Марина Калинина: Ну, а мы о вечной теме будем говорить сегодня – это медицина. Минздрав разработал для врачей регламент, это временные нормы приема пациентов, причем для каждого специалиста они свои. Ну, вот это будем обсуждать с нашей гостьей. Гузель Улумбекова у нас в студии. Антон Алфимов: Здравствуйте. Марина Калинина: Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктор медицинских наук. Здравствуйте. Гузель Улумбекова: Здравствуйте. Марина Калинина: Ну, вот зачитаю несколько цифр. Согласно новым правилам, на одно посещение, например, эндокринолога отводится 19 минут, кардиолога – 24 минута, стоматолога, терапевта – 44 минуты. Вот откуда такие цифры и почему так? Гузель Улумбекова: Марина, давайте мы таким образом. Вообще вот эти цифры, для чего они и для кого они нужны? Все эти показатели нормы и нормативов времени приема врачей нужны для того, чтобы мы рассчитали, сколько необходимо врачей. Это экономические, внутренние показатель системы здравоохранения, который необходим для расчета численности врачей. Антон Алфимов: Так а зачем врачи тогда засекают время, когда начинают принимать пациентов? Гузель Улумбекова: Вот это я сейчас, к этому я сейчас приду. Потому что им нужно принять всю очередь. Все дело в том, если рассчитать по этим нормативам, сколько, например, в России нужно врачей – участковых терапевтов, участковых педиатров, которые как раз и ведут этот первичный прием, то получается, что во всей стране их необходимо 110 тысяч, а реально у нас 71 тысяча врачей. Значит, что получается? Для того чтобы принять всех заболевших… Марина Калинина: Это только терапевтов. Гузель Улумбекова: Да, участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики. И для того чтобы принять всю очередь пациентов, им приходится или сокращать время приема, или перерабатывать. И то, и другое, как вы понимаете, приводит к тому, что и сокращается качество медицинской помощи, потому что если врач тратит мало времени на прием пациента, то соответственно у него тогда недостаточно времени, чтобы оценить его состояние и назначить необходимое лечение. А с другой стороны, если врачу приходится работать на полторы-две ставки, что сегодня и происходит в России, для того чтобы принять всех заболевших, то он устает, и его время, и его потенциал и качество работы снижается, как в любой другой специальности. Марина Калинина: А кто это будет контролировать, сколько врач тратит на каждого пациента? Гузель Улумбекова: Марина, еще раз. Никто не должен контролировать, потому что врачу нужно, самая главная задача врача, чтобы качественно обслужить пациентов, назначить ему необходимое лечение – и всех заболевших. А вот контролировать надо другой показатель: сколько необходимо врачей при таких расчетах нормах времени и при сроках работы врачей… Мы же с вами понимаем, что врач не может работать на две или три ставки, потому что он, как любой нормальный человек, устанет и будет ошибаться, и никто так работать не может. Поэтому важно решить проблему с дефицитом врачей. Вот это самое главное. Именно дефицит врачей приводит к нарастанию очередности, именно дефицит врачей приводит к тому, что… Вот мы сейчас разговаривали, талончики сейчас отмечают десятиминутный максимальный промежуток времени по приему пациента, это вот надо смотреть не на какие-то расчетно-экономические показатели, о котором говорит… Марина Калинина: Ну, а на, собственно, людей, как все это происходит в жизни реальной. Гузель Улумбекова: А сколько реально у нас врачей работает в системе здравоохранения. И это определяет, это и является главным показателем доступности медицинской помощи. Антон Алфимов: Подождите, здесь какая-то странная история. Кто-то придумал какие-то цифры, с которыми работают живые люди, в частности в плане засекания времени. Марина Калинина: Которых не хватает. Антон Алфимов: Кто-то спросил врачей, что им нужно сделать за это время, сколько им реально нужно времени. Я, конечно, понимаю, что в министерствах, ведомствах считают, что у нас в больницах работают лентяи, которым лишь бы гонять чаи… Я не знаю, когда вы в последний раз были у бюджетного врача. Я был недавно, знаете, что она делала? Она на меня не посмотрела ни разу: она писала. Она дописывала карты тех пациентов, которые были с утра, видимо, потому что это не успевается. Ну, как? Гузель Улумбекова: Значит, Антон. Антон Алфимов: Если это установлено… Гузель Улумбекова: Позвольте мне перевести коротко то, что вы спрашиваете. А правильно ли установлены нормы времени врачей, из которых рассчитывается их численность на прием пациента. Сколько… Антон Алфимов: А врачи участвовали во внедрении вот этой цифры, они сказали: "Знаете, нам нужно ограничение по времени, тогда мы будем работать эффективно"? Или нет? Гузель Улумбекова: Вообще-то, конечно, врачи участвовали, потому что эти нормы, насколько я видела ссылку на приказ, родились из хронометража. Это когда приходят специалисты и следят в среднем, сколько врач затрачивает на прием пациента. И оттуда выводятся средние цифры. Если вы меня спросите, достаточно ли 15 минут, например, на первичный прием врача-участкового терапевта, то я вам скажу – нет. Этого недостаточно, и вот в развитых странах закладывается время полчаса, но если мы заложим время полчаса, нам потребуется не 110 тысяч врачей, а, как минимум, в два раза больше – 220 тысяч врачей. А у нас с вами по факту 71 тысяча. Поэтому те, кто сидят в Министерстве здравоохранения, должны задумываться не столько о нормативе времени – 15 минут, 20 минут или 30 минут, хотя это тоже важно знать, как расчетный показатель. Но о том, как решить врачей… проблему с дефицитом врачей. Я вам сейчас отвечу на этот вопрос. Антон Алфимов: Вот это очень интересная история, особенно на фоне оптимитизации, мы сегодня говорили с главой Башкирии. Они говорят, в селах убирают все поликлиники по приказу Минздрава, потому что оптимизация, ничего не можем сделать. Гузель Улумбекова: Значит… Марина Калинина: У нас на прошлой неделе был кардиолог, сидел на вашем месте. Очень удивлялся, что проблема-то не в том, что люди не хотят обследоваться, а в том, что не у кого обследоваться, что специалистов не хватает в обычных в регионах. Гузель Улумбекова: Вот мы вместе с вами путем умозаключений дошли до того, что по факту у нас врачей в России не хватает. Теперь первое – почему не хватает? Во-первых, первая причина, что именно сегодня у врачей очень тяжелый труд. И при сочетании с тем, что у них невысокие зарплаты. Вот, например, у тех же участковых врачей-терапевтов и педиатров работа на ставку в среднем составляет в различных субъектах составляет от 15 до 20 тысяч рублей, но хотя по стране заявляется, что средняя зарплата труда врачей в месяц составляет 47 тысяч рублей. 47-48 тысяч рублей, но это со всеми переработками, это вместе с теми врачами и руководителями, которые получают гораздо более высокие зарплаты. Реальная зарплата врача-участкового на участке на одну ставку где-то 15-20 тысяч рублей. И, конечно, за эти деньги нет стремления большого потока… Чуть больше, может быть, получают специалисты, и вот это обуславливает, это главная причина дефицита врачей. А для того чтобы врачи пришли в отрасль, дополнительные врачи, нужны деньги, потому что, вы сами понимаете, для того чтобы доступность медицинской помощи, главный ее показатель – это сколько денег мы тратим на систему здравоохранения. Антон Алфимов: О. смотрите, на земского доктора сколько потратили – вроде, работает программа? Гузель Улумбекова: Ну, вы знаете, я бы не сказала, что миллион – это достаточно средств, если мы говорим… Антон Алфимов: При зарплате в 15 тысяч рублей. Гузель Улумбекова: Миллион – это же подъемные, для того чтобы он мог построить себе или приобрести себе хоть какой-то участок, начать строительство дома, для того чтобы как-то привлечь… Марина Калинина: А если семья уже есть? Гузель Улумбекова: Ну, программа "Земский доктор" - это правильная программа, но с моей точки зрения… Антон Алфимов: Вот видите, главное – деньги на нее есть. Гузель Улумбекова: Денег недостаточно, на нее дается подъемных один миллион рублей. А для того чтобы… Эффективность реализации этой программы, по данным Общероссийского народного фронта, 75%. То есть, да, всего за четыре года пришло в отрасль дополнительно в сельские регионы работать около 23 тысяч врачей. Этого, на самом деле, недостаточно, при том дефиците в сельской местности врачей, фельдшеров, который у нас сложился. Поэтому, конечно, программу надо продолжать, и деньги на нее надо увеличивать. Но давайте мы вернемся к вопросу, а во что упирается, как нам решить проблему с дефицитом врачей в целом по стране, который у нас сложился. Антон Алфимов: Было бы неплохо, да. Гузель Улумбекова: Еще раз. Вся система здравоохранения, представьте себе, что это фабрика. И вот для того чтобы эта фабрика работала, и принимала всех заболевших людей, и, соответственно, как можно большему числу из них она оказала как можно больше качественной помощи, то есть подлечившихся было как можно больше, а умерших – как можно меньше, в этой фабрике должны быть главной производительной силой этой фабрики здравоохранения – это врачи. Вот если врачей достаточно, они будут сидеть… Ты попадешь к врачу сразу. Если их не хватает, ты будешь сидеть в очереди, а если их совсем недостаточно, то ты совсем в эту систему не попадешь. Дальше, кроме врачей, нужно что? Лекарство, нужны средства на содержание лечебных учреждений, поликлиник, стационаров. И вот из всего этого складывается бюджет здравоохранения. Давайте посмотрим, у нас сейчас как раз бюджет внесли в Государственную Думу. Что происходит с бюджетом здравоохранения? Это главное, еще раз подчеркну, все зависит от денег, потому что из денег оплачивается оплата труда врачей, лекарства и так далее. Вот у нас бюджет здравоохранения, если мы его, например, сравним с прошлым годом, то в сопоставимых, реальных ценах с учетом инфляции, то он вообще практически не повышается. А если мы сравним с 13-м годом, то он сокращается на 10%. Соответственно, и сокращаются возможности пропускной способности этой фабрики здравоохранения. То есть, если вы меня спросите, как изменилась доступность медицинской помощи за последние 3-4 года, то я вам скажу, что она сократилась. Потому что сократилось число врачей, вот про оптимизацию, которую вы сказали, с 13-го года их число сократилось на 22 тысячи врачей. Антон Алфимов: И это число не само сократилось явно. Гузель Улумбекова: Да, в результате неверного принятого вектора реформ по оптимизации системы здравоохранения. Затем число коек сократилось на 90 тысяч, финансирование, как я уже сказала, причем без учета девальвации рубля, которая тоже повлияла, а просто с учетом инфляции в сопоставимых ценах сократилось на 10%. Соответственно, главная проблема доступности медицинской помощи не время, которое вам укажут в том или иной приказе – это наш внутренний документ для расчета численности врачей – а реальные факты, которые влияют на численность врачей. Еще раз подчеркну, на численность врачей влияет наличие денег в системе здравоохранения. Антон Алфимов: Как всегда: денег нет, но вы держитесь. Марина Калинина: Давайте послушаем, кто у нас там есть. Антон Алфимов: У нас Александр, Новокузнецк на линии, здравствуйте. Александр: Добрый вечер. Я бы хотел вот такой вопрос задать. Вот я водителем всю жизнь отработал, вот вы как бы ни о чем говорите. Вам надо отдельно поднимать огромный вопрос о профессионализме среди врачей, я не абстрактно скажу. Такая ситуация: вот сейчас я пришел к рассеянному склерозу, года три назад, я начинал прихрамывать, у меня признавала полиневропатию – я дальнобойщиком всю жизнь отработал. У меня признавали полиневропатию, еще и типа того, что я алкаш как будто, хотя я никакой не алкаш, я не пью. Потом давай мне признавать Паркинсона. Потом давай у меня признавать: а вдруг у вас СПИД? В результате, пока я сам не добился, чтобы сделать МРТ головного мозга, мне определили тогда, что у меня рассеянный склероз. Теперь, конечно, я еле двигаюсь, я начал принимать препараты, просто пить. Господи, о чем говорите: надо их учить и экзаменовать. Какие 15 мин, если они не понимают, очень непрофессиональные берут в больницах докторов. Антон Алфимов: Да, спасибо, Александр, услышали вас и сейчас, наверное, получим комментарий. Гузель Улумбекова: Вы знаете, на самом деле, Александр поднимает правильную проблему о необходимости повышения квалификации врачей. Но для того чтобы врач мог повысить свою квалификацию, опять-таки нужны грамотные преподаватели, а у нас сегодня преподаватели вузов получают заработную плату меньше, чем практикующие врачи. Если в советское время, например, те же профессора, доктора наук – это были уважаемые люди в системе здравоохранения, их зарплата была как у руководителя крупной фабрики или завода, например, заведующий кафедрой столько получал. Сегодня нынешняя оплата труда наших преподавателей она не соответствует и не мотивирует молодежь туда приходить. Соответственно, уровень образования у нас снижается – это одна сторона вопроса. Второе – занятому врачу, которому нужно, который вынужден работать на полторы ставки, не хватает времени на то, чтобы повысить свою квалификацию. Например, за  рубежом врачу специально предоставляется в месяц один-два дня свободного времени, для того чтобы он мог почитать, ему даются средства необходимые на командировки, для того чтобы он поехал на конференцию, на совещание, предоставляется доступ к электронным системам. Не могу сказать, что у нас ничего не делается в России, кстати, по инициативе профессиональных обществ и Министерства здравоохранения сейчас реализуется пилотный проект по развитию непрерывного медицинского образования, но к сожалению, на него тоже денег не предусмотрено, все это делается на добровольных началах, поэтому, на самом деле, Александр прав. Необходимо повышать квалификацию врачей, но для этого нужны условия, это нельзя винить конкретного врача. Когда ты на полторы и на две ставки работаешь и носишься между работами, для того чтобы заработать деньги на прокорм своей семьи, на базовые нужды, и при этом у тебя нет возможности для повышения квалификации, на что тоже, еще раз подчеркну, нужны деньги, то здесь это не проблема конкретного врача, это проблема в целом организации системы здравоохранения. Поэтому говоря, наверное, следующий вопрос, который вы мне должны задать… Антон Алфимов: Следующий вопрос, я думаю, задаст нам Маргарита из Перми. Здравствуйте, слушаем вас. Маргарита: Здравствуйте. Я проживаю в Пермском крае, город Пермь, поселок ПДК, микрорайон ПДК. И знаете, у нас Левшино, ПДК, Январский – рождаемость детей очень большая, а поликлиника детская очень-очень, вообще не высказать, даже вот вообще не высказать, какая маленькая. Детская поликлиника занимает площадь, примерно, равную трехкомнатной квартире, метров 60, если это есть. Микрорайон Левшино – дома растут как грибы, детских садиков нет, но один построили, слава богу, кое-как… Антон Алфимов: Ну, понятно. Спасибо, Маргарита, услышали вас. Это даже не вопрос… Гузель Улумбекова: Вы знаете, Маргарита поднимает правильную проблему, она констатирует то, о чем мы сегодня с вами говорим. Для того чтобы обеспечить медицинской помощью людей, в данном случае она говорит про город – нужны а) здания, сооружения, поликлиники, нужны врачи, а для этого нужны деньги. Антон Алфимов: Мне даже страшно представить, если нам в Москве не нравятся бюджетные поликлиники, поликлиники – я не говорю про больницы, что происходит в других, более… городах. Марина Калинина: Так в Москве такие очереди, чтобы к специалисту попасть. Антон Алфимов: 4 часа я однажды сидел за больничным к терапевту. Гузель Улумбекова: Знаете, Москва, конечно, особенно отличилась… Марина Калинина: Это к терапевту, если бы ты пошел к окулисту или лору, ты бы просидел, наверное, сутки, чтобы к нему попасть. Гузель Улумбекова: Ну, во-первых, я могу сказать так, что, конечно, Москва – это регион, который особенно отличился в так называемой оптимизации врачей и коек. Антон Алфимов: Больше всего урезали? Гузель Улумбекова: Больше всего урезали. И притом, что Москва – один из самых богатых регионов России, богатство определяется показателем валовым региональным продуктом на душу населения, в Москве он на душу населения приближается к Соединенным Штатам Америки, а финансирует свое здравоохранение, государственное, бесплатное, Москва на уровне Папуа-Новой Гвинеи, например. Сопоставимо по деньгам. Так что, конечно, здесь, с моей точки зрения, руководители московского здравоохранения недоработали, надо серьезно задуматься над повышением объема финансирования здравоохранения, и они могут себе это позволить по своему бюджету. Ну, вот тут, как всегда, важнее приоритеты, что важнее – тротуары, клумбы или доступность медицины. Антон Алфимов: Ну, оптимизация, как я понимаю, она же идет из федерального Минздрава, при чем здесь Москва? Гузель Улумбекова: Ну, вы знаете, на самом деле, федеральный Минздрав дает рекомендации. Антон Алфимов: То есть можно не выполнять? Марина Калинина: Смотря как выполнять, наверное. Гузель Улумбекова: Вы знаете, можно выполнять, если ты выполняешь главный показатель по повышению оплаты труда медицинским работникам. Но Москва, еще раз подчеркну… Ведь на самом деле, весь этот процесс оптимизации он произошел в результате того, что необходимо было – и это абсолютно правильно приняты указы президента о повышении оплаты труда медицинских работников – а вот дополнительных денег Минфин на это пожалел. Почему-то у нас Минфин считает, что он знает, сколько нам нужно врачей, вот они на полном серьезе заявляют, что у нас врачей слишком много, коек у нас много. И денег на это не дали. Вы сократите – и вот изнутри деньги найдете на повышение оплаты труда. Это было неправильное решение. Антон Алфимов: Давайте еще один звонок возьмем, у нас немного времени осталось. Москва, Сергей, здравствуйте, слушаем вас. Сергей: Алло, здравствуйте, Николай. Я правильно к вам обратился – Николай вы? Антон Алфимов: Я Антон. Какой у вас вопрос? Сергей: Антон, я не знаю, с кем вы разговариваете, но мне кажется, что это не профессор медицины, а бухгалтер сидит. У нее только деньги, деньги, клумбы, тротуары… А о медицине она не разговаривает. Антон Алфимов: Понятно, я думаю, что вопроса мы не дождемся от Сергея из города Москва. "Медицина – это прекрасно, но болеть не надо", - пишут наши зрители. Это ли единственный выход из сложившейся ситуации? Гузель Улумбекова: Ну, вот наконец-то мы дошли, что надо делать. То есть мы с вами поговорили о том, что… На самом деле, все определяют деньги. И вот тот последний звонок, на самом деле, он прав. Если ты не понимаешь, как и сколько денег тратится на систему здравоохранения, то на самом деле, трудно принимать правильные решения. Что делать в ситуации, когда государственное финансирования здравоохранения – это главный критерий доступности медицинской помощи, когда эти деньги не увеличиваются. Вот здесь, на самом деле, искусство руководителей здравоохранения. Они должны правильно расставлять приоритеты, то есть имеющиеся средства тратить на самое главное, на обеспечение доступности медицинской помощи для широких слоев населения, и второе – тратить государственные деньги бережливо. А для этого руководители здравоохранения должны серьезно учиться, и здесь придется еще очень многим из них серьезные принимать решения, потому что в ситуации, когда общее государственное финансирование, еще раз подчеркну, сокращается, то надо правильно расставить приоритеты. Например, деньги можно потратить на строительство перинатальных центров и в результате спасти за год, например, 260 младенцев. А у нас в год умирает 1 миллион 900 тысяч граждан. Или можно те же самые миллиарды рублей потратить на реабилитацию и оздоровление детей уже родившихся, или, например, на здоровье мужчин трудоспособного возраста. Кстати, российские мужчины живут на 9 лет меньше, чем мужчины живут в новых странах Евросоюза, которые так же экономически развиты, как и наша страна: Чехия, Венгрия, Польша, Словакия. Антон Алфимов: Но все равно придется кем-то пожертвовать, я так понимаю? Марина Калинина: Вот еще сообщение не могу не прочитать. "Ведь и другие профессии не всегда оплачиваются достойно, но работать-то надо на совесть". Гузель Улумбекова: Вы знаете, я, наверное, вот здесь скажу так, что большинство наших врачей, моих коллег, работают на совесть, но надо понимать, в каких условиях они работают. Если ты принимаешься, а ведь еще раз подчеркну: наверное, ни одна другая профессия, как профессия врача, не связана с такими сложностями и такой огромной ответственностью, которая ложится на плечи медицинских работников. И понимая, что им за нищенские зарплаты приходится работать на полторы-две ставки, то надо думать о том, как сделать эту работу такой, чтобы большинству пациентов были доступны, а это уже вопрос не конкретного врача, который, находясь на передовой, действительно, берет на себя все недовольство пациентов, - это вопрос организаторов здравоохранения и эффективного управления. Марина Калинина: Что ж, спасибо, Гузель Улумбекова была у нас в гостях, Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктор медицинских наук.