Как улучшить ОМС

Гости
Лариса Попович
директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
Владимир Гришин
основатель системы ОМС РФ, профессор, доктор экономических наук

Константин Чуриков: Сейчас такое время подвижное, что надо обязательно что-то поменять. Основной закон у нас уже доработали, а теперь пришло время взяться за другие важные явления нашей жизни.

Оксана Галькевич: К чему бы, вы думали, такая долгая и интересная преамбула Константина? К тому, что вновь начались разговоры о необходимости улучшить нашу систему обязательного медицинского страхования. На днях министр здравоохранения Михаил Мурашко сказал, что система ОМС должна измениться и стать прозрачнее; в рамках принятых поправок в Конституцию в здравоохранении должны выстроить четкую вертикаль регулирования и финансирования, а еще – активнее отстаивать и защищать интересы пациентов.

Константин Чуриков: Министр привел даже данные проверок за прошлый год. Оказывается, в 56% медучреждений были выявлены нарушения. Ну, он сразу оговорился, что сразу был обеспечен немедленный контроль, а все нарушения устранены.

Оксана Галькевич: Об отношении к системе ОМС недавно спросили и самих врачей. Большинство из них – 82% – считают, что минус страховой медицины в бюрократии, приходится делать слишком много бумажной работы, ну и конечно, в бесконечных проверках. Также большинство указали на недофинансирование системы и низкие, не соответствующие реалиям тарифы.

Константин Чуриков: Вот как быть? Минздраву и Правительству дорабатывать существующую какую-никакую страховую систему, как бы она ни работала, или все-таки вернуться к бюджетному финансированию? Вы как считаете? И вообще какие у вас впечатления, скажем так, от последнего обращения к медикам? Позвоните или напишите.

Оксана Галькевич: Кстати, пока мы обсуждали первую тему, пришло сообщение как раз из Орловской области на вторую от врача: «Стаж – 48 лет. Страховая медицина, я считаю, не защищает больного. По себе это знаю. Система обирает врачей».

В общем, друзья, мы сейчас приглашаем к разговору более широкую аудиторию – и специалистов, конечно же, и просто пациентов. Выходите на связь.

Константин Чуриков: Давайте сразу спросим зрителей: лично вы довольны качеством лечения по полису ОМС? Пожалуйста, отвечайте «да» или «нет» – 5445.

А к нам присоединяется Владимир Гришин – между прочим, основатель системы ОМС, профессор, доктор экономических наук. Владимир Вадимович, здравствуйте.

Оксана Галькевич: Здравствуйте.

Владимир Гришин: Добрый день.

Оксана Галькевич: Владимир Вадимович, вы аргументы сторон, в том числе господина Мурашко, слышали. Наверное, вам есть что сказать на это?

Владимир Гришин: Во-первых, я поддержу министра. В каком плане? В период коронавируса система проявила себя хорошо. Она является финансово-проводящей системой. И все средства, которые и раньше на различные программы и процессы поступали, и сейчас, все средства, которые туда поступают, они достаточно быстро доходят до медицинских учреждений. И мы с вами неоднократно это обсуждали. Это самое главное достижение. Это первое.

Второе. Я услышал, что он говорит о недостатках. И я нисколько не удивляюсь мнению врачей. Я тоже не доволен системой медицинского страхования, потому что строили совсем другую систему. Сейчас мы можем на этом остановиться. Поэтому ничего удивительного нет. Бумеранг вернулся. Все наши недоработки 90-х годов сейчас и сложились. А какие недоработки?

Первое – система недофинансирована. Я неоднократно говорил, что если платные услуги составляют почти триллион рублей, то вот вам уже одна ниша, которую необходимо закрывать.

Второе – раз система недофинансирована, то, соответственно, тарифы на услуги занижены. И мы видим по опросам, что врачи говорят о том, что… Ну, медики, в общем, неважно. 10 тысяч врачей опросили, а это достаточно большое количество.

Третье – в системе нет лекарственного страхования. Мы об этом говорим с 95-го года.

Четвертое – страхование профессиональной ответственности врачей. Об этом сейчас только заговорили по инициативе президента, когда он уже сказал, что необходимо застраховать врачей, как военных, и тогда как-то дело сдвинулось.

Поэтому на поверхности позиции, которые, в общем-то, реально можно исправить, но для этого нужна воля государства.

Константин Чуриков: То есть вы хотите сказать, что если сравнить эту систему с велосипедом, то виновато не транспортное средство, а качество управления им, да?

Владимир Гришин: Ну, я бы с вами согласился, что качество управления, точнее, качество построения, начиная с 98-го года, когда я уже ушел из системы… А мы строили совсем другую систему. Мы строили систему медико-социального страхования. Мы строили систему на основе больничных касс по некоммерческому типу. Мы прорабатывали все то, что я вам только что сказал. Поэтому я сам тоже не доволен и не имею полной защиты, в том числе и в период коронавируса.

Оксана Галькевич: Владимир Вадимович, а почему тогда, по-вашему, вот сейчас, на данном этапе речь не идет, так скажем, о доработке этой системы, ну той, которая так или иначе к этому времени у нас есть, выросла, сложилась, о доработке, о каких-то изменениях в определенных звеньях, об исправлении тех ошибок, которые вы перечислили, а речь идет уже о каких-то более серьезных, радикальных переменах, чуть ли не о сломе этой системы и замене ее на нечто иное?

Владимир Гришин: Ну, с одной стороны, сама проблема коронавируса и, скажем так, экстремальная ситуация для здравоохранения показала, что отрасль должна быть организована более четко, более мобилизационно. И ряд учреждений мы должны просто содержать, в частности инфекционную службу.

Второе. Мы видим, что слишком коммерциализирована медицина через страховые компании, которые являются коммерческими структурами, бизнес-структурами. И неповоротливость управленцев привела к тому, что мы на уровне президента и Правительства вынуждены были принимать ряд решений. Это второе.

Третье. Я только что перечислил позиции, которые приняты во всем мире. Это не моя выдумка, не наша выдумка. Они применяются активно во всем мире. О чем я говорю? Это и размер страховых взносов, и доля ВВП в целом на охрану здоровья, и наличие… Любая модель потребует каких-то изменений в экономике. Хорошо, если эти принципы применяются в других странах, то почему они не применяются у нас?

Например, Счетная палата в лице заместителя председателя Счетной палаты (а я там долго работал, порядка 10 лет), да и сам Кудрин сказал, что система недофинансирована. Давайте мы разберемся, в каком аспекте. Где эти платные услуги оказываются? Почему добровольное медицинское страхование является заменой обязательному? И так далее.

Следующий аспект. Мы можем долго обсуждать, и обсуждается это уже 20 лет, но, видимо, все-таки градус кипения дошел до той точки… Нельзя в нашей стране с огромными пространствами, с огромными территориями и так далее работать системе только на коммерческой основе.

Константин Чуриков: Вот вы сейчас сказали о том, что страна у нас огромная. У нас же и огромная разница в тарифах от региона к региону. Что же получается? У нас москвич имеет больше прав на качественное лечение (я имею в виду – в плане финансовой обеспеченности этого полиса), чем, не знаю, житель Адыгеи? Так получается, что ли?

Владимир Гришин: Вы знаете, интереснейший вопрос. Дело в том, что я его поднимал, в том числе на примере заработной платы. Мне не понятно, почему у врачей в Адыгее, Чукотке, Смоленске, Орле или Новосибирске начальная ставка разная и привязана почему-то к уровню бюджетного обеспечения или страхового обеспечения на местах. Должна быть единая система оплаты труда. Это раз.

Второе. Всегда наша страна была районированной, было 11 районов, куда входили 4–5 областей, где в принципе одинаковые затраты на электроэнергию, на коммунальные услуги, на транспорт и все прочее. Мы начинали еще с этого в 93-м году, это было 30 лет назад.

Поэтому тарифы можно выровнять, и они выравниваются, но они всегда будут разные. Я поддержу в данном случае здесь, но они все равно будут разные, потому что на Чукотке одни затраты, а, скажем, в Орле – другие. Но такие параметры, как зарплата, начисления за квалификацию, за какие-то объективные показатели, должны быть единые. А тарифы и в Советском Союзе были разные, поэтому тут не надо… Бюджетные расходы были разные, потому что объективные условия разные.

Оксана Галькевич: Еще, конечно, лекарственное страхование тут нам припоминают зрители, говорят: «Если в Европе есть страховка, то лекарства по рецепту получаешь бесплатно. Почему же у нас такого нет?» Ну, вы уже тоже упомянули это в качестве недостатка, который нужно исправлять.

Звонок у нас – Елена из Воронежа, коллега ваша, врач. Елена, здравствуйте.

Зритель: Добрый вечер. Лукавит, лукавит руководитель ОМС! Ситуация другая.

Константин Чуриков: Основатель системы.

Зритель: Система ОМС фактически уничтожила государственное здравоохранение по системе Семашко. И лукавит ваш гость, что весь мир живет по страховой системе. Нашу замечательную государственную систему Семашко взяли на вооружение все скандинавские страны, и у них медицина лучшая в мире, простите.

Что такое госсистема? Деньги, выделенные Думой, идут на здравоохранение непосредственно в Министерство здравоохранения, а оттуда распределяются по количеству регионов, то есть идут в региональные… раньше это были облздравы. Все! Облздрав получает требования от лечебных учреждений и их обеспечивает. И лечебные учреждения занимаются лечением больных.

А сейчас каждое лечебное учреждение – это объект хозяйственной деятельности: сами заключают договоры, сами содержат менеджеров, франчайзеров, логистиков. И вот эта туча чиновников напрямую подчиняется вроде бы как здравоохранению. До врачей деньги не доходят!

Я врач-эндоскопист, и я работаю на оборудовании, которое весь мир выбросил в конце прошлого века. Понимаете? Зарплата врача – 20 тысяч рублей. До сентября 2019 года была 10 тысяч рублей базовая ставка. И не надо говорить, что у медсестер.

Оксана Галькевич: Елена, скажите, а ваш стаж в профессии каков?

Зритель: Мой стаж – 40 лет.

Оксана Галькевич: 40 лет. И 20 тысяч рублей?

Зритель: Я врач высшей категории. Вот такая ситуация. Это что?

Константин Чуриков: А я сейчас смотрю на данные, например, Роструда по средней заработной плате в Воронежской области – это 40 634 рубля. У меня вопрос. Согласно указам вы должны получать никак не меньше…

Зритель: А вы знаете, очень легко это проверить. Константин, слышно меня?

Константин Чуриков: Да-да.

Зритель: Это очень легко проверить. Запросить любое бюджетное учреждение по отчислениям в Пенсионный фонд – и все! Сколько отчислило лечебное учреждение в Пенсионный фонд на сотрудника (врача, медсестру, санитарку), умножить на определенный коэффициент – и вы получите зарплату. Не в налоговую службу, потому что врачи в трех-четырех местах работают. Да, 40 тысяч заработать в трех местах можно.

Константин Чуриков: Ну, речь идет, по-моему, не о трех местах. Вот мне даже интересно. Ну понятно, у нас все анонимно…

Оксана Галькевич: Зарплата на одном месте.

Константин Чуриков: Не будем спрашивать, где, в какой конкретно поликлинике вы работаете.

Зритель: Пожалуйста, могу сказать: 19-я поликлиника. Посмотрите, какие там ставки врачей.

Константин Чуриков: Мне интересно, а как это вообще возможно? Подождите, у вас неполная нагрузка? Вот чем это объясняется, что у вас, вопреки всем Майским указам, зарплата в два раза ниже?

Оксана Галькевич: До сих пор.

Зритель: Послушайте, Майские указы мы называем «Майские сказки». Повысили зарплаты… Алло.

Оксана Галькевич: Да-да-да.

Константин Чуриков: Слушаем вас.

Зритель: Повысили зарплаты, как сказал президент, первичному звену. А президент понятия не имеет, что это такое. Это участковые терапевты. В соседних кабинетах сидят невропатологи, эндоскописты, хирурги – у них у всех базовая ставка, 20 тысяч рублей. Все! А до прошлого года была 10 тысяч. Стимулирующие – кому-то их дают, кому-то их не дают. Но сумма от этого сильно не меняется. Понимаете, это реальность.

То, что сейчас с COVID творится, я вообще комментировать могу до утра. Многопрофильная медицина уничтожена полностью, потому что все закрыто под COVID. Но люди же не перестали работать. Куда они идут? Они идут в частные клиники, которые как грибы выросли, по пять штук на каждую бюджетную.

Оксана Галькевич: Ну, потому что к вам попасть не могут. Елена, спасибо.

Константин Чуриков: Да, спасибо большое.

Оксана Галькевич: До утра, к сожалению, не получится. Я прошу прощения, Елена была врачом, наша зрительница, а Владимир Вадимович все-таки у нас доктор экономических наук. Я ошиблась.

Константин Чуриков: Владимир Вадимович, пожалуйста, прокомментируйте.

Зритель: С удовольствием. Вы знаете, я эту позицию в мой адрес слышу с 93-го года. Ну, сразу скажу. Как только я заступил на должность (я с удовольствием отвечаю врачу, потому что я по первому образованию врач, а по второму – экономист), я сразу сказал, что я не дам развалить систему советского здравоохранения. У меня тоже стажа более 40 лет, я работал в Минздраве Советского Союза. «Не дам развалить!» Недавно, как вы слышали, об этом сказал президент, он тоже отметил: «Слава богу, мы сумели ее не развалить». Я сделал все возможное. Это первое.

Второе. Я нисколько не лукавлю и с улыбкой отвечаю врачу. Она не знает, что мне прекрасно известно, какие страны и как работают – по бюджетной модели, не по бюджетной. Мы сделали нашей командной все, чтобы не развалить систему Семашко.

Третье – по поводу зарплат. Это вопрос, который также неоднократно обсуждается. Что делается на местах? Рассказываю, поскольку я сам платил зарплату, в том числе в одной из областей, когда делал там передвижные мобильные комплексы.

Берется зарплата – например, 40 тысяч рублей. Из нее, по рекомендации Минздрава (за что и ругают), постоянная часть – 40%. Если вы умножите 40 тысяч на 40%, то получается 16 тысяч рублей. А остальные 24 тысячи мы должны доплачивать за счет различных показателей.

Что было в Советском Союзе? Был постоянный оклад – 100%. Вот я взял в Новгороде, в Великом Новгороде, когда руководил процессом передвижных комплексов, взял врачей, взял среднюю зарплату, которая есть по окладу, увеличил в два раза, как по указу президента. И они получали в передвижных медицинских комплексах более 80 тысяч рублей. Это делается легко и просто, но для этого нужны деньги.

На местах хитрят. Я прямым текстом говорю на всю страну: на местах хитрят, чтобы управлять врачами. А на самом деле должен быть постоянный оклад, который должен быть не менее средней заработной платы, например, в какой-то губернии.

Оксана Галькевич: Владимир Вадимович, если можно, коротко уточните. Хитрят? Кто эти люди? Это главные врачи?

Владимир Гришин: Главные врачи.

Оксана Галькевич: Главные врачи, да?

Владимир Гришин: Я с главными врачами разговаривал. Я говорю: «Вы почему ему платите среднюю зарплату 40 тысяч рублей, в которой оклад постоянный у вас – всего лишь 50%?»

Оксана Галькевич: И что говорят эти люди?

Владимир Гришин: Что говорят? Они закрывают глаза. Прячут глаза, проще говоря. Им нужно было управлять врачами. И это я говорю на всю страну. И это все хорошо известно.

Поэтому я полностью за нашего врача, которая сейчас выступала. Но я нисколько не лукавлю. Систему мы попытались сохранить. Все, что от нее осталось, нужно сегодня реформировать.

Константин Чуриков: Вопрос: какая эта система? Да, спасибо, спасибо, Владимир Вадимович. Владимир Гришин, основатель системы ОМС России, профессор, доктор экономических наук.

Сразу к нашему разговору приглашаем Ларису Попович, директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики. Лариса Дмитриевна, здравствуйте.

Оксана Галькевич: Здравствуйте, Лариса Дмитриевна.

Константин Чуриков: Вот очень хотелось бы, чтобы вы сразу откомментировали звонок нашей зрительницы Елены. Наверное, вы его слышали, да?

Лариса Попович: Да. Вы знаете, на самом деле я считаю, что эта система разделения заработной платы врачей на стимулирующую и базовую задумывалась исходя из опыта коммерческих структур, когда есть определенные критерии качества, за которые платят дополнительные деньги, и люди пытаются их заработать. И была такая теоретическая предпосылка, что вот врачей тоже нужно оплачивать исходя из результата их работы. Но оказалось, что этот результат работы оценивается страшно субъективно и зачастую абсолютно зависит только от лояльности главного врача. И в результате врачи сидят на 40% от той заработной платы, которая идет в отчетность.

Вообще вся эта система, безусловно, показала полную неэффективность. Все, что касается системы финансирования здравоохранения – безусловно, все эти эксперименты, которыми мы так долго увлекались, их надо прекращать. И нужно серьезно продумывать реформу системы обязательного медицинского страхования.

Я хочу, кстати, сказать, что Владимир Вадимович, когда он вводил систему ОМС, он сделал колоссальную работу. Вообще титанический труд! Потому что в тот период, в 93-м году, система здравоохранения могла бы рухнуть полностью. Бюджет тогда был настолько неустойчив, что могли просто перестать финансировать здравоохранение. Он героическими усилиями действительно очень много сделал для системы, сохранив хотя бы какие-то варианты бесплатной помощи.

Оксана Галькевич: Лариса Дмитриевна, вот сейчас новый момент, не 93-й год, а 2020-й. Мы прошли через такое серьезное испытание (еще не до конца даже прошли, эта проблема остается), как COVID-19. Мы говорим с вами уже в прямом эфире, что требуются перемены. Что делать сейчас? Нужно менять страховую на прямое финансирование? Или, может быть, в той системе, которая существует, нужно что-то поменять? Как вы себе это видите?

Лариса Попович: Ну, на самом деле страховой система никогда не была. Она была устойчива только для того, чтобы сохранить какие-то потоки финансирования бесплатной помощи. Свою работу она выполнила. Но где-то начиная с 2010 года, когда поменялась система обязательного медицинского страхования, вся та конструкция, которая есть, стала очень затратной, очень громоздкой, какие-то элементы страховых компаний, которые зачем-то дробят деньги, зачем-то наказывают медицинские организации, зачем-то либо разрешают, либо не разрешают какую-то медицинскую помощь. Все это нагромождение совершенно не нужно.

COVID показал, что без страховых компаний вполне нормально работать. И самое главное, что необходимо централизовать всю систему финансирования, выровнять ее. Потому что когда один и тот же больной в одном субъекте получает огромный объем помощи, потому что он финансируется, а в другом вынужден приходить со своими бинтами и со своим питанием – это совершенное безобразие!

Константин Чуриков: Лариса Дмитриевна, подождите, вот чтобы вычленить главное. Значит, ситуация с COVID показала, что можно напрямую, без этих страховых компаний во всем разбираться. Как это можно продолжить тогда?

Лариса Попович: Я полагаю, что нам необходимо, вообще говоря, переходить к централизованной системе финансирования здравоохранения, по крайней мере с формированием вполне нормальной системы контроля из центра, к системе цифрового здравоохранения, в которой мы сейчас живем. Вполне возможно отслеживать все финансовые потоки, вполне нормально, и без каких-то посредников, которые сидят и перекачивают деньги из одного кармана в другой.

У нас есть территориальные фонды, которые в состоянии финансировать медицинскую помощь. У нас есть Министерство здравоохранения со стандартами и клиническими рекомендациями. Мне кажется, что пришла пора действительно возвращаться к другой модели, в том числе к модели, разделяющей социальное обеспечение, равное для всех граждан, безотносительно их доходов, и социальное страхование для тех, кто хочет остаться в какой-то очень комфортной для себя системе и готов доплачивать. Это другая история.

Оксана Галькевич: Добровольное страхование, дополнительное, да?

Лариса Попович: Совершенно верно, дополнительное, безусловно. А государственное страхование должно быть действительно доступным. Кстати, это конституционная норма теперь – доступная, качественная и бесплатная помощь в одном флаконе.

Оксана Галькевич: Так она и раньше была конституционной нормой, и в прежней редакции, по-моему, Лариса Дмитриевна. Нет?

Лариса Попович: Нет, в прежней редакции была только бесплатная, а качественная и доступная нам не гарантировалась.

Оксана Галькевич: Вот!

Константин Чуриков: А теперь все стало конституционнее.

Оксана Галькевич: Теперь все понятно.

Константин Чуриков: Лариса Дмитриевна, последний вопрос. Помните, по-моему, полтора года назад президент беседовал с одним из участников конкурса «Лидеры России» (он был врачом, какой-то молодой врач), и он его спросил: «Может ли система здравоохранения в России хорошо функционировать как госкорпорация?» Вот как вы считаете, это возможно?

Лариса Попович: Вы знаете, я не очень поняла тогда, что имелось в виду под госкорпорацией. У нас на самом деле есть госкорпорация федеральная и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. По сути, функционировать с их участием, да, вполне может, вполне.

Оксана Галькевич: Спасибо.

Константин Чуриков: Да, спасибо.

Оксана Галькевич: Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики, была у нас на связи.

Прощаемся, друзья, на полчаса.

Константин Чуриков: Не прощаемся.

Оксана Галькевич: А потом вернемся. Константин будет читать берестяные грамоты великоновгородские, недавно обнаруженные. И в финале поговорим о том, где же нам отдыхать-то этим жарком летом в нашей стране.

Константин Чуриков: В эти жаркие дни. Оставайтесь с нами.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)
Врачи назвали главные недостатки системы обязательного медстрахования