Ольга Арсланова: Друзья, это программа «Отражение», и впереди большая тема. Сегодня мы вместе с вами подводим итоги нашей рубрики «Реальные цифры», в которой мы по традиции считаем зарплаты россиян. В этот раз поговорим о зарплатах врачей. Дело в том, что Росстат отчитывается о высоких зарплатах, о том, что зарплаты эти растут, а майские указы президента выполнены, медики действительно получают в нашей стране в среднем в 2 раза больше средней зарплаты по региону. Однако практически ежедневно в нашу редакцию поступают звонки и письма, в которых врачи, которые нас смотрят, говорят о том, что не сходится: зарплаты значительно ниже, у многих двойные ставки и сокращения в больницах. Поэтому мы решили вместе с вами разобраться, что же происходит на самом деле в нашей стране. Петр Кузнецов: И запустили опрос. Мы спрашивали медиков, сколько они получают на самом деле. Наши цифры не совпали с теми ориентирами, которые были заданы в майских указах президента. По данным Росстата, напомним, заработок врачей в первом полугодии приближался к 74 тысячам рублей. Ольга Арсланова: Многие медики, наверное, сейчас удивились. Петр Кузнецов: Да. Данные нашего опроса, средняя цифра в 2 раза меньше – это 31 тысяча рублей. Ольга Арсланова: Да, есть регионы, где действительно медики зарабатывают хорошо, давайте посмотрим на карте. В Мурманской области у нас получилось больше всего, в Ярославской, в Москве, Петербурге и Ханты-Мансийском округе. По данным Росстата, кстати, врачи в этих регионах также получают больше среднего, за исключением Ярославской области. Петр Кузнецов: Самые низкие зарплаты оказались у врачей Карачаево-Черкессии. Оттуда нам написал, например, сельский врач с 30-летним стажем, так вот его заработок всего 8.5 тысяч рублей в месяц. Ольга Арсланова: Несмотря на полностью ставку, кстати. Петр Кузнецов: Чуть больше получает врач-педиатр из Калмыкии – 9 тысяч 200 рублей. И вот здесь вот нужно сказать, что и по данным Росстата врачи в этих республиках действительно получают одни из самых резких зарплат, но в 4 раза выше, чем у нас, то есть чуть более 43 тысяч рублей. Далее в нашем списке минимальных заработков идут врачи Ленинградской области, потом Карелия, и есть еще в этом антирейтинге Псковская область. Ольга Арсланова: Есть еще некоторые проблемы с тем, как майские указы формально исполнялись в медицинских учреждениях. В частности, эксперты РАНХиГС в мониторинге экономической ситуации сделали вывод, что попытка повысить средний заработок врачей отразилась на том, что средний и младший персонал в медучреждениях пришлось сократить. И об этом, кстати, нам писали и наши зрители-медики, которые жаловались действительно на то, что персонал сокращается… Петр Кузнецов: Многие, да. Ольга Арсланова: …чтобы кому-то зарплаты поднять. Петр Кузнецов: В своих SMS-сообщения многие писали не только цифры, многие писали, что... Ольга Арсланова: …повышение зарплат было временным: оно произошло, но ненадолго. Вот смотрите, Иркутская область нам пишет: «Врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории – 1.5 ставки 58 тысяч. Повышение было в ноябре 2017 года, с февраля 2018 года зарплата снова рухнула». Дальше Ульяновская область: «С начала года зарплату подняли, через месяц снизили, половину стимулирующих отменили». И Пермский край: «Работаю врачом акушером-гинекологом на 1.5 ставки плюс совмещение, зарплата 20 тысяч рублей. Стыдно работать за такие деньги». Петр Кузнецов: И сегодня в эфире «Отражения» в первой части у нас был Михаил Коневский, врач «скорой помощи». Он прокомментировал ситуацию с жалобами на невнимательность врачей, которая возникает из-за загруженности как раз медперсонала и сокращения ставок. Вот его мнение. Михаил Коневский: А как при таких условиях, которые устроили не врачи, а чиновники, может хватать времени? Как можно хватать внимания? Понимаете, врачи не виноваты, это не они придумали, это придумали чиновники, которые постоянно нам с экранов телевизоров рапортуют, что все нормально, все хорошо, большие зарплаты, все довольны. Понимаете, заколдованный круг получается: тут сократили, там сократили, а в финале виноваты медики. Ольга Арсланова: Уважаемые медики, звоните нам в прямой эфир, рассказывайте, какая зарплата у вас, удалось ли вашей больнице выполнить майские указы президента, если да, чего вам всем это стоило. А мы приветствуем в студии наших гостей. У нас сегодня в студии директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович, – добрый вечер. Петр Кузнецов: Здравствуйте. Лариса Попович: Добрый вечер. Ольга Арсланова: Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук Алексей Кащеев – здравствуйте. Алексей Кащеев: Здравствуйте. Ольга Арсланова: Давайте разбираться вместе, у нас стандартный всегда вопрос в рубрике «Реальные цифры» – кому верить? Среднестатистическому врачу немосковскому, который говорит о том, что 30 тысяч является пределом мечтаний, или Росстату, который отчитывается о 70 тысячах и выше? Лариса Попович: Давайте сначала поговорим о том, как считает Росстат. Росстат, естественно, смешивает все в одну кучу и выделяет среднее. Ольга Арсланова: Главврача и врача с маленьким стажем? Лариса Попович: Да даже не в этом дело. У нас есть муниципальные учреждения, субъектовые, федеральные. Вот когда мы делали анализ по заработным платам в этих группах учреждений, то катастрофическая ситуация выявилась в муниципальных учреждениях. Скажем, единственная область, в которой в муниципальных учреждениях врачи получают больше, чем в субъектовых или федеральных, – это Курская. Все остальные области практически по всей территории Российской Федерации своих муниципалов обижают очень сильно. Например, на Сахалине, где средняя заработная плата в субъектовых учреждениях под 120 тысяч, на 82 тысячи меньше получают муниципалы. И вот эта вот разница, естественно, отражается в том числе и на звонках тех врачей, которые вам звонят, это раз. Дальше. Есть разница между федералами и субъектами, субъектовыми ЛПУ. Это тоже не учитывается Росстатом, это два. Третье: то, что вы говорите, заработная плата руководителей может кардинально отличаться от заработной платы рядовых врачей… Петр Кузнецов: Но не более чем в 6 раз. Ольга Арсланова: По закону. Лариса Попович: Это достаточно много. Ольга Арсланова: А в жизни? Петр Кузнецов: Много. Лариса Попович: Это достаточно много. И кроме того, у главного врача могут быть еще и заместители, которые свою заработную плату не афишируют, точнее она не регулируется так жестко, а следовательно, при не очень добросовестном руководстве возможны перекосы и здесь. И наконец, есть еще одна интересная закономерность, которую мы выявили, анализируя ситуацию в субъектах. База, относительно которой рассчитывается вот то самое выполнение указов президента, то есть двукратное увеличение заработной платы, Росстатом при расчете соотношения заработной платы врачей занижается, причем занижается достаточно существенно. И получается, что 35 или 40 тысяч – это в 2 раза больше заработной платы в 20 тысяч по субъекту, хотя в других таблицах Росстата заработная плата по субъекту может быть 30 тысяч, и тогда невыполнение. Это интересный феномен, с которым нам еще предстоит разобраться. Но в целом я хочу вам сказать, что вообще с самого начала, когда указ был принят в 2012 году и была одновременна принята программа развития здравоохранения с нормативами обеспеченности врачебным персоналом, средним персоналом, младшим персоналом и стратегией социально-экономического развития на тот период, мы сопоставив все это, синхронизировав, получили, что только на заработную плату нам придется платить 96% денег программы государственных гарантий. Нам нужно было либо существенно увеличивать расходы на здравоохранение, либо пошли по пути сокращения обеспеченность в первую очередь, к сожалению, среднего и младшего медицинского персонала. И это то, о чем… Ольга Арсланова: Да, были случаи, когда и обеспеченность больниц в итоге страдала, потому что деньги нужно было откуда-то взять. Лариса Попович: Конечно. Поэтому этот вопрос очень тонкий. Вообще в Российской Федерации, к сожалению, по сравнению с международными нормативами заработная плата врачей в сопоставлении с ВВП, с валовым внутренним продуктом составляет 1.2. А даже в бедных странах (по сравнению с ВВП на душу населения, в Мексике, Чили, Польше, Эстонии) это соотношение под 2, под 2 подушевых ВВП является средней заработной платой врача. То есть у нас она занижена изначально, и это большая проблема. Ольга Арсланова: Понятно. Алексей, давайте немного поразжигаем межрегиональную рознь. У нас пишет Челябинская область: «Оклад врача у нас 7 тысяч рублей, а чтобы получать 25-30 тысяч, о которых вы говорите, приходится работать на 2, а то и 3 ставки». Лариса Попович: В статистике этого точно нет. Ольга Арсланова: Давайте для начала поговорим, как в Москве. Алексей Кащеев: Ну смотрите, я вижу ситуацию немножко снизу, не сверху. Я эффектор, я тот, кто работает. Значит, что я вижу снизу? Во-первых, я не имею никакого представления ни о майских указах, ни о чем другом, потому что я в это не верю, для меня это фольклор, далекий от меня. Я верю в то, что я вижу. Я работаю в двух учреждениях, в федеральном (крупном, богатом) и в частной клинике. В федеральном учреждении моя зарплата, я даже специально посчитал, за последние полгода составляла 89 тысяч рублей в месяц. Это включает в себя оклад и все остальное; как это делится, я тоже плохо представляю. В частной клинике я получаю 37% от моей хирургической активности, то есть от той операции, которую я делаю, сколько она коммерчески стоит, я получаю 37%. Я впервые подготовился к программе; когда я готовился к программе, я провел небольшой опрос в своем Facebook… Ольга Арсланова: Это в федеральном учреждении вы опрос провели? Алексей Кащеев: Нет, в Facebook. Петр Кузнецов: Личная страница. Ольга Арсланова: А, все, поняла. Алексей Кащеев: Чтобы просто понять gap, то есть разброс. Ольга Арсланова: Вы опрашивали ваших коллег. Алексей Кащеев: Я просто написал пост, у меня порядка 27 тысяч подписчиков, они все могут ответить на разные вопросы. Вот, пожалуйста: «Госучреждение системы ФМБА – оклад 6 тысяч 140, за него отрабатываем барщину в виде полной нагрузки, предусмотренной нормативами. Но зарплата выходит существенно больше за счет процента от платных услуг, ДМС, командировок». Человек не пишет. Лариса Попович: Меньше минимальной. Человек не на полной ставке. Алексей Кащеев: Следующий говорит: «Работала в наркологии, у нас врачи буквально 1.5 года назад получали за дежурства около 70-80 тысяч чистыми. Говорят, профиль психиатрический плюс были премии квартальные 20-30 тысяч», – то есть 100-110 тысяч рублей. Следующий человек говорит (он не из Москвы, из Подмосковья): «37 тысяч на руки с высшей категорией на одну ставку со всеми стимулирующими надбавками». Следующий человек говорит (из Москвы, я его знаю, она судмедэксперт): «Бюро судмедэкспертизы, лаборатория, оклад 35, высшая категория, интенсивность, премии, вредность, выходит более 100». Следующий человек пишет: «Город Галич, Костромская область, зарплата главного хирурга единственной местной больницы 7 тысяч 400 рублей». Ольга Арсланова: Алексей, я сейчас как раз открыла ваш пост… Алексей Кащеев: Видите, да? Я не вру. Ольга Арсланова: И меня знаете что поразило? Краснодарский край, я попрошу коллег просто даже показать мой экран сейчас, собственно, чтобы мы видели, о чем мы сейчас говорим: Краснодарский край, анестезиолог-реаниматолог с 30-летним стажем, оклад 15 600 рублей на ставку, и человек видел этот трудовой договор. Так это же, извините… Петр Кузнецов: Со всеми надбавками 23 тысячи. Ольга Арсланова: Чуть выше прожиточного минимума. Алексей Кащеев: Еще одно хорошее сообщение, оно пришло от моей близкой подруги, которая работает в Москве: «2 года назад, работая завотделением платных услуг там-то там-то (это поликлиника) в среднем 120-150 тысяч, из них ставка 20 тысяч, тысяч 45 – это прием ДМС-пациентов от стоимости приема». Далее интересно: «Все остальное на усмотрение главврача. То есть если ты делаешь, как он говорит, а это не всегда легально, то будет премия, стимулирующие выплаты. Если нет, то в качестве наказания 3 месяца голая ставка. Терапевты – 8 и 120 тысяч в качестве наказания». То есть этим законом так манипулируют, чтобы в случае чего человека лишить этого. Петр Кузнецов: По сути главврач решает, выполнять майский указ или нет. Лариса Попович: Да. Алексей Кащеев: Да. Если человек работает на полставки, его не берут или увольняют. «Увольняют пенсионеров и предпенсионного возраста, иногда надо из-за низкой компетенции, но бывает, что просто ставят адский график, самый неудобный, с дежурствами по всем выходным и праздниками и с постоянными разъездами по филиалам». То есть человека заставляют уволиться, не напрямую увольняют, а заставляют уволиться. Ольга Арсланова: Выжимают по большому счету. Алексей Кащеев: Да. Так говорят люди. Я лично думаю, что единственное решение, говорю я снизу, это… Во-первых, я как человек, имеющий некоторое отношение к предпринимательству, могу сказать, что зарплата должна быть сдельной, других зарплат, по-моему, вообще быть не должно и в медицине в том числе. Во-вторых, мне кажется, что в текущей ситуации, когда в России нет как такового обучения врачей и обучение является личным финансовым бременем самого врача… Например, я это воспринимаю так, потому что в России нет системы повышения квалификации, ты должен сам повышать квалификацию за свой счет. В среднем достойная зарплата врача должна начинаться хотя бы от 250 тысяч рублей. Ольга Арсланова: Это будет на мировом уровне тогда, в общем-то. Алексей Кащеев: Нет, мировой уровень разный. Ольга Арсланова: Ну европейский уровень. Мы же не просим чего-то такого. Алексей Кащеев: Европейский уровень разный. В Германии зарплата врача с 6-летним стажем в среднем около 5 тысяч евро. Но мы должны понимать, что в Германии совершенно другой уровень… Я подчеркну вопрос о профессиональной квалификации, потому что в России нет системы повышения квалификации: если врач повышает ее, он повышает ее за свой счет. Для этого нужно ездить на конференции, ездить на тренинги, никто это не оплачивает. Петр Кузнецов: Но это с Германией. Я думаю, если даже сравнить с такими странами, как Эстония и Чехия, у них тоже… Алексей Кащеев: Эстония и Чехия в ЕС. Может быть, это и более бедные страны, чем Россия, но это страны, которые находятся в системе европейского медицинского образования, и хотя бы врач (а в моем понимании врач есть тот, кто практикует доказательную медицину, все остальные не врачи, это врачи более низкого уровня организации, будем говорить) должен тратить очень много средств на то, что повышать свой уровень квалификации. Ольга Арсланова: Вот мы услышали, что у нас ниже зарплаты, чем даже в Чили, чем в Мексике. А у нас на уровне каких стран вообще зарплаты? Африка? Петр Кузнецов: Африка, наверное. Алексей Кащеев: Этого я не знаю. Лариса Попович: Я могу вам рассказать. Ольга Арсланова: Скажите, пожалуйста, и мы будем слушать наших зрителей как раз. Лариса Попович: Ну вот смотрите, если пересчитывать среднегодовую, полностью годовую заработную плату в сравнимых единицах (в долларах) по паритету покупательной способности, то в России она составит почти 28 тысяч долларов. Далее перечисляю: Люксембург (ну это понятно, богатая страна) – 433 тысячи долларов. Ольга Арсланова: Ну это так, чтобы сразу нас убить. Лариса Попович: Исландия – 147 тысяч долларов в год. Нидерланды – 125. Близкие к нам, пожалуйста: Израиль – 81 тысяча долларов. Ольга Арсланова: Нет, это еще пока не очень близко. Лариса Попович: Словения – 81 тысяча… Петр Кузнецов: Всегда где-то близко. Лариса Попович: Эстония – 48 тысяч долларов. Ольга Арсланова: Уже теплее. Лариса Попович: Ровно в 2 раза больше. Польша – 46 тысяч долларов. Венгрия – 51 тысяча долларов. Турция – 64 тысячи долларов. Ольга Арсланова: Турция… Лариса Попович: Теперь Чили, та самая более бедная страна, у которой, естественно, ВВП меньше, чем у нас, – 110 тысяч долларов. Ольга Арсланова: Мы ждем, когда соседи наши какие-нибудь прозвучат. Лариса Попович: Мексика – 45 тысяч. Ольга Арсланова: Кто с нами рядом? Лариса Попович: Украина. Ольга Арсланова: Понятно. Алексей Кащеев: На Украине же что-то около 300 долларов в месяц получает врач, что-то такое? Лариса Попович: Там просто по-разному тоже разные вещи. На самом деле еще раз говорю, вот эти 28 тысяч долларов – это средняя по России, которая суммирована, перемешана и разделена. Нужно с самого начала, когда вводилась сейчас мониторинга за уровнем заработной платы, чтобы вот такого вот, о чем нам пишут наши слушатели и зрители, не происходило, надо было мониторить это не как среднюю заработную плату по субъекту, а хотя бы как медиану или как разницу между установленной в ту или иную сторону: сколько врачей получают меньше установленного, сколько больше, хотя бы так. В любом случае когда мы говорим о заработной плате в 6 тысяч рублей, это меньше, чем минимальная заработная плата, значит, это либо человек работает, его зачислили не на полную ставку, либо на совместительство, либо это прямое нарушение трудового законодательства. Плюс еще есть нюанс, который мы часто, кстати, встречали, мы тоже проводили некоторые опросы: врачи зачастую говорят об окладе, который не является доходом, а Росстат иногда учитывает доход, а доход – это все вместе. Но в чем вы совершенно правы: когда мы спрашивали у врачей, от чего зависит заработная плата, то говорить про сдельную… Вы знаете, это все равно что платить ГАИ за количество штрафов: сколько больных пришло, столько врач и получит. Врач должен быть заинтересован в здоровье. Ему нужно платить за результат, за здоровье населения, а не за количество пришедших к нему. Алексей Кащеев: Ну а как его оценить, здоровье? Лариса Попович: На это есть вполне нормальные индикаторы. Скажем, в той же Америке сейчас эффективный контракт, то есть заработная плата врачей зависит от того, насколько снизилась заболеваемость в обслуживаемой территории. Так вот от чего зависит заработная плата врачей в наших медицинских учреждениях? 47.8% отвечающих ответили, что от оценки начальства. Это безобразие полное. Ольга Арсланова: Это не только у врачей. Лариса Попович: Конечно, от выполнения показателей эффективности только 20% говорили, от экспертных оценок вообще 9%, понимаете? То есть речь идет о том, что у нас в 19% случаев вообще случайные факторы устанавливают критерии заработной платы. Алексей Кащеев: Тут нужно еще обратиться к комментариям в Facebook, потому что совершенно резонно пишут люди. Человек пишет у меня: «Оклад или полная заработная плата с премиальными дежурствами и тому подобное?» Ему другой пользователь пишет: «Уважаемые врачи, мы живем не на окладе, иначе давно бы мы на кладбище тусовались». И это правда. В России зарплата врачей, которые работают в государственных учреждениях, складывается из неформальных платежей, и эта система в условиях несправедливости государственного регулирования в общем-то становится более справедливой, чем… Ольга Арсланова: Неформальные платежи – это то, что приносят пациенты? Алексей Кащеев: Конверты, конечно. Лариса Попович: Благодарность населения. Петр Кузнецов: Это было еще и до майских указов. Алексей Кащеев: Это было всегда, вообще эта система была заложена еще даже до революции 1917 года. Эта система, как это всегда бывает в отсутствие нормального государственного регулирования, становится заменой и ее таким темплейтом с более-менее качественным отражением сути. Лариса Попович: Плохие врачи нам не нужны, а хорошего население прокормит. Алексей Кащеев: Да-да. Но в действительности это к тому и сводится, потому что когда у нас нет сдельной оплаты, которая бы оценивала ту самую эффективность, которую трудно оценить… Лариса Попович: Результативность, конечно. Алексей Кащеев: Да. Эту результативность в конце концов оценивают пациенты при помощи неформальных платежей. Неформальные платежи получают 100% врачей на территории Российской Федерации. Ольга Арсланова: О как. Алексей Кащеев: Я убежден, что неплохим способом регулирования этого вопроса была бы какая-то форма их легализации. Ольга Арсланова: Понятно. Послушаем наших зрителей. Петр Кузнецов: Наталья из Марий Эл сначала. Здравствуйте, Наталья, спасибо, что дождались. Ольга Арсланова: Добрый вечер. Петр Кузнецов: Слушаем вас внимательно. Зритель: Здравствуйте. Я медсестра, работаю 18 лет в отделении. Моя зарплата зависит, сколько врач примет пациентов, сколько положит в больницу людей, столько и получит зарплаты. В среднем зарплата получается без премий где-то тысяч 13, если премию дадут, то 17. Это еще… Приходится так работать. Ольга Арсланова: Понятно. То есть и персонала не хватает, и зарплата максимум 17 тысяч. Алексей Кащеев: Кстати, во многих клиниках сейчас медсестры получают больше врачей, довольно интересная штука. Петр Кузнецов: Это как получается? Лариса Попович: Нет, это на самом деле… Алексей Кащеев: Нет, почему, это так. Например, если говорить об официальных зарплатах, например, во многих клиниках операционные сестры получают больше врачей. Ольга Арсланова: Понятно. Алексей Кащеев: Я не говорю, что это плохо. Петр Кузнецов: Это вот тоже по этой схеме, которую вы хотите легализовать? Алексей Кащеев: Нет-нет, официальная зарплата. Лариса Попович: Это все зависит от того, вероятно, какая там система установлена. Потому что есть так называемая система эффективного контракта, когда заработная перерассчитывается… Петр Кузнецов: Это тоже решение главврача? Лариса Попович: Нет, не совсем. В некоторых учреждениях существуют некоторые регламентирующие внутренние документы, когда достаточно объективно, по баллам оценивается заработная плата каждого работника. Все зависит от того, как создан этот документ. Он локальный, он действительно в каждом медицинском учреждении может быть свой. Это может быть действительно решение главного врача, а может быть решение коллектива. Алексей Кащеев: Вот здесь совершенно правильно мы подходим к мысли о том, что на самом деле вопрос с зарплатами в России является вопросом эффективного менеджмента. Лариса Попович: Несомненно. Алексей Кащеев: В России не столько денег в медицине, сколько эффективного менеджмента мало. Поэтому, например, мне верится, что было бы правильным не столько изменять структуру, может быть, финансирования (опять же я говорю не как эксперт в области экономики, как врач), просто чтобы у нас было более обученное руководство в стране, вообще в принципе в стране, но и в медицине тем более. Потому что многие руководители в клиниках России вообще не в курсе того, как руководить. Это люди, которые получают власть над учреждением в результате каких-то интриг локальных, которые часто непонятны снаружи, и они вообще не имеют квалификации, они считать не умеют. На мой взгляд, вот я не знаю, я закончил ВУЗ недавно, в 2009 году. Худшие выпускники моего ВУЗа пошли в…, то есть в организацию здравоохранения, самые глупые. Ольга Арсланова: И у них все хорошо. Алексей Кащеев: Безусловно, безусловно, многие из них работают… Лариса Попович: Можно я как организатор здравоохранения, хоть и не закончивший медицинский ВУЗ, а закончивший университет… Алексей Кащеев: Вот в этом большая разница. Лариса Попович: …расскажу вам интересную историю. Мы провели еще один такой интересный анализ, на мой взгляд интересный. Мы посмотрели заработную плату и ее соотношение с результативностью в том числе в субъектах. В качестве результативности взяли смертность трудоспособного населения, то есть управляемые причины там, где можно было бы поработать. Так вот хочу вам сказать, что никакой зависимости между заработной платой и результативностью на сегодняшний день не обнаружено. Скажем, для того чтобы было сравнимо, мы брали соотношение заработной платы с ВРП, то есть там, где богатые регионы, где бедные регионы, ВРП – это внутренний региональный продукт, то есть уровень богатства или бедности в регионе. И вот пожалуйста, в Ингушетии заработная плата врачей 29% от ВРП (это очень маленькая, кстати, Адыгея вообще самая низкая заработная плата), а уровень смертности 3 на 1000. А вот, скажем, в Сахалинской области, где уровень заработной платы при их очень высоком ВРП 141% заработная плата врача к высокому ВРП в регионе – смертность 13.1, притом что там молодые люди живут в общем-то. Это колоссально. Алексей Кащеев: А это вообще релевантные цифры? Лариса Попович: Это цифры статистики. Алексей Кащеев: Это вообще имеет значение? Лариса Попович: Безусловно, показатели общей смертности имеют действительно интегральное значение для оценки результативности работы систем здравоохранения. Ольга Арсланова: Давайте… Петр Кузнецов: …послушаем Анатолия из Нижнего Тагила. Ольга Арсланова: Нижний Тагил на связи, здравствуйте. Петр Кузнецов: Здравствуйте. Слушаем вас. Вы врач? Зритель: Здравствуйте. Да, врач, 40 лет стажа. Первым делом хочу сказать: самая честная программа из всех существующих в нашей России. Ольга Арсланова: Спасибо. Зритель: Второе. В приложении к «Московскому комсомольцу» в начале года Роскомстат написал, что на 30% увеличилась заработная плата. Кого они обманывают? Мы каждый месяц получаем зарплату и видим по листочку… Ольга Арсланова: А расскажите о своей, какая у вас? Зритель: Оклад 16 800. Ольга Арсланова: А по факту? Зритель: Все. Ольга Арсланова: Как, все? Зритель: Ну да, все. Лариса Попович: А стимулирующие? Петр Кузнецов: Стимулирующие, еще какие-то доплаты. Ольга Арсланова: То есть вы получаете 16 800 за 40 лет стажа? Зритель: Никаких доплат нет, ничего нет. Ольга Арсланова: У человека 40 лет стажа. Петр Кузнецов: А вот какие-то надбавки, которые были в конце года, в январе-феврале 2018-го, резкое повышение вдруг отметили? Зритель: Никаких надбавок не было, я вам говорю еще раз. Лариса Попович: Это муниципальное учреждение… Алексей Кащеев: …в котором ничего не платят. Лариса Попович: Да. Зритель: Да, муниципальная поликлиника, обычная поликлиника. Лариса Попович: Вот то, о чем я говорю, муниципальная поликлиника, где резко занижены заработные платы. Ольга Арсланова: Спасибо, что позвонили. Петр Кузнецов: Спасибо, Анатолий. Не читайте газет, смотрите «Отражение». Ольга Арсланова: Давайте вот еще на какие посмотрим истории. Полгода назад в проекте «Реальные цифры» мы считали зарплаты врачей… Петр Кузнецов: Да, мы с завидной регулярностью обращаемся к этому. Ольга Арсланова: Вообще обещаем, что мы будем к этой теме всегда возвращаться… Петр Кузнецов: Конечно. Ольга Арсланова: …пока ситуация не нормализуется по крайней мере. Давайте посмотрим, что за это время изменилось, за эти полгода. Одной из героинь программы стала фельдшер Надежда Соколова. Она работает в деревне Карлук в Иркутской области. Там 4 тысячи жителей, и за практически круглосуточную работу без выходных и праздников она получала 18 тысяч рублей в месяц… Лариса Попович: К вопросу о сдельной зарплате. Ольга Арсланова: Значит, как жила? 500 рублей на налоги, 1 тысяча на лекарства, 700 на поездку в больницы, потому что к ней прикреплен ФАП, 10 тысяч оплата коммуналки, телефонных переговоров с врачами из области, с которыми нужно консультироваться, еще 10 тысяч на еду, потому что как-то врачу еще надо и есть. Итого ежемесячные траты на 4 тысячи превышали фельдшерскую зарплату. Надежда Соколова: Это хорошо, что получается зарплата плюс пенсия, ты совмещаешь, и не иждивенец таким образом, потому что дети выросли, отдельно живут. А если детей отучить, платное обучение? Это, конечно, мало. Ольга Арсланова: Но вот что изменилось за это время. В начале года Надежда Николаевна получила стимулирующие 9 тысяч рублей, ее доход вырос до 27 тысяч. Но потом, правда, стимулирующие выплаты стали снижать: сначала 7 тысяч оставили, почти 5. Затем и эти 5 тысяч убрали. Правда, оклад через некоторое время повысили до 23 тысяч рублей. Но выросли еще и расходы, цены на продукты и транспорт за эти полгода, как мы понимаем, тоже растут. Петр Кузнецов: Еще одна наша реальная героиня. С начала этого года зарплата Екатерины Аббасовой, которая работает медсестрой в Шимской районной больнице под Великим Новгородом, стала меньше на тысячу рублей. Руководство отменило надбавки за вредные условия работы, их пересмотрели, для того чтобы сэкономить. Долги больницы по налогам, за коммуналку, электричество, еще поставщиком продуктов, лекарств и так далее превышают 20 миллионов рублей. И вот оклад Екатерины сегодня 8 тысяч 200 рублей. Она подработает на дежурствах в физиокабинете. Екатерина Аббасова: Всю жизнь была вредность, потому что здесь свинец, все прокладки свинцовые, УВЧ вредное. Гинекологию закрыли, неврологию закрыли, отделения нет; хирургия была, оставили 4 койки всего. Петр Кузнецов: Шимская больница в прошлом году получила от регионального департамента здравоохранения 46 миллионов рублей, годовые потребности клиники превышают 60 миллионов. Власти считают, что врачи должны зарабатывать сами, предоставляя платные услуги, но это невозможно, потому что оборудование больницы, как вы, наверное, догадались, изношено. Ольга Арсланова: Но есть у нас и истории со счастливым концом, давайте еще одну для полной картины. Петр Кузнецов: Да, участковый терапевт Наталья Ускова. Она переехала в Читу из отдаленного поселка. Своего жилья у нее не было. В месяц вместе со всеми возможными надбавками Наталья получала 35 тысяч: 4 уходили на оплату крохотной комнаты в общежитии, дальше 3 тысячи за продленку и питание дочки в гимназии, которую мы видели сейчас, остальные на продукты на проезд. Наталье тоже приходилось подрабатывать. Наталья Ускова: Я мыла полы в цветочном магазине. Первое время мне было стыдно, что если кто-то из моих пациентов зайдет и увидит такой, так скажем, «вариант»… Петр Кузнецов: После нашего сюжета судьба Натальи Усковой изменилась: она приняла участие в программе «Земский доктор» и вместе с дочкой переехала в Воронежскую уже область. Мы связались с Натальей сегодня в первом блоке «Отражения», вот что она нам рассказала. Наталья Ускова: Вариантов больше, так как приобрести свое жилье на такую зарплату не было, накопить тоже возможности не было, поэтому я приняла решение выехать за пределы Забайкальского края в более, так скажем, теплый и благоприятный район. Сразу скажу: сказка изменилась в лучшую сторону: появилось у нас свое жилье, мы довольные. В материальном плане, в зарплате я ничуть не потеряла, зарплата у меня увеличилась. Я так же работаю на ставку, получается, терапевтом. В плане, так скажем, участка нагрузки меньше. Но появились дополнительные вызовы по близлежащим деревням, выезды, такого не было. Петр Кузнецов: Но это методом проб, потому что пришлось несколько регионов сменить, пока свой не нашла. Ольга Арсланова: Получается, что нужно крутиться, для того чтобы заработать хоть что-то. Алексей, что вы можете своим коллегам сказать? Ну вот есть сейчас такая данность, вот эти условия, как погода. Как заработать? Что нужно для этого сделать? Не знаю, взять 3 ставки, сменить регион… Петр Кузнецов: …уехать в Эстонию… Ольга Арсланова: …пойти в частную медицину – что делать? Алексей Кащеев: Значит, точного ответа у меня нет. Я могу сказать, что я поскольку преподаю, я общаюсь много с молодыми людьми, и конечно, общий тренд – это уехать. Это вообще общий тренд. То есть, конечно, это не мой совет, я, как видите, никуда не уезжаю, но в общем люди так думают и смотрят в другую сторону, на Запад. Если же брать людей, которые живут в России, то насколько это возможно я предлагаю моим коллегам рассматривать свою профессию как инвестиционный проект. То есть занятие медициной – это нечто вроде очень сложно организованного частного бизнеса, в который нужно инвестировать свои силы и средства, диверсифицировать своих пациентов, и это единственный способ зарабатывать деньги в медицине. Но это говорю я, работая в Москве. Я живу не в России, я живу в Москве, Россия большая, Москва тоже большая, но поменьше. Я предполагаю, что мой совет совершенно не актуален для врачей, моих коллег, которые работают в маленьких городах; что им посоветовать, я не знаю, за них уже посоветовал наш премьер, чтобы они держались. Медицина – это благородное дело, и это несправедливо, что врачи работают задешево или забесплатно. Но, наверное, нужно пытаться бороться за свое место, за свои деньги в тех условиях, которые есть. Я думаю, что это единственный способ, который можно посоветовать. Петр Кузнецов: Это предложение Алексея. Лариса Дмитриевна? Лариса Попович: Знаете, я хочу сказать, что если мы не решим проблему мотивации врачей – сейчас мы обсудим, как это возможно, – то мы действительно потеряем лучших врачей. Потому что когда мы были в Израиле, мы видели там такое замечательное объявление в газетах: «Спасибо России за то, что мы на образовании наших врачей сэкономили 5 миллиардов шекелей». 53% врачей Израиля – это приезжие туда люди. То же самое: у меня есть график того, сколько врачей-репатриантов в здравоохранении разных стран – в среднем 25-30%. И вообще-то это общемировой тренд: если страна не в состоянии обеспечить нормальные условия существования своим высококлассным специалистам, она их теряет. Поэтому вопрос мотивации – финансовой, нефинансовой, отношения в обществе к врачам, что тоже есть важнейший нефинансовый элемент мотивации – это самая острая проблема сейчас. Что касается источников заработной платы, конечно же, нужно пересматривать направления расходования внутри самой системы здравоохранения. Потому что на сегодняшний день больше 3 триллионов рублей, 10% бюджета (больше, чем на оборонку) мы тратим на здравоохранение. Но на заработную плату, на операционную деятельность идет далеко не вся эта сумма, даже далеко не 2/3, а значительно меньше. Остальное идет на открытие замечательных центров, на закупку оборудования по завышенным ценам, на какие-то внутренние вещи, которые, может быть, нужно было бы сейчас направить и на образование, и на материальное и нематериальное стимулирование. Потому что самое главное – это правильно сфокусировать расходы. Пожалуйста, пример вам. Мы строим перинатальные центры, много в каждом субъекте. Стоимость одного перинатального центра – это стоимость программы здорового донашивания. Покормить мамочек, дать им дополнительный день отдыха, дать им дополнительную помощь какую-то, образование значительно лучше, чем потом вытягивать малышей, и это существенно облегчит работу врачей. То же самое касается стимулирования врачей на получение результатов. Не то, о чем вы говорите, сколько ко мне пришло, столько денег я получу. Вот пожалуйста вам, 4 тысячи прикрепленных, никогда врач не заработает там на свою заработную плату по тарифам ОМС, нет. Система здравоохранения такая же, как система пожаротушения, она должна быть готовой и направлена на предотвращение болезни, и за эффективное предотвращение болезни врач должен получать существенную заработную плату. Но в общем-то, в целом мы на систему здравоохранения должны тратить – как угодно, откуда угодно – существенно большие деньги. И тогда можно говорить о том, что мы наших врачей сохраним. В противном случае – и это тревожно – мы их будем терять. Чем лучше мы их начинаем учить, чем больше у нас учится и языкам, и новым технологиям, тем более тревожно мне, например, становится. Для кого мы их готовим? Алексей Кащеев: В смысле? Ольга Арсланова: Для других стран. Алексей Кащеев: Ну как это? Языкам нужно учиться. Одна из проблем того, что Россия… Лариса Попович: Нужно сохранять их здесь, а для этого нужно создавать им нормальные условия, в противном случае при сохранении этой ситуации… Алексей Кащеев: Это да, но их нужно учить языкам. Лариса Попович: Для кого? Алексей Кащеев: Для себя. Мировая медицинская наука говорит на английском языке, а не на русском. Лариса Попович: Да это понятно… Алексей Кащеев: Если врач не знает английского языка, это то же самое, что не знать анатомию. Петр Кузнецов: Латынь еще. Лариса Попович: Вы не о том, вы не про то говорите. Врач, который соответствует мировым стандартам и востребован там, естественно, будет притягиваться туда. Алексей Кащеев: Разумеется, это здоровая конкуренция. Лариса Попович: Вы знаете, что 7 миллионов врачей сейчас не хватает в мире? В ближайшие 5 лет до 14 миллионов нехватки. Это пылесос, который начнет вытягивать наших лучших специалистов. Ольга Арсланова: В общем, пылесос нужно включить тут. Алексей Кащеев: Совершенно верно. Поэтому нужно… Лариса Попович: Наоборот, на обратную, да. Ольга Арсланова: В России включить, конечно. Алексей Кащеев: С другой стороны, я преисполнен пессимизма в этом отношении, потому что я не верю, что что-либо будет сделано, для того чтобы эти врачи оставались. Лариса Попович: Давайте работать с этим вместе. Алексей Кащеев: Я не знаю, как это делать, я врач, а не организатор здравоохранения. Петр Кузнецов: Давайте послушаем Липецкую область, Раису. Здравствуйте, Раиса. Ольга Арсланова: Здравствуйте. Петр Кузнецов: Чем преисполнены вы? Здравствуйте. Вы на прямой связи. Зритель: Здравствуйте. Ольга Арсланова: Говорите, пожалуйста. Петр Кузнецов: Раиса, вы в эфире, мы вас слышим уже. Зритель: Здравствуйте. Я пенсионер, врач, который проработал 47 лет зубным врачом высшей категории. Сейчас ветеран труда. Получаю пенсию 15 тысяч, 2 тысячи как инвалид. Я проработала и в селе, и в ЦРБ, и в поликлинике. Ничего не меняется, только все больше и больше нагрузка, нагрузка, нагрузка. Зарплаты никакой. В поликлинике зарплата нищая. Чтобы жить по-человечески, нужно на 3-4 ставки работать, не менее, не выходя из больницы. Я не могу понять, откуда такие берутся нереальные цифры по зарплате врачей. Ольга Арсланова: Мы вот объяснили, у главврача еще зарплата… Зритель: Я вам могу сказать что? Объединили по 3-4 района, сделали центры. Эти центры у нас называют дорогой смерти. Из села с инфарктом 30 километров до райцентра довезти, оформить и еще 30 километр отвезти в этот центр. Это реально? Ольга Арсланова: Понятна примерно картина. Давайте еще узнаем, как на «скорой помощи» дела обстоят. Петр Кузнецов: Мурманская область. Ольга Арсланова: Нам позвонила Светлана из Мурманской области. Здравствуйте. Петр Кузнецов: Здравствуйте. Зритель: Здравствуйте. Петр Кузнецов: Работник «скорой помощи». Зритель: Да. Вот такой вопрос: откуда Росстат берет по Мурманской области зарплаты в 110 тысяч? У нас таких зарплат нет. Лариса Попович: Из отчетности. Зритель: Врачи «скорой помощи» с огромной нагрузкой, сняты все доплаты, получают МРОТ, который повысили. А получается, что зарплату Росстат дает в огромных цифрах. Мы не получаем такую сумму. Ольга Арсланова: Хотя на «скорой» традиционно зарплаты, в общем-то, выше. Зритель: Конечно. Роддом в Оленегорске, Мурманская область, сейчас закрывается. Ну неужели, если бы врачи получали такую зарплату в 110 тысяч, они бежали бы с работы? Неужели закрывались бы роддома? Ольга Арсланова: Хорошо, Светлана. Скажите нам, пожалуйста, вот вы знаете ваших коллег. Самая большая зарплата, которую вы знаете у вашего коллеги? Петр Кузнецов: На «скорой». Ольга Арсланова: Да, у врача. Зритель: 28-29 тысяч, не больше. Ольга Арсланова: Это максимум, который вам известен? Зритель: Это максимум. Это если брать все доплаты, это если брать все прокатки, откатки и так далее. Петр Кузнецов: А, это с доплатами. Зритель: А так вот он, голый МРОТ, голый МРОТ квалифицированные врачи получают. Подняли МРОТ, сняли все, что могли. К чему мы идем? Конечно, врачи будут бежать со своих рабочих мест. А к чему им идти, если, извините, семью прокормить… Вот у меня двое детей, на что кормить семью? Как? Ольга Арсланова: Спасибо. Лариса Попович: На самом деле по Мурманску… Петр Кузнецов: Спасибо. У нас еще есть материал по «скорой» небольшой. В марте почти 350 работников воронежской «скорой помощи» пожаловались главе государства, что в их городе не выполняются майские указы. По распоряжению президента в 2018 году зарплата фельдшеров и медсестер должна была вырасти до средней по региону, а заработок врачей увеличиться в 2 раза. Но медики утверждали, что средний показатель достигалась только за счет повышения нагрузки, как и везде практически. Ольга Арсланова: В итоге отчетность улучшали, надбавки за работу фельдшеров в неукомплектованных бригадах (за одиночные выезды им доплачивают 100% от оклада), но это противоречит нормам Минздрава: каждая бригада должна состоять из двух медработников. Среди бастовавших была фельдшер Ирина Королева; в свои выходные она вынуждена подрабатывать ветеринаром. В результате забастовки доход воронежских медиков все-таки вырос, но только за счет надбавок. Ирина Королева: Кто-то получал тысячу, кто-то две, кто-то четыре. Скажем так, по истечении времени, время идет, сейчас мы пришли где-то к тысяче, около тысячи, полторы тысячи, больше двух тысяч никто не получает данную выплату. Желательно бы, конечно, если бы нам повысили окладную часть, а выплата – это такая вещь: хочу дам, хочу отберу, называется. Ну а зарплата у нас как была, так она и осталась, абсолютно на том же уровне. Я работаю сейчас только в укомплектованной бригаде и получаю от 15 до 17 тысяч рублей в месяц. Петр Кузнецов: Еще после протеста медиков подстанции «скорой помощи» в Воронеже укомплектовали новыми машинами, оформили страховки врачам, позволили выбирать, ездить в бригаде или в одиночку. Для помощи врачам и фельдшерам набрали медсестер, студенток медвузов, но воронежские медики бегут из «скорой»: за два летних месяца только из одной воронежской подстанции уволилось 18 человек. Медики продолжают настаивать на выплате 100% от средней зарплаты по региону и оплате переработки. Ольга Арсланова: Уважаемые гости, давайте постепенно подводить итоги, думать, что с этим можно сделать. Увеличить процент из бюджета, который выделяется на здравоохранение? – это поможет? Просто дать больше денег, не 3% ВВП, а 6%, например? Петр Кузнецов: Найти новый источник. Алексей Кащеев: Ну скажем так, самый простой и самый печальный совет, как я говорю, звучит как «бегите». Если не бегите, как я, то, наверное, нужно делать следующее. Во-первых, нужно повышать финансирование. Во-вторых, нужно улучшать администрирование, потому что огромное число проблем исходит из плохого администрирования как на микроуровне, уровне заведующих отделениями, главврачей, так и на каком-то большом уровне. Мне кажется, что многие проблемы могут быть решены серьезным обучением и заменой кадров в руководящем составе министерств и ведомств, которые контролируют работу медицины. Ну и третий факт, который мне кажется, огромный фактор – это, конечно, обучение. Потому что в России есть тотальный дефицит правильного, корректного обучения. Врачи России очень сильно отстают по обучению. Реально я могу перечислить по пальцам конечностей, может быть, я несколько раз реплицирую свои конечности, тех врачей, кого я знаю лично, кто в принципе соответствует мировым стандартам. В принципе почти все эти люди так или иначе теми или иными способами получают достаточные зарплаты. Правда, они все живут в крупных городах. Еще мне кажется, что было бы правильным и справедливым… Вот мы все время говорим про какой-то оклад, про какие-то стимулирующие выплаты, – я вообще не понимаю, что такое оклад и что такое стимулирующая выплата и, честно говоря, понимать не хочу. Мне кажется, что будет справедливо, если у врачей будет какой-то минимум, ниже которого они просто не могут получать вообще, законодательно закрепленный. Я не знаю, может быть, он есть, но если он есть, значит, он не выполняется, потому что мы видим, какой разброс. Ольга Арсланова: Он есть, называется оклад, только на него жить нельзя. Алексей Кащеев: Должен быть такой минимум, на который жить можно, это единственный способ сохранить врачей в нашей стране. В противном случае эти люди действительно разъедутся и правильно сделают. Ольга Арсланова: Лариса Дмитриевна, ваше мнение, что нужно сделать, с чего начать? Лариса Попович: Вы знаете, на самом деле мы постоянно говорим о том, что для того чтобы понять, что делать, сначала нужно понять масштаб бедствия. Масштаб бедствия оценить при такой системе оценки и мониторинга, когда все свалено в одну кучу, данные одни, а в жизни другие, невозможно. То есть для начала нужно разобраться с правдой, с тем, что на самом деле есть, перестать врать друг другу и самим себе. Нужно действительно посмотреть на то, что происходит сейчас и с финансированием здравоохранения, и с теми самыми зонами неэффективности, через которые деньги утекают, в каждом регионе они свои, их очень много. И конечно же, разобраться с тем, почему у людей вот такая заработная плата. А самое главное, потом определить, за что, собственно, общество будет платить врачу, за какую результативность. Ты можешь сидеть и плевать в потолок, у тебя нет пациентов, но ты требуешь заработную плату такую же, как твой коллега, который носится по участкам и работает в 3 раза больше, – это ведь тоже несправедливо, когда установлена одна планка для всех врачей независимо от результата. Такого тоже не может быть. Поэтому мне кажется, что для начала нужно действительно нелицеприятно, но честно разобраться в сложившейся ситуации. Хотя с самого начала было понятно и я вам об этом сказала, что выполнить при всех наших «хотелках» по обеспеченности врачами, по средним персоналам и всем прочим майские указы по заработной плате при нашей экономике, при нашем финансировании, даже без учета тех кризисных явлений, в которые мы вошли позже, было невозможно. Поэтому пришлось министерствам и ведомствам в регионах искать способы решения, кто как мог. Поэтому, конечно же, уровень управления – это очень важно. Но для начала нужно просто честно и спокойно разобраться с тем, к чему мы пришли. Начинать нужно опять с чистого листа и выстраивать систему более эффективно. Петр Кузнецов: Спасибо. Ольга Арсланова: Каждый раз с чистого листа. Петр Кузнецов: Мы, как Оля сказала, не раз будем к этой теме обращаться и возвращаться. Спасибо, что пришли. Ольга Арсланова: Спасибо. Петр Кузнецов: Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики, Алексей Кащеев, врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук. Спасибо большое. Ольга Арсланова: Спасибо, уважаемые гости. Лариса Попович: Спасибо. Алексей Кащеев: Спасибо