирус, а назначают антибиотики от бактериальной суперинфекции. Зачем так делать? Или у нас выбора нет – при лечении вирусной назначать антибактериальные?

Давайте с вас начнем, Алексей Викторович.

И вообще – есть ли у нас выход? Вредно ли это? Или нет? Нужно обстреливать сразу со всех стволов?

Алексей Живов: К большому сожалению сегодня, во всяком случае, в Российской Федерации препаратов, которые эффективны при легких и средней тяжести формах коронавирусной инфекции просто нет. Все, что считались эффективными еще там несколько месяцев назад или полгода назад – они доказали свою неэффективность.

Антибиотики никакого отношения к лечению коронавирусной инфекции не имеют вообще, и назначение их абсолютно не требуется.

Сейчас завершают клинические исследования новые препараты – моноклональные антитела, другие классы лекарств, которые, я надеюсь, в ближайшее время будут зарегистрированы, в том числе в Российской Федерации, и появятся у нас в употреблении. Когда они появятся, тогда их имеет смысл будет назначать. Сейчас лечение легкой и средней степени тяжести форм коронавирусной инфекции исключительно симптоматическое.

Александр Денисов: Да. Алексей Викторович, тем не менее я повторю. Пример из своей семьи: брат зачихал и так далее, не стали дожидаться, вызвали скорую, потом врача, все прекрасно отработали. Я говорю – в списке был, значился антибиотик. Объяснили – на случай присоединения суперинфекции.

То есть, видимо, врач это не самодеятельностью занимается – такая инструкция. Зачем? Это неизбежно – вот так стрелять со всех стволов по организму? Вы говорите, что не нужно. Но тем не менее.

Алексей Живов: Тем не менее – это не нужно. Зачем врачи это делают? Я думаю, что это какие-то мифы, страхи, перестраховки, существующие инструкции, которые не соответствуют действительности (они обновляются периодически, но тем не менее в них включают иногда средства, которые абсолютно пациентам не нужны). Ну, а врачам что? Они назначают по схемам то лечение, которое им, то что называется, спускают эти инструкции и все. И то, что рекомендуется делать. Они, в общем, практически никакого индивидуального курса лечения не назначают – действуют строго по схемам.

Александр Денисов: Все, поняли.

Павел Юрьевич, тот же самый вопрос переформулирую: а что тут, какие издержки великие, если не назначишь антибиотик? Вдруг прицепится так называемая суперинфекция на седьмой – девятый день, именно бактериальная пневмония? Издержки, если не назначишь или наоборот – выше издержки, когда назначаешь для организма при лечении ковида?

Павел Волчков: Ну, смотрите. Здесь проблема именно, как вы правильно заметили, со скоростью детекции. То есть, когда человек, собственно говоря, поступает в клинику с симптомами ОРВИ, с поражением легких, которое, в общем-то, на КТ можно определить, действительно, как бы сейчас, безусловно, идет пандемия и в основном поражение – оно вирусной природы. И, безусловно, к вирусному поражению может, а может и не присоединиться бактериальное поражение. То есть как следующая бактериальная инфекция.

И если бы у нас была экспресс-система, которая позволяла бы нам буквально, желательно за минуты, ну, хотя бы там за часы определить, какого рода у нас, собственно говоря, инфекция – только вирусная (какой вирус), только бактериальная (какая бактериальная – смешанной природы, соответственно, какая конкретная бактерия или это опять же смесь патогенных бактерий, собственно говоря, участвует в инфекции) – все было бы сильно проще. Проблема, действительно, в том, что результаты о том же самом мазке, о состоянии бактериальной микрофлоры (то есть, есть ли там какие-то бактериальные патогены) – такой результат придет в лучшем случае через несколько дней, а в худшем случае – через неделю.

И всего этого, всей непрогрессивности методов анализа, собственно говоря, той самой инфекции многие системы здравоохранения, даже не только про российскую (допустим, то, что было в Индии и, в общем-то, по всему миру), действительно часто используют такие превентивные меры в виде антибиотиков.

Я абсолютно согласен с коллегой, что антибиотики здесь, скорее, зло. Почему? Потому что их массовое использование приводит к появлению тех самых суперштаммов, супер, скажем так, бактерий, которые будут резистентны даже не к одному антибиотику, а к целому ряду антибиотиков.

К сожалению, часто эти бактерии как раз таки и ассоциированы с клиниками. То есть они живут буквально в госпиталях, особенно там, где, в общем-то, практикуют большое количество антибиотиков.

Александр Денисов: Так называемая «внутрибольничная пневмония» – есть такой термин.

Павел Волчков: Абсолютно верно, да. И именно поэтому как раз таки человек, может быть, и не был бы подвержен этой бактериальной инфекции, но вот его привозят в такую больницу, где есть внутрибольничная бактерия с множественной антибиотикорезистентностью, и, в общем-то, к сожалению, он действительно может подхватить уже такую бактерию, что действительно сильно ухудшает течение заболеваний, в общем-то, вплоть до летальных исходов.

Поэтому это общенациональная, общемировая, на самом деле, проблема – правильное, рациональное использование антибиотиков. Она, в общем-то, скажем так, тандемно связана с экспресс-тестированием, тестами. Как только у нас будет больше экспресс-тестов, и как только они будут (извините за каламбур) более «экспресс», то тем лучше будет, в принципе, лечение последующее.

Тамара Шорникова: Да. Алексей Викторович, к вам вопрос: вот все-таки хотелось бы немного подробнее поговорить о препарате. Вот в Минздраве заявили о завершении разработки препарата от ковид-19 – препарат, который будет тормозить вирус на начальном этапе. Это все-таки можно надеяться на то, что когда-либо появится таблетка от коронавируса? Или такого не случится никогда, и только вакцины смогут остановить?

Алексей Живов: Таблетки уже есть. Я, к сожалению, не знаком с публикациями, исследованиями, о которых говорит Минздрав России, но знаю, что компания «Пфайзер» уже закончила часть, во всяком случае, клинических исследований нового препарата таблетированного, который как раз ингибирует синтез белков, которые связаны с коронавирусом. И, так или иначе, этот препарат будет, скажем так, тормозить размножение коронавируса и приводить к тому, что он будет в таком подавленном состоянии в клетках человека, которого он инфицировал.

Этот препарат в ближайшие буквально месяцы получит уже одобрение для неотложного использования ведущими разрешительными органами, в частности в Соединенных Штатах и в Европе. Будет ли он разрешен в России? Надеюсь, да.

Если речь идет о препарате отечественном такого же свойства, то его появление, безусловно, будет большим шагом вперед. К чему приведет применение этих препаратов? К тому, что пациенты, по сути, будут гораздо легче переносить заболевание, не болеть тяжелыми формами, не госпитализироваться, и, в общем, продолжительность заболевания также сократиться. И таким образом, это будет очередной, очень большой шаг к победе над коронавирусом.

Тамара Шорникова: Вот короткое замечание. То, о чем говорится, в релизах Минздрава зарегистрировали 12 ноября – «Арепливир».

Алексей Живов: Прекрасно. Я бы хотел ознакомиться только с данными клинических исследований этого препарата. Понимаете? Потому что, к сожалению, я еще раз говорю – я не читал каких-либо публикаций, потому что… ну, они недоступны просто, к сожалению, где-то в каких-то журналах или в какой-то, скажем так, открытой для врачей печати. Это все заявления, декларации, что «мы зарегистрировали». А что вы зарегистрировали? Где данные клинических исследований? Чтобы серьезно говорить об эффективности препарата, нужно ознакомиться хотя бы с результатами второй-третьей фазы клинических исследований.

Тамара Шорникова: Давайте телефонный звонок вместе послушаем. Нина, Москва.

Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Я переболела ковид-пневмонией. Прошло уже 10 месяцев, но я сдаю периодически кровь на антитела – они у меня почему-то постоянно растут-растут. Сейчас их 370. Но я хотела бы все равно, как предлагают наши врачи (вот слушаешь по телевидению), что можно сделать однофазный «Спутник Лайт». Но в поликлинике категорически говорят, что вышел приказ – никаких «Лайтов». «Лайт» только на ревакцинацию. Я должна полностью привиться от ковида «Спутником». Почему? Мне 71 год, я как бы подхожу под ту категорию людей, как переболевшая, и то, что я уже возрастная.

Александр Денисов: А вы в базе значитесь как переболевшая? Потому что бывает – попадают, бывает – нет.

Зритель: Ну, насчет базы я не знаю, но я переболевшая. К сожалению, муж у меня умер, я осталась жить.

Александр Денисов: Спасибо…

Зритель: Почему вот они…

Александр Денисов: Да.

Тамара Шорникова: Поняли, да, вопрос.

Александр Денисов: Кто ответит? Алексей Викторович или Павел Юрьевич? Кто?

Алексей Живов: Я могу ответить. Могу?

Александр Денисов: Да. Конечно.

Алексей Живов: Дело в том, что вакцина «Спутник Лайт», вообще-то, предназначена не для вакцинации пожилых и не для вакцинации переболевших, а для бустерной вакцинации. То есть для тех, кому уже была сделана полная вакцинация. Для вакцинации переболевших (во всяком случае, во всем мире) используются стандартные вакцины, а не бустерные варианты (то есть те, которые применяются для ревакцинации).

Поэтому возраст 71 год – вообще не является никакой проблемой. Это нормальный возраст. Во всем мире он, вообще, считается еще средним таким (не старым, во всяком случае). Поэтому нужно сделать полную вакцинацию. Сроки – шесть месяцев после заболевания. И вы получите более надежный, более разнообразный, если хотите, иммунитет, который будет в том числе закрывать и дельта штаммы, и новые штаммы и так далее. Поэтому советую вам не сопротивляться – выполнить полную вакцинацию и ничего не бояться. Ничего с вами не произойдет плохого.

Александр Денисов: Да. Павел Юрьевич, вот мы до звонка остановились на препарате, который еще разрабатывается. Будет ли он эффективен или нет – вопрос.

А вот если появится очередная инфекция, с которой у нас не будет очередного препарата эффективного, не окажемся ли мы в той же самой западне? Пока нет эффективного лекарства, пока у нас нет быстрых тестов (экспресс-тестов) – будем каждый раз именно применять тяжелую артиллерию и неизбежно открывать ворота (как вот мы написали) эры вирусов, мы еще будет открывать эру бактериальным инфекциям, устойчивых против антибиотиков. То есть у нас две эры одновременно стартуют. И о чем предупреждает Уральское отделение РАН – прогресс этот неизвестен (как они будут прогрессировать).

То есть мы оказались в западне, у нас нет других вариантов. Новая инфекция, нет препаратов, поэтому долбим (я вот повторю) со всех орудий и всеми антибиотиками.

Павел Волчков: Ну, не то что «долбим», а, скажем так, используем не по назначению то, что есть под рукой, вместо того чтобы действительно как-то сфокусировать… Ну, признать, что у нас нет эффективных препаратов против коронавируса – все-таки нужно это признать и перестать пользоваться, скажем так, низкоэффективными препаратами, которые разрабатывали для совершенно других вирусов (например, «Фавипиравир», вот который сейчас в виде уже инъекционной формы начали использовать) и все-таки акцентированно разрабатывать препараты для коронавируса любой природы на основе малых химических молекул или на основе антител нейтрализующих, может быть что-то еще, но тем не менее, что таргетно, специфично бы как раз таки таргетировал коронавирус. И, собственно говоря, совершенствоваться в скорости разработки и производства таких препаратов. Это было бы правильно.

Конечно, мы, действительно, вот пытаемся адаптировать какие-то старые решения здесь и сейчас, которые действительно дают какие-то крайне компромиссные эффективности с очень серьезными побочными эффектами. Но, тем не менее, ничего у нас сейчас нет лучшего для лечения именно коронавирусной инфекции. У нас есть вакцина для предотвращения, для профилактики. Но вот действительно для лечения у нас не так много чего есть.

По поводу препарата от «Мерк». Ну, смотрите – на самом деле здесь слишком рано говорить о том, что это действительно такая панацея. Но это лучше, чем ничего, безусловно. Но РНК-вирусы это одни из самых быстро эволюционирующих, быстро приспосабливающихся вирусов. И, к сожалению, вот мы сейчас можем в режиме реального времени посмотреть, как быстро коронавирус сможет преодолеть, собственно говоря, данный препарат. Я дал бы этому препарату от «Мерк», ну, не более года, наверное. Я думаю, что коронавирус очень быстро уйдет от этого препарата.

Против РНК-вирусов нельзя ни в коем случае применять именно сингл-препараты, то есть одиночные. Обычно это все-таки должны быть коктейли препаратов, коктейли ингибиторов, которые будут давить разные компоненты вирусной синтетической системы. Иначе вирус очень быстро уходит от, собственно говоря, этого угнетения и приобретает необходимые мутации, которые ему позволяют, в общем-то, уже обходить данный ингибитор.

Александр Денисов: Павел Юрьевич, еще такой вопрос. Вот есть книга знаменитая Вениамина Каверина – «Открытая книга» название. Прототип главной героини – наш микробиолог Ермольева, изобретательница советского пенициллина, Сталинскую премию она получила, спасла сотни тысяч военнослужащих во время войны (в 43 году уже стали применять на фронтах). И у нее была еще одна идея в книге – как усиливать полезные бактерии в организме, чтобы они как раз и защищали нас от вирусов. Ну, тут у нее в книге эта линия не доведена до конца (видимо, как и в жизни). А пенициллин, мы знаем, был изобретен, был антибиотик. Можем ли мы сказать, что тем самым, не доведя одну линию до конца, вот усиливая полезные бактерии, но изобретя пенициллин (первый антибиотик знаменитый), мы открыли тем самым ящик Пандоры, скажем так?

Павел Волчков: Ну, пенициллин все-таки не нами был изобретен.

Александр Денисов: Советский пенициллин, заметьте. Я сказал – советский пенициллин.

Павел Волчков: Да, я понимаю. Но у нас не было варианта не пойти по пути антибиотиков широкого спектра действия. Это, скажем так, был общемировой тренд и самый простой.

Действительно, я сейчас и, в принципе, я сторонник таргетных препаратов. Но таргетные препараты, которые были бы эффективны против конкретных патогенов, они могут быть только в комбинации с экспресс-тестированием. Тогда действительно вы можете, быстро вычленив конкретный патоген, таргетно на него воздействовать (если мы говорим про бактерии) и уже другие бактерии микрофлоры – они действительно смогут вытеснить патогенные штамм, патогенные бактерии.

Но опять же – в зависимости от того, на какой стадии инфекция находится. Если это уже, скажем так, бактерия, которая проникла внутрь вашего организма – это уже история не про вытеснение хорошими бактериями плохих бактерий. Это уже, скажем так, вопрос аварийный. И тут уже не до хорошего.

Но вот, действительно, на ранних стадиях инфекции, когда бактерия только пытается проникнуть, действительно, такие таргетные препараты, которые специфически воздействуют на конкретные патогены, а не на весь спектр бактерий – действительно было бы классно использовать.

Но. К сожалению, мы (мы – это не только Россия, все человечество) до сих пор используем антибиотики широкого спектра, действия, и, видимо, еще достаточно долго будем их использовать.

Александр Денисов: То есть ящик Пандоры все-таки открыли, если коротко?

Павел Волчков: Да.

Александр Денисов: Вы так активно кивали, Алексей Викторович, когда говорил Павел Юрьевич. В чем согласны?

Алексей Живов: Ну, Павел Юрьевич очень высокого класса профессионал. Это я могу сказать по тому, что он говорит. Поэтому я со многими его утверждениями согласен. В первую очередь с тем, что, конечно, новые препараты, которые сейчас три компании разработали – это «Мерк», это «Пфайзер», это «АстраЗенека». Они разные, эти препараты, но тем не менее они в общем, в основном… Да, один из этих препаратов представляет собой новый класс моноклональных антител, два других направлены на подавление синтеза белка стенки вируса вот этого самого, S-белка в том числе.

Действительно, они, скорее всего, будут работать недолго, потому что коронавирус – он достаточно мутагенный, он это уже доказал. И, наверное, действительно, нужно будет применять несколько препаратов, но сам по себе клинический опыт новый применения этих препаратов очень многое нам даст. И он даст ученым возможность понять, в каком направлении идти дальше, какие препараты синтезировать и так далее. Без апробации новых подходов к лечению никогда не рождаются новые эффективные средства. Поэтому клинический опыт, обратная связь. Если к этим препаратам будет устойчивость, будут разрабатываться новые препараты.

В общем, прогресс на месте не стоит, и я думаю, что все-таки человечество сможет справиться с пандемией и с коронавирусной инфекцией.

Тамара Шорникова: Алексей Викторович, вот нам пишут телезрители: если будем каждые полгода делать ревакцинацию, мол, усилим свою защиту от коронавируса, но ослабим свой иммунитет, потому что регулярно будем вводить какие-то препараты. Это миф или действительно?

Алексей Живов: Я не знаю, откуда люди берут эту информацию, что они ослабят свой иммунитет. То есть вот у них почему-то эта идея совершенно порочная, неизвестно откуда взявшаяся, сидит в голове, что они там что-то ослабят. Человечество пользуется вакцинами уже очень много десятков лет. И люди делают вакцинацию от самых разных инфекций, в том числе от особо опасных и так далее. И пока применение вакцин не привело к какому-то значимому снижению естественного человеческого иммунитета.

Александр Денисов: Алексей Викторович, еще вопрос. Вот мы тут упоминали эту суперинфекцию бактериальную, которая может присоединиться. Стоит ли делать так называемую прививку от пневмококка? Не так называемую, а прививку от пневмококка, чтобы избежать таких проблем.

Алексей Живов: Ну, однозначно таких рекомендаций нет. Некоторые специалисты это рекомендуют, но в стандартные клинические рекомендации пока это не вошло.

Александр Денисов: Все. Спасибо.

Тамара Шорникова: Спасибо.

Александр Денисов: На связи были Алексей Живов и Павел Юрьевич Волчков. Спасибо.

Тамара Шорникова: Да. А мы вернемся меньше чем через полчаса.

Александр Денисов: После новостей.

Иммунологи говорят, что современные антибиотики убивают и вредные, и полезные бактерии в организме. Как менять схемы лечения?