Лариса Попович: Так, как надо мы обезболиваем только 10% пациентов

Лариса Попович: Так, как надо мы обезболиваем только 10% пациентов | Программы | ОТР

Почему врачи боятся назначать необходимые препараты пациентам

2020-01-14T20:10:00+03:00
Лариса Попович: Так, как надо мы обезболиваем только 10% пациентов
Как россияне копят деньги? Поучились и хватит. Какой будет зима. Рубль снова падает. К чему привела мусорная реформа. Проблемы с качеством европейских товаров в РФ
Хотим копить - не знаем как
Дурят нашего брата...
Что было, что будет, чем рубль успокоится?..
Каникулы. Ура?
Модернизация и новые направления в лёгкой промышленности
К чему привела мусорная реформа?
Как накопить на старость
Зима будет аномальной
Рубль заболел. Снова... Как лечить от коронакризиса нашу валюту?
Гости
Лариса Попович
директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ

Александр Денисов: «Обезболивающие избавят от страхов». Владимир Путин поручил Правительству отменить уголовную ответственность для медиков за неумышленную утрату наркотических и психотропных препаратов. Президенту поступали жалобы – мол, из-за всех этих строгостей врачи боятся назначать препараты пациентам, что называется, от греха.

Анастасия Сорокина: В студии у нас – Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики. Лариса Дмитриевна, здравствуйте.

Лариса Попович: Здравствуйте.

Анастасия Сорокина: Что же это за неумышленная утрата? Почему были такие сложности с выпиской вот этих препаратов?

Лариса Попович: Вы знаете, на самом деле я сегодня просматривала весь набор регламентирующих документов. Есть сборник их, который на 216 страницах рассказывает о том, какими нормативными документами должны руководствоваться люди, которые работают с наркотическими средствами, с обезболивающими наркотическими препаратами. Это чудовищное по своей объемности и по своей строгости регулирование.

Анастасия Сорокина: А что там на 216 страницах?

Лариса Попович: Там написано, каким образом нужно оформлять журнал прихода, как нужно отчитываться о каждой ампуле, когда она разбита, что нужно писать, какие объяснения. И это вся история, которая вот так вот расплодилась, с точки зрения жесткости регулирования наркотических препаратов, которые обезболивают и точно не являются предметом интереса для наркоманов. Вообще-то говоря, то, чем лечат тяжелобольных людей, страдающих от болевого синдрома – явно не то, за чем охотятся наркоманы.

Александр Денисов: Вы знаете, они такие, грубо говоря, гады, из всего сумеют сварить и поторчать.

Лариса Попович: Нет, не в этом дело.

Александр Денисов: Даже таблетки от головы кодеиновые и то запретили.

Лариса Попович: Вы знаете, это совершенно разные истории на самом деле. Все, что касается психотропных препаратов, обезболивающих наркотических препаратов – это история, с которой мы с вами сейчас будем сталкиваться все чаще и чаще, потому что сейчас в мире наконец начинают понимать, что все заболевания, касающиеся каких-то нарушений мозговой деятельности, явно недооценены в мире.

Александр Денисов: Ну, спору с этим нет.

Лариса Попович: И их становится все больше и больше. А это значит, что все препараты…

Александр Денисов: Лариса Дмитриевна, спору с этим нет. Безусловно, боль – это главная проблема, в том числе и нашей медицины.

Лариса Попович: Мы, к сожалению, обезболиваем на 10% от того, что необходимо.

Александр Денисов: Да, это обсудим, очень интересная цифра. А давайте вернемся к самому началу.

Лариса Попович: Что случилось?

Александр Денисов: Вот вы говорите, что нужно отписываться. А в чем проблема? Есть старшая медсестра. Пожалуйста, пиши все в журнальчик. Подойди к врачу и спроси, какой укол нужно сделать, что сделали, и запиши. В чем проблема? Медперсонал есть. И что, некому взять ручку и записать? Это так сложно?

Лариса Попович: Во-первых, слишком…

Анастасия Сорокина: Просто эта формулировка «неумышленная утрата» – это что имеется в виду?

Лариса Попович: Во-первых, доказать, что она неумышленная, что не просто где-то положил в карман и не дал пациенту, а что просто закатилась ампула, например, пустая… ты сделал укол, а ампула закатилась под шкаф. И что ты будешь с этим делать? Шкаф этот сдвигать? Это, кстати, самая частая история, когда падает или разбивается. И дальше собираешь эти обломки от ампулы и начинаешь их сдавать и доказывать, что это целая ампула, хотя она была когда-то пустой. Это какая-то совершенно абсурдная ситуация, с точки зрения описания того, как комиссия у тебя принимает эту пустую ампулу.

Анастасия Сорокина: Слушайте, ну XXI век…

Лариса Попович: Конечно, конечно.

Анастасия Сорокина: Кругом камеры. Сейчас столько технологий!

Лариса Попович: Нет, на самом деле основная проблема, конечно, как мне кажется, касается домашнего обслуживания, потому что в стационаре в конечном счете действительно просто. В конце концов, есть всегда люди, которые все это видят.

Александр Денисов: Есть персонал, да.

Лариса Попович: А при домашнем обслуживании… Опять же нужно исходить из интересов пациента. Если пациента не обезболили, если эту ампулу куда-то увели налево – ну, это же сразу будет понятно. В нормативных документах очень сложно описано, как, например, родственники должны сдавать оставшиеся препараты.

Александр Денисов: Неиспользованные?

Лариса Попович: Конечно. Какими документами… Там куча всяких журналов должна быть. Как они должны вестись, эти журналы. Поэтому когда медсестра не может сдать пустую ампулу, а она вынуждена писать объяснительные, почему она разбилась или закатилась, то понятное дело: «Я лучше не буду с этим связываться, потому что мне для начала нужно завести журнал, мне нужно его без конца проверять, чтобы никаких исправлений не было. Если какое-то исправление, ошиблась, ну всяко бывает, – это уже криминал. Если у тебя недостача – это уже криминал. Зачем это нужно?»

Александр Денисов: Лариса Дмитриевна, вот эта логика мне очень нравится! Значит, кто-то стоит, у него болевой синдром, ему нужно его снять. А тут медсестра решает, что она не хочет в журнал писать. Интересное кино! Любопытная логика у наших врачей!

Анастасия Сорокина: Так не медсестра же назначает препараты.

Александр Денисов: Может быть, мы тогда с врачами разберемся, чтобы они все-таки себя по-человечески вели?

Лариса Попович: Врачи – тоже люди. Понимаете? И если они из-за каждого чиха начинают попадать под надзор прокуратуры, то кому это нужно? Мы же с вами даже не представляем, насколько сейчас все больше и больше ужесточается криминальный характер, обвинительный характер в отношении действий врачей. Если у нас прокуратура предлагает статьи за некачественную медицинскую помощь – слушайте, это просто безобразие.

Александр Денисов: Так она действительно некачественная. Лариса Дмитриевна, хорошо, давайте дальше будем разбираться. Все-таки моя мысль (поспорьте со мной, если я не прав), что тут виноваты сами врачи. Вот этот самый знаменитый случай, после которого эта история все-таки опять выплыла, так сказать, в обществе стали обсуждать. Врач уральский Олег Баскаков, который сделал укол, болевой синдром был у пациентки. Он взял препарат, который у него остался от мамы, сделал его. Так на него пожаловалась, по-русски говоря, настучала старшая медсестра. Что-то ей там не понравилось, как он сделал. А кто тут виноват? Между собой не смогли договориться. Зачем нужно было писать жалобы в прокуратуру, в органы? То есть сами врачи и виноваты.

Лариса Попович: По-всякому бывает.

Александр Денисов: Ну, в данном случае сами виноваты.

Лариса Попович: Конечно. Нет, ну люди есть люди. Например, доктор Хориняк, которая чуть не села в тюрьму из-за того, что сделала обезболивание более адекватное для больного. Вы помните эту историю тоже. У нас же, к сожалению, обезболивающие менее эффективные. Они не морфиновые, скажем так. Потому что на Западе обезболивание более эффективное, более сильное. У нас стараются как бы предотвращать типа наркотическое привыкание у терминальных больных. Доктор пошла навстречу пациенту. И два года судилась, по сути.

Александр Денисов: То есть там морфиновые, а у нас не морфиновые?

Лариса Попович: Ну, у нас другие основы, менее эффективные, поэтому у нас врачи стараются обезболивать, скажем так, не самыми эффективными обезболивающими препаратами.

Анастасия Сорокина: Лариса Дмитриевна, вот мы говорим: врачи, прокуратура. Такое ощущение, что про пациентов и про их проблемы думают в самую последнюю очередь.

Лариса Попович: Конечно, конечно, конечно. Вся история…

Александр Денисов: У всех есть интересы, кроме пациента.

Лариса Попович: Вся история, которая касается регулирования медицинской деятельности, пока сейчас как бы оставляет пациента вроде бы как на вторых ролях. Это касается очень многих факторов, не только вопросов обезболивания. Здесь же рядом с наркотическими препаратами идет и вся ситуация с психотропными препаратами. Мы с вами были свидетелями того, что у нас в интересах больных сейчас невозможно ввезти препараты, которые…

Анастасия Сорокина: Незарегистрированные.

Лариса Попович: …не зарегистрированы в России. У нас до 2015 года были разные каналы. С 2015 года мы ужесточили регулирование. Слава богу, сейчас вроде бы внесены изменения в закон, с 1 марта начнут действовать. Но там тоже есть свои хитрости. Да, конечно, сейчас можно ввозить по жизненным показаниям незарегистрированные препараты. Это можно было делать и раньше, но только не наркотические и психотропные. А эта группа препаратов как раз важна для обезболивания или для лечения заболеваний, скажем так, как нервно-когнитивной сферы, то есть всяких мозговых нарушений.

Анастасия Сорокина: Подождите. С 1 марта…

Лариса Попович: …будет действовать этот закон.

Анастасия Сорокина: И что изменится?

Лариса Попович: Можно будет ввозить по жизненным показаниям. Сложно оформлять, но, в принципе, можно будет ввозить не только не содержащие наркотических и психотропных составляющих, но и содержащие наркотические и психотропные составляющие лекарственные препараты, если они нужны пациенту и никаких других…

Анастасия Сорокина: То есть если их опять выписал врач?

Лариса Попович: Безусловно, безусловно. Речь идет только о выписанных по жизненным показаниям пациенту. Это ситуация с «Фризиумом», она же нашумевшая. Но там, помимо «Фризиума», масса других препаратов, которые тоже отсутствуют в России, являются психотропными, часть из них является наркотическими. Их нельзя было ввозить, потому что они не зарегистрированы в России – либо сами препараты, либо формы выпуска. Поэтому нужно было председателю Правительства специально сейчас своим решением выделять дополнительные деньги, чтобы такую закупку осуществить.

Послушайте, это не системное решение. У нас дальше все больше и больше препаратов будет появляться в мире, которые будут относиться к этим группам препаратов и будут требоваться значительному числу нашего населения. У нас население стареет. У нас население чаще болеет заболеваниями как раз ментальными, то есть мозговыми нарушениями. Колоссальная недооценка проблемы! А значит, и наркотические, и психотропные, и их прекурсоры потребуются в значительно большем количестве. А они не могут быть все зарегистрированы в Российской Федерации. Нам необходимо…

Анастасия Сорокина: Почему?

Лариса Попович: Потому что ни одна страна в мире не может зарегистрировать все лекарства, которые появляются. Появляются новые, более эффективные препараты. А мир глобален. И если где-то появился препарат, который здорово лечит заболевание, которым болеют, не дай бог, ваши… ну, болеют какие-то близкие наших слушателей, то понятно, что они имеют право на получение этого препарата. Каждый человек имеет право на наилучшее лечение своей болезни. А этого лекарства у нас нет.

И на самом деле эта ситуация характерна ведь не только для России. Ни одна страна в мире не может похвастаться тем, что у нее зарегистрированы все имеющиеся в мире препараты, все имеющиеся формы выпуска, все имеющиеся дозировки.

У нас с вами проблема с «Фризиумом» из-за того, что… Ну, он же в России был, по-моему, до 95-го или 98-го года, не помню, до какого-то года, а потом он ушел из регистрации. Он старый препарат. Но оказалось, что для детей он лучше того препарата, которым, в принципе, лечат эти заболевания судорожные, там меньше побочных эффектов. Нужно было много лет, чтобы это понять. И опять выяснилось, что его нет. Значит, его нужно срочно опять возвращать. Ну, такие ситуации могут возникать постоянно.

Анастасия Сорокина: А что же делать? Какой должен быть выход?

Лариса Попович: Нужно искать возможность, вообще говоря, либо очень быстрой регистрации… Потому что наша регистрация предполагает: для того чтобы лекарство, которого нет на рынке, появилось здесь, оно должно пройти клинические испытания здесь заново.

Анастасия Сорокина: А это самое дорогое, я так понимаю?

Лариса Попович: Это очень долгий и дорогой процесс. Оно должно обязательно… точнее, место производства этого препарата, все производственные площадки должны быть специально отинспектированы. А это очень дорогое удовольствие, кстати. По всем площадкам должен проехать наш инспектор и подтвердить, что они соответствуют нашим требованиям. Это все очень долгое время. Должны пройти рассмотрение все элементы регистрационного досье. Два года как минимум.

Понимаете, даже если административное давление Минздрава позволит тот же «Фризиум», скажем, зарегистрировать быстро, появится новая форма, появится новый препарат – и та же история повторится.

Александр Денисов: Понятно, надо упрощать механизм. Давайте пообщаемся со зрителями. Кто у нас на связи?

Анастасия Сорокина: Из Москвы у нас Ольга. Здравствуйте.

Александр Денисов: Да. Ольга врач причем. Ольга, добрый вечер.

Анастасия Сорокина: Добрый вечер.

Зритель: Добрый вечер, уважаемая студия. Я сама доктор, занимаюсь проблемой обезболивания уже 25 лет. Хотела бы сказать несколько слов о той обширной проблеме, которую затрагиваете, вообще об обезболивании. Каким больным? Терминальным – например, раковым. Или больным с радикулитом, поступающим в стационар? Или больным с хроническими болевыми синдромами? Это вообще отдельная категория. К сожалению, врачи вынуждены по тому своему опыту, который мы знаем, который мы приобрели, а именно следовать букве закона. То есть страшнее всего для врача – знать и не иметь возможности это все реализовать. Потому что сейчас нас будут приурочивать к стандартам оказания медицинской помощи…

Александр Денисов: Ольга, сразу спрошу. По букве закона? Вам нужно сделать укол, человеку больно. А что, вам буква закона велит другое?

Лариса Попович: Есть всегда выбор.

Зритель: Нет. Извините, я хотела бы немножко осадить вашу прыть касательно вообще негатива по отношению к врачам.

Александр Денисов: У меня нет негатива, я просто вопросы вам задаю. Какой негатив? Пожалуйста, ответьте.

Зритель: Нет, неправда. Вы некорректно ведете себя в отношении врачей в принципе. Я вам хочу сказать, что мне не составляет никакой проблемы, чтобы назначить обезболивающую терапию. Но я знаю, как болит и что болит. И если вы считаете, что если у человека болит, а ему нужно сделать, простите, банальный баралгин-анальгин, то вы ошибаетесь сильно. Это неправда. Лечить боль – это непростое занятие, поверьте мне, особенно хроническую боль, которая является…

Александр Денисов: Я с вами вообще не спорю, я просто пытаюсь выяснить. Вы говорите: «Нужно сделать, но есть буква закона». Что, есть противоречия между необходимостью и законом? Почему вы приводите эти слова про букву закона, Ольга?

Лариса Попович: Отчетность.

Зритель: Дело в том, что… Я еще раз повторяю: вы, наверное, меня неправильно поняли. Мне не сложно. Не то что буква закона. Я врач, я обязана помочь человеку, у которого болит, болит долго или болит остро. Понимаете? Мне ничего не мешает как врачу стационара это сделать. Но если я, например, знаю, что этот препарат работать в данной ситуации не будет, а он прописан, например, будет в тех же стандартах, к которым нас сейчас приурочивают…

И абсолютно права ваша гостья, которая сказала о том, что больной вообще где-то вдалеке, где-то вообще на втором плане. Мы обсуждаем исключительно бюрократическую систему, которой задавили врачей уже дальше некуда. Понимаете, это неправильно. Мы учились не менеджменту, а учились врачеванию, поэтому, соответственно, мы знаем, как это делается.

Александр Денисов: Ольга, я все-таки не очень вас понял. Ну сделайте тот препарат, который нужно, раз пациент…

Зритель: Я не фармацевт, чтобы делать препараты. Я делаю, да. Но, к сожалению, в больницах в силах того, что препараты иногда могут иметь дорогостоящую стоимость, так называемый «дорогостой», она не будет его закупать, невыгодно. Либо она будет замещать его отечественными препаратами, которые, простите, не всегда работают, как импортные. И от них может быть достаточная масса побочных действий. Вот этот факт не учитывается, к сожалению.

Александр Денисов: Спасибо большое, Ольга.

Анастасия Сорокина: Спасибо.

Александр Денисов: Лариса Дмитриевна, разъясните.

Лариса Попович: Это другая проблема. Это, кстати, другая проблема, которая вот сейчас тоже нашла отражение в том же законе, который вступит с 1 марта. Там огромное количество времени и пространства уделено так называемой концепции взаимозаменяемости. Что это такое? Вот есть известные препараты, которые действуют эффективно, например, оригинальные, импортные зачастую. Нам нужно импортозаместить их и попробовать сделать российский препарат. Это замечательная идея, она поддерживает наших российских производителей. Но! Вопрос импортозамещения должен сопровождаться, естественно, таким же жестким контролем качества и эффективности.

Александр Денисов: Лариса Дмитриевна, простите, прерываю. Давайте упростим ситуацию до предела. Просто Ольга не объяснила, на что она жалуется.

Лариса Попович: Она жалуется на другое.

Александр Денисов: У нее пациент с болевым синдромом. Она говорит, что нужно сделать укол. Что ей мешает сделать нужный укол. Его нет у нее? Или что?

Лариса Попович: Она жалуется на то, что есть так называемые клинические рекомендации, где прописано – один, два, три – что ты должен делать. А пациенты у нас нестандартные могут быть. И ему нужно не один, два, три…

Александр Денисов: И что, она не имеет права сделать пятый, не прописанный?

Лариса Попович: Она может это сделать (она немножечко в этом случае не права), но ей придется заполнять огромное количество бумаг.

Александр Денисов: Ничего страшного, заполнит. Ты врач. Ты знала, на что ты идешь.

Лариса Попович: Совершенно верно. Поэтому либо врач идет на то, что он в интересах больного заполняет огромное количество бумаг, а потом, не дай бог… Больные разные бывают. В конце концов, могла быть просто какая-то, я не знаю, непредсказуемая реакция, с ним что-то случилось. А ты же не выполнил клиническую рекомендацию.

Александр Денисов: В общем, упрощая ситуацию: врачам не нравится заполнять бумаги. И точка.

Лариса Попович: Нет, нет, нет. Если ты выполняешь клинические рекомендации (и плевать на то, что у пациента нестандартная ситуация), то к тебе никто не придерется. Ты выполняешь клиническую рекомендацию. И ты всегда это покажешь. А если…

Анастасия Сорокина: А клиническая рекомендация – это от кого?

Лариса Попович: Клиническая рекомендация – от Минздрава. Они это делают, комиссия, умные люди, специально образованные люди пишут это.

Анастасия Сорокина: Но люди же не стандартные.

Лариса Попович: Люди не стандартные.

Анастасия Сорокина: Как эти испытания клинические могут для всех подойти?

Лариса Попович: Безусловно. Клинические рекомендации – это на стандартную ситуацию.

Анастасия Сорокина: Рекомендации.

Лариса Попович: И любой врач должен иметь возможность от нее отступить. Но если мы делаем эти клинические рекомендации…

Александр Денисов: Имеет право отступить? Имеет право.

Лариса Попович: Но если мы делаем эти клинические рекомендации единственной защитой от прокуратуры, которая потом придет и скажет: «А вы отступили от клинических рекомендаций. А-та-та!» – это для вас либо халатность, либо, не дай бог, умышленное какое-нибудь злодеяние. Криминализация врачебной деятельности – это вообще страшно опасная тенденция.

Александр Денисов: Ну, сейчас уже приняли решение, что за утрату и так далее, за раздавленную ампулу…

Лариса Попович: Это другое. Это маленький кусочек. И слава богу.

Александр Денисов: Ну, по шагам. Может быть, следующий шаг будет, еще что-то сделают.

Лариса Попович: Следующий шаг у нас… Вы знаете, что любой смертный случай…

Александр Денисов: Вы имеете в виду…

Лариса Попович: У нас теперь криминализация деятельности хирургов, как вы понимаете. Поэтому очень аккуратно здесь нужно. На самом деле всегда нужно искать золотую середину. Врачи разные, конечно, но в целом говорить о том, что вина врачей в том, что они…

Александр Денисов: Безусловно. Мы не обвиняем, нет.

Лариса Попович: Ни в коем случае! Во-первых, врачи тоже люди. И им действительно… Вообще-то, честно говоря, при тех условиях, в которых они работают, они подвижники в большинстве своем. Ну и пациенты тоже, естественно, должны получать то, на что они имеют право. Поэтому нам необходимо абсолютно менять систему лекарственного обеспечения, упрощая доступ лекарств, и переходить на систему индивидуального выписывания, которое должно быть доступно. А это система лекарственного возмещения или лекарственного страхования, о которой мы говорим, наверное, уже лет двадцать и которая давным-давно должна была быть введена в России. Тогда можно будет компенсировать стоимость этого препарата, неважно где купленного. Главное, что он отражает жизненную потребность пациента и ее решает.

Ну елки-палки! Есть такие инструменты. Обидно просто, вот просто обидно! В XXI веке, в цифровую эпоху мы не в состоянии… Мы только говорим о том, что у нас персонифицированная помощь, но организовать ее мы не в состоянии.

Александр Денисов: Лариса Дмитриевна, у нас никакой помощи нет – ни персонифицированной, ни общественной, вообще никакой.

Лариса Попович: Ну ладно, ладно, ладно!

Александр Денисов: Скажем прямо. Раз только 10% обезболиваются, то о чем вообще речь мы можем вести?

Лариса Попович: Обезболиваются так, как надо. А остальные обезболиваются анальгином, который, естественно, уже вообще…

Александр Денисов: Как могут, как могут.

Лариса Попович: Да.

Александр Денисов: Спасибо большое, Лариса Дмитриевна, за интересную беседу.

Анастасия Сорокина: Спасибо.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)