Оксана Галькевич: А теперь будем говорить о здоровье. Точнее, наверное, о медицине. Так будет правильнее. Константин Чуриков: О здоровье медицины. Оксана Галькевич: Да. Министерство здравоохранения нашей с вами страны выступило тут с очередным предложением, которое мы сейчас и хотим обсудить вместе с вами, уважаемые друзья. Итак, вот, что предлагает российский Минздрав. Предлагает дать право бюджетным медицинским учреждениям создавать некие дочерние компании, в качестве инвестиций использовать свободные площади. Такой механизм частно-государственного партнерства, который может позволить, например, поликлиникам как-то зарабатывать денежку. Константин Чуриков: Условно говоря, пустует какой-нибудь третий этаж в поликлинике, все равно пациентов не так много. Можно образовать дочернее предприятие и какие-то услуги, очевидно, медицинские, там оказывать. Мы сейчас узнаем все подробности. Нам интересно, как прокомментирует эту новость наш сегодняшний говорить, наш эксперт Андрей Волна, врач-травматолог, ортопед. Андрей Анатольевич, здравствуйте. Андрей Волна: Добрый день. Константин Чуриков: Есть, конечно, внутри очень интересные детали и комментарии. Вот, кстати говоря, какое пояснение дал замглавы Минздрава Сергей Краевой: "Стоит здание два этажа. Мы используем два этажа, третий не используем. Продать мы не можем, перестроить нет средств, а охранять и отапливать приходится". У меня к вам сразу вопрос: "Что вы думаете об этой инициативе и вообще к чему все придет?". Оксана Галькевич: С чего вдруг такая идея в принципе родилась в недрах Минздрава? Андрей Волна: С чего вдруг – это, наверное, достаточно понятно и объяснимо. Это недостаток финансовых средств для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Другое дело – какая экономическая основа в этом предложении. Ведь чтобы понять последствия, чтобы оценить последствия, для будущего вы должны понять, как это будет работать экономически. На самом деле в достаточно сложной структуре государственно-частного партнерства объяснить это можно просто. И действительно заместитель министра это объясняет. Допустим, вы являетесь собственниками. Главный врач и представитель муниципалитета. В собственности у вас есть больница, и, как заместитель министра объясняет, два этажа функционируют, третий этаж стоит. Да, мы с вами перекрыли свет, мы перекрыли отопление. Тем не менее, мы хотим его использовать, для того чтобы заработать какие-то деньги и эти деньги привлечь на реализацию программы государственных гарантий. Константин Чуриков: Но не превратится ли это, извините, в какую-то ярмарку, вещевой рынок 1990-х годов. Классика жанра, да? Андрей Волна: В вещевой рынок – вряд ли, потому что не о сдаче идет речь. Вы же не предлагаете… Допустим, я инвестор. Вот вы меня позвали как представителя собственника, говорите: "Андрей Анатольевич, у тебя есть какое-то имя в травматологии и ортопедии, ты можешь привлечь средства, может быть, есть какие-то возможности для инвестиций. Давай наш третий этаж отремонтируем, приведем его в порядок, создадим там современнейшую ортопедо-травматологическую клинику и будем вместе зарабатывать деньги". То есть вы мне не говорите "возьми в аренду". Нет. Мы должны вместе зарабатывать. И что предлагает обсудить министерство? "Давайте вместе создадим новое дочернее предприятие именно в рамках государственно-частного партнерства. Это будет новое юридическое лицо". Константин Чуриков: И именно медицинского профиля? Андрей Волна: Естественно. Конечно. Вы в это юридическое лицо вкладываете то, что у вас есть. Это третий этаж этого трехэтажного здания, два из которых используются для оказания скорой неотложной и плановой медицинской помощи. А на третьем этаже мы организовываем это партнерство. Великолепно. Больница в центре города. Локализация удобная. Пациенты пойдут. Я могу привлечь деньги. Но первый у меня вопрос к вам как тем, кто это решил организовать, как к инициаторам проекта: а каким образом мы с вами будем зарабатывать? Какая экономическая база лежит… Я же привлеку деньги. Это будут прямые инвестиции. Ведь банк не даст кредит под здание, которое является муниципальной собственностью и не принадлежит мне, уже не как врачу, а как инвестору. Это прямые инвестиции, которые я должен просто найти или вытащить из кармана. Вы даете этаж, я вношу деньги. Мы начали работать. И дальше мы должны зарабатывать. Я должен какую-то часть забирать себе или инвесторам, которых я привлек. Вы должны часть забирать, для того чтобы покрывать государственные расходы на оказание медицинской помощи. Как мы заработаем? Вы работаете в рамках обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование подразумевает то, что страховые компании закрывают расходы медицинских учреждений по так называемому законченному случаю. Я говорю о стационаре. В эти расходы не входят затраты на основные средства, не входит амортизация оборудования, не входят капитальные вложения. То есть мы с вами купим оборудование, мы начнем его эксплуатировать в рамках этого дочернего предприятия – нам его придется ремонтировать. Вы договоритесь с мэром, он даст нам деньги в рамках частно-государственного партнерства, чтобы мы его починили, чтобы мы отремонтировали здания, которые, естественно, приходят потом в негодность? Вряд ли. Константин Чуриков: У меня еще вопрос. Вообще окупятся ли ваши вложения, предположим, в дорогостоящее оборудование? И как скоро? Через сколько десятков лет? Я как инвестор должен думать о прибыльности, или сейчас такое модное слово – маржинальность. А ее же не заложено в тарифах обязательного медицинского страхования   Андрей Волна: Мы об этом и говорим. Допустим, вы договорились с мэром. Нам выделяют деньги. Хорошо. Нам выделили деньги. Мы закрыли эти расходы. А дальше я же должен как инвестор думать о прибыльности, или сейчас такое модное слово – маржинальность. А ее же не заложено в тарифах обязательного медицинского страхования. Вы мне говорите: Андрей Анатольевич, не волнуйся, конечно, там не будет никакой прибыльности, но мы тебе отдадим нечто иное. Мы тебе отдадим ту часть обязательного медицинского страхования, которая называлась до недавнего времени высокотехнологичной медицинской помощью. Это финансируется по другим нормативам. Там вполне симпатичные шестизначные цифры. Там разные патологии. Там может быть 150, 170, 200 тысяч рублей. В общем, там будут реальные деньги. Константин Чуриков: Вы хотите сказать, что вот эта высокотехнологичная помощь таким образом сможет прийти туда, где ее сейчас нет. Андрей Волна: Не сможет. В том-то и дело. Дело в том, что если мы возьмем статистику по году Москве, я говорю в очень округленных цифрах, но порядок цифр такой: у нас с вами планируется на год в городе 2.5 млн госпитализаций законченных случаев. Из них с этой интересной оплатой 25 тысяч случаев, то есть примерно 1%. И бюджетные стационары сражаются за эти 25 тысяч случаев, потому что это прямое хорошее финансирование. И тут приходите вы, представитель мэрии, и тут приходите вы, главный врач, и говорите: "Нет, давайте мы заберем эти деньги дополнительные у бюджетников и отдадим Андрею Анатольевичу Волне с его частной командой, чтобы он реализовывал эти же программы, которые мы можем зарабатывать в бюджете, и он будет приносить деньги и делиться с нашей больницей". Пойдете вы на это? Это же еще и социальные вещи. Это же еще и бюджетники, которые работают в лечебных учреждениях. Конечно же, нет. Поэтому остается, Оксана, только третий путь зарабатывания денег. Это, собственно, выход на свободный рынок медицинских услуг. То есть платные услуги по сути дела. Константин Чуриков: Ну и все. Грубо говоря, на первых двух этажах тебя не вылечили. "Вам на третий". Андрей Волна: Совершенно верно. Оксана Галькевич: Так, кстати говоря, эту идею и поняли наши телезрители. Нам пишут, что бесплатную стоматологию угробили – видимо, будут после обследования отправлять на платный третий этаж. Вы знаете, я хочу все-таки понять, насколько вообще эта история, эта идея Минздрава опирается на некие жизненные реалии. У нас так много поликлиник, каких-то государственных муниципальных медицинских учреждений, где пустуют этажи? Андрей Волна: Вы знаете, да. В последнее время, особенно в Москве, с внедрением действительно программы высокотехнологичной медицинской помощи это стало фактом. У нас есть и пустующие этажи, у нас есть пустующие корпуса. Только это не является тем капиталом, который можно вложить в эту систему по тем основаниям, по которым я вам только что сказал, не получится на этом заработать. Даже если мы решили выйти с вами на свободный рынок медицинских услуг, вот дальше возникает ситуация: "А почему вы мне просто не отдали в аренду? Я как инвестор хочу арендовать. У меня будет фиксированный платеж, и я не буду делиться с вами прибылью". А если вы хотите, чтобы я с вами делился прибылью, давайте поговорим о другом. В ваших руках потоки муниципальных пациентов. Я не говорю, что такое может произойти. Такое обязательно произойдет в каком-то из лечебных учреждений. У вас есть поток, у меня есть мощности и возможности заработать. Давайте часть вашего потока, которая состоит из обеспеченных пациентов, под одним или тем предлогом переведем ко мне, мы с вами заработаем деньги и правильным путем их распределим. Константин Чуриков: Слушайте, сейчас мы друг другу поверили и друг друга поняли, потому что мы с этим даже и сейчас местами сталкиваемся. Андрей Волна: Да, Константин. В том-то и дело, что экономической такой устойчивой парадигмы под этим нет. А коррупционные возможности открываются достаточно широкие. Поэтому, допустим, мне как врачу, имеющему практический опыт, эта схема достаточно понятна. Я ее не приветствую. Она лишена экономического базиса. Но с большой коррупционной составляющей. Оксана Галькевич: Знаете, когда такие вещи мы обсуждаем и когда такие профессионалы, как вы, подобным образом аргументируют, я всегда думаю о том, что в Минздраве ведь тоже ваши коллеги сидят, люди, которые тоже когда-то практиковали, работали в медицине, тоже все это знают и понимают. Андрей Волна: Да. Я ни в коей мере не хочу никого обидеть. Действительно там сидят коллеги. Но, вы знаете, я оперирующий ортопед-травматолог. И для оперирующего хирурга вершиной профессионального роста как хирурга является позиция руководителя клиники, замглавного врача, в некоторых в небольших клиниках – главный врач, завотделением. Переход на работу в департамент, министерство и так далее – этот уже, конечно, не клиническая работа. И, мне кажется (я просто наблюдаю за своими коллегами), что мышление меняется на каком-то этапе. Потому что среда начинается воздействовать и на профессионалов. Константин Чуриков: Андрей Анатольевич, надо вам отдать должное – еще как рассказчику. То есть по идее, когда мы задавали этот вопрос 15 минут назад, вы могли сразу ответить: "коррупционная составляющая". Но вы так очень красиво, элегантно, с примерами нам это все объяснили. Нам пишут зрители: "Минздрав предупреждает: нет денег – будь здоров". Сергей у нас из Белгородской области на линии. Здравствуйте, Сергей. Зритель: Да, здравствуйте. Что я думаю по этому поводу? Это все-таки идет такой постепенный переход от бесплатной медицины к платной. Мои аргументы какие? Я смотрю, у нас пооткрывали здесь в нашей местности несколько платных клиник. Врачи работают и там, и там. Уже попереходили некоторые. И я увидел такой момент. Неплохой врач. Но чем он отличается? Он в государственной больнице ведет себя довольно-таки нагло, с населением общается в зависимости от кошелька. Константин Чуриков: Сейчас же попадаются врачи, которые и в платной ведут себя нагло. Зритель: Нет. Я именно о человеке. Где ему платят зарплату, там он себя нагленько ведет с людьми. Но мне пришлось обратиться к нему уже в платной, где он принимал. Понимаете, это было разительное… Я не узнал. Такой вежливенький, такой обходительный. И то, и се. Это все деньги решают. Оксана Галькевич: Может быть, он устает там меньше? Зритель: Почему есть пустые помещения? Вы поймите, врачей не хватает. А нам говорят – мы введем туда какую-то медицину, инвесторы. Константин Чуриков: Кстати, да. Помещения же могут пустовать просто потому, что нет специалистов. Зритель: Переманят врачей просто-напросто и сделают платную медицину. Уйдут даже те, кто и работал в бесплатной. Константин Чуриков: Давайте честно себе признаемся. Все так или иначе заглядываем в государственные поликлиники. Я зашел тут давече в детскую поликлинику в одну. И я увидел уже там… Просто не стесняясь на 1 этаже отдельное окошко - "платные услуги". Все. Туда очередь. Оксана Галькевич: Этаж еще не выделили? Константин Чуриков: Нет, еще пока только закуток. Что мы понимаем под бесплатной помощью? Мы понимаем бесплатность в момент ее оказания нами, врачами, а вами, пациентами – в момент ее получения. Это принцип функционирования социального государства Андрей Волна: Сергей достаточно эмоционально, но совершенно верно поднимает вопрос о соотношении платной и так называемой бесплатной помощи. Сергей, надо начать с того, что бесплатной помощи как таковой не бывает вообще. Потому что стационар – кто-то должен закрыть эти расходы. Что мы понимаем под бесплатной помощью? Мы понимаем бесплатность в момент ее оказания нами, врачами, а вами, пациентами – в момент ее получения. Это принцип функционирования социального государства. Работающий из своих взносов платит за неработающего, богатый платит за бедного, здоровый платит за больного. И периодически, кому как повезет, мы меняемся ролями и местами. Но это был тот принцип, который заложен в систему обязательного медицинского страхования. Я знаю это, постольку поскольку в 1991 году тогда еще в Минздраве Советского Союза под руководством замминистра Стародубова Владимира Ивановича была создана рабочая группа из молодых врачей по внедрению обязательного медицинского страхования в Кузбассе, Ленинграде и, по-моему, Куйбышевской области. Константин Чуриков: В рамках повышения квалификации когда это все затевалось? Андрей Волна: 1991 год. И я был привлечен к этому проекту. С тех пор утекло много воды, но, тем не менее, базовые принципы остались. Итак, Сергей нам совершенно четко и однозначно сказал, что вот этот принцип социального партнерства в настоящее время размывается. Мы не видим, мы не понимаем границ (я имею в виду мы – как пациенты и как граждане), где заканчивается та помощь, за которую мы не платим в момент получения и где начинаются платные услуги. Вот это смешение так называемой помощи в рамках обязательного медицинского страхования и платных услуг в одной клинике – это, конечно, абсолютно нетерпимые вещи, которые невозможно разграничить. Ведь что такое платная услуга в бюджетной клинике? А кто платит за амортизацию? Бюджет. А кто платит капитальные средства? Бюджет. Кто выплачивает основные средства? Бюджет. А что тогда делают платные услуги? То есть это и не частная, и не государственная медицина. Это какой-то рожденный в последнее время монстр, который по сути дела лишает нас всех права на бесплатную медицинскую помощь. Оксана Галькевич: У наших телезрителей есть опасения, что вся эта история превратится в частную медицину за государственный счет. Андрей Волна: Учитывая совсем недавнюю историю нашей страны, приватизацию начала 1990-х годов, я понимаю эти опасения, Оксана. Совершенно очевидно и точно. Ведь те, кто руководит движением пациентов, по сути дела руководит движением денег в здравоохранении, прошу прощения за такое сравнение, так оно и есть. Потому что что в государственной, что в частной клинике деньги движутся за пациентом. И тот, кто сидит на этих потоках, может эти потоки повернуть в нужном для себя направлении, и мы как граждане остаемся без гарантий. Константин Чуриков: То, что в государственных клиниках деньги движутся за пациентом – это совершенно ясно. Потому что по любому поводу ты должен обратиться к терапевту. Уже заранее все знают. Терапевт тебя уже как облупленного просто. Даже раздеваться, снимать рубашку не надо. Он уже знает. Но все равно нужно через него пройти, галочка ставится, терапевт тоже что-то получается. Оксана Галькевич: Но ведь в Минздраве это тоже понимают. Андрей Волна: Минздрав – это же не отдельно взятая структура, которая существует вне тех тенденций, которые развиваются в нашем государстве. Конечно, я вас понимаю. У нас в нулевых годах были все финансовые основания, для того чтобы действительно перевести нашу медицинскую помощь в рамки социально гарантированной помощи, то, что нам гарантируется конституцией, именно сделать ее бесплатной на момент получения. Мы упустили это. Константин Чуриков: Да, мы живем в социальном государстве. Андрей Волна: А теперь денег нет, а вы держитесь. Константин Чуриков: Вы сегодня второй повторяете эту фразу. Андрей Волна: Не я сказал. Константин Чуриков: Вы знаете, пишут, наверное, все-таки ваши коллеги. Сообщение такое: "Устав лечебного учреждения позволяет сегодня работать творчески и зарабатывать деньги для учреждения. Проблема в профессионализме и порядочности руководства". Устав лечебного учреждения сегодня вот это позволяет. Андрей Волна: В настоящее время законодательная база включает 115-ый федеральный закон о конфессионной деятельности и государственных, и частных структур, и о деятельности бюджетных учреждений (во всяком случае, в Москве) вполне позволяет работать и на свободном рынке медицинских услуг. Но я еще раз подчеркну. Константин Чуриков: Мы говорим не только про стоматологию, да? Андрей Волна: Конечно. Про практически любые направления медицинской помощи. Но не думаю, что это является благом для здравоохранения в целом. Только что Сергей обращал наше внимание на эти вещи. А так – да. Мы ведь с вами начинали о том, что мы ставим задачу использовать имеющиеся помещения. Вы можете на них работать как бюджетное учреждение. У вас нет денег, чтобы отремонтировать, оснастить оборудованием. Вот поэтому вы решили привлечь инвестора. А инвестор не может заработать денег. Значит, мы с вами должны вступить в отношения. Вот, о чем речь. Оксана Галькевич: Костя зачитал самое сглаженное, не такое резкое сообщение. Есть повеселее. Константин Чуриков: Костя может любые сообщения, кстати, читать. Оксана Галькевич: Ты можешь. Ты просто не посмотрел чуть выше. Оно упало чуть позже. Те же самые, очевидно, ваши коллеги пишут, что наведите сначала порядок в управлении лечебными учреждениями, когда главный врач вместе с экономистами растаскивают бюджет и обирают практикующих врачей. Вот так жестко, резко, неприятно сформулировано. В бюджетной сфере не хватает прозрачности. Но этого, мне кажется, никто не скрывает, в том числе и руководители здравоохранения   Андрей Волна: Я не думаю, что это обращение ко мне, потому что все-таки я врач, а не руководитель здравоохранения. То, что законодательная база, которая на этот момент существует, подразумевает весь спектр отношений, в том числе и не самых прозрачных. И прозрачности как раз не хватает в бюджетной сфере. Но этого, мне кажется, никто не скрывает, в том числе и руководители здравоохранения. Слушатель, зритель прав. Константин Чуриков: Были исследования о том, что на самом деле надо честно признаться, что хотя у нас декларируется страховка, в реальности люди все чаще и чаще кто-то больше, кто-то меньше несут в эту платную медицину, деваться некуда. По вашим оценкам, насколько сейчас серьезные масштабы этого бедствия? Называлась цифра 25% - это уже абсолютно точно, люди несут в платную медицину. Кто-то говорит 50 на 50. Какие у нас цифры сбалансированы в стране? Андрей Волна: Я не готов, постольку поскольку платная медицина – настолько размытый на сегодня термин. То есть у нас есть бюджетные лечебные учреждения в Москве. У нас есть частные лечебные учреждения. Доля частного бизнеса здесь не столь высока. Но ведь есть платные так называемые услуги и в бюджетных учреждениях. Вот здесь следить достаточно сложно. О серых и черных взаимоотношениях я вообще не говорю. Оксана Галькевич: Андрей Анатольевич, у нас есть звонок из Кызыла от вашего коллеги Игоря. Он тоже врач. Пообщаемся с ним давайте. Игорь, мы вас слушаем. Здравствуйте. Зритель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Эта тема очень актуальная для нас. Я работаю в государственной стоматологической поликлинике республики Тыва. Мы, отделение ортопедической стоматологии, не работаем по системе ОМС. Мы работаем только за счет платных услуг. И у меня такой вопрос: мы в течение года пытались вообще сделать работу таким образом, что возможно ли государственно-частное партнерство именно на базе нашего ортопедического отделения. Но в течение года мы обращались и в Москву, там есть департамент Министерства здравоохранения. Естественно, не самое четко выверенное правило до сих пор. Очень все размыто, непонятно. И ссылаются на то, что до сих пор не существует федерального закона о государственном частном партнерстве. Константин Чуриков: Да. Но это все пока проект для обсуждения. Игорь, спасибо за ваш звонок. У нас буквально полминуты. Зритель: Я хотел еще сказать. У нас на модернизацию здравоохранения в принципе по отчетам всегда выделяется действительно достаточно средств. Но когда все-таки со стороны просто как обычного медицинского работника смотришь, то мне кажется, что все-таки если бы государственно-частное партнерство было бы четко, понятно, с четкими правилами, то это было бы намного эффективнее. Константин Чуриков: Да, спасибо, Игорь. Но пока ничего непонятно. Дело ясное, что дело темное. Оксана Галькевич: Но мы пытались разобраться. Константин Чуриков: И с вашей помощью нам почти это удалось. У нас в студии был Андрей Волна, врач-травматолог, ортопед. Большое спасибо. Оксана Галькевич: Да. Спасибо большое. Спасибо всем, кто участвовал в обсуждении.