Медицина в тупике

Медицина в тупике
Восток-Запад. Москва резиновая. Бесплатный адвокат – плохой адвокат? ЖКХ по-нашему. Вставать по будильнику вредно. Лучшая страна для детства
Какие ценности ближе и нужнее России: западные или восточные?
Сергей Лесков: Раньше обсуждение Конституции было фикцией, сейчас – нет. И уже одно это хорошо, потому что пассивность общества толкает государство назад
Владимир Воронцов: В органах есть хорошие, достойные люди, но система заточена так, что их оттуда выживают, выдавливают под разными предлогами
Сергей Силивончик: В Москве за год пресечены десятки попыток пронести в школы колюще-режущие предметы и другие запрещённые предметы и вещества
Леонид Головко: Адвокат по назначению - не работает бесплатно. Его труд оплачен государством по установленным тарифам
Татьяна Овчаренко: У вас в руках деньги - главный инструмент и рычаг в общении с управляющей компанией. А вы с ними расстаётесь бездумно!
В каких странах лучше всего растить детей? И где в этом списке Россия?
Вставать по будильнику - опасно для здоровья. А как без него?
Квартиру с долгами по ипотеке можно будет продать самостоятельно
Гости
Андрей Рагозин
ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук
Юрий Кобзев
член комитета Государственной Думы по охране здоровья

Александр Денисов: «Госсовет: мне только спросить», – вот такая у нас тема. Заседание расширенного президиума Госсовета в Калининградской области было посвящено проблемам первичного звена в здравоохранении. Владимир Путин начал с проблем. Ну ничего такого, о чем бы мы с вами не знали, все это постоянно обсуждаем в эфире: это и долгие очереди к так называемым узким специалистам, необходимость ездить к ним в соседние район, а то и город, да и вообще моральное самочувствие самих врачей, которые воспринимают нас скорее не как пациентов, а как надоевших посетителей.

Владимир Путин: Проблемы, которые для людей имеют первостепенное значение, – это низкая доступность учреждений первичного звена, ФАПов, врачебных амбулаторий, поликлиник, районных больниц. Многие здания, как известно, где они расположены, построены еще в середине прошлого века, не ремонтировались долгие-долгие годы. Оснащенность диагностическим оборудованием зачастую скудная. Практически везде дефицит кадров.

По итогам совещания и в соответствии с поручениями, которые были даны правительству, были утверждены принципы модернизации первичного звена. На их основе субъекты федерации должны до 10 января следующего года разработать свои региональные программы и до 1 июля их принять. И вы, уважаемые коллеги, знаете, как обстоят дела в ваших регионах. Первичное звено – это зона прежде всего ответственности региональных властей, и у вас есть, безусловно, свой взгляд на решение накопившихся проблем. Хотел бы, чтобы наш разговор сегодня был предметным и абсолютно откровенным.

Анастасия Сорокина: Как мы слышали, ответственность за состояние первичного звена возложили именно на региональные власти, им же и предъявили претензии по поводу разнообразных зарплатных ухищрений, когда ради отчетности и на две ставки врачи работают, и когда работников переводят на категорию ниже, чтобы сэкономить.

Владимир Путин: Вот санитарок мы приравняли по темпам роста заработной платы к среднему персоналу, но начали их переводить в уборщицы. Ну зачем? И так у них не такая уж большая заработная плата. На чем экономим-то?

Александр Денисов: Проблемы первичного звена мы начали обсуждать в дневном эфире «ОТРажения». В студии у нас был Владимир Гришин, основатель системы обязательного медицинского страхования, профессор, доктор экономических наук. Он рассказал, из чего складывается сейчас зарплата врачей, почему выплат из системы обязательного медстрахования не хватает.

Владимир Гришин: Если уж мы хотим их там сохранить и сохранить первичную помощь, ее развивать, во-первых, услуги нужно оплачивать как минимум себестоимость плюс наценка, они у нас оплачиваются ниже себестоимости. Тогда мы запускаем деньги в поликлиническое звено, сохраняем врачей. Мы должны врачу не для того, чтобы удержать, а привлекать, платить полный оклад и стимулировать его дополнительно финансово, а мы ему делаем 40% или 30% от оклада. Кто же будет работать?

Анастасия Сорокина: Обсуждаем эту тему сегодня в нашей студии с экспертами. Андрей Васильевич Рагозин, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук, – здравствуйте.

Александр Денисов: Здравствуйте, Андрей Васильевич.

Андрей Рагозин: Добрый день.

Анастасия Сорокина: И Юрий Викторович Кобзев, депутат, член Комитета Государственной Думы по охране здоровья. Здравствуйте.

Александр Денисов: Здравствуйте.

Юрий Кобзев: Добрый день.

Александр Денисов: Вот вопрос для начала. Понятно, все это обсудим, что говорили на Госсовете. Вот я был в районной больнице некоторое время назад, там услышал, уставший хирург, он говорит: «Сколько можно? Этих посетителей у меня уже за день было…» И я удивился самому слово «посетитель». То есть речь идет, как будто мы к чиновнику или к барину пришли, «посетители» мы. Пациенты! Вот состояние нашей медицины, кажется, жутким моральным разложением от этого всего веет.

Что с этим можно сделать? Перевести их в новое отремонтированное здание с покрашенными…? Новое оборудование завезти? От этого лучше станет, учитывая, что вот уже врач в таком состоянии, он так к нам относится и так нас лечит? Что-то можно изменить вот даже после Госсовета? Хорошо, 150 миллиардов дадут, 300?

Андрей Рагозин: Вы знаете, здравоохранение начинается с ресурсов, наверное, да…

Александр Денисов: Все-таки?

Андрей Рагозин: С этого начинается, конечно. И чтобы понять, что происходит со здравоохранением в целом и с первичным звеном в частности, нам придется вернуться, к сожалению, в 1990-е гг., когда проходили реформы и когда реформаторы обещали нам отменить советскую модель Семашко, там, где врач был госслужащим, фельдшер был госслужащим, которым гарантировалась пожизненная занятость, бесплатное жилье, бесплатное обучение, бесплатное образование, гарантированный рост доходов по мере роста стажа, категории, квалификации. Нам обещали, что вместо модели Семашко придет рыночная модель, социальное страхование, где вместо оплаты медицинской помощи по смете будут оплачиваться медицинские услуги, и это будет мотивировать людей не относиться к пациентам как к посетителям, а как к потребителям медицинских услуг. Что произошло?

Вы знаете, я недавно нашел очень интересную статистику. Вы знаете, есть данные по Советскому Союзу: в 1989 году… Да, значит, смотрите, нам обещали два момента. Первое: нам обещали, что увеличится финансирование здравоохранения, те, кто жил в 1990-е гг., помнят; нам сказали, что появятся взносы работодателей и другие внебюджетные источники и удастся повысить финансирование здравоохранения. Второе: нам обещали, что запустятся рыночные товарные отношения, страховые механизмы, которые сделают эти деньги, дадут им более эффективное использование.

Что произошло? В 1989 году СССР расходовал на общедоступную медицинскую помощь, на здравоохранение 3,4% ВНП, тогда ВВП не было, поскольку в Советском Союзе…

Александр Денисов: Валовый национальный продукт.

Андрей Рагозин: Да, не было иностранных предприятий, поэтому ВНП. В настоящее время, если мы обратимся к данным ВОЗ и не только к данным ВОЗ, но и к официальной статистике, ровно те же самые 3,4%. То есть денег за 30 лет реформ, которые все еще идут, больше в медицину не пришло.

Александр Денисов: Но плюс еще обязательное медстрахование добавилось.

Андрей Рагозин: Добавилось много чего, да. Система значительно усложнилась, денег осталось тоже, но вот расходоваться оно стало по-другому. Если Советский Союз из этих 3,4% ВНП выжимал максимум, обеспечивал достаточно адекватные зарплаты медицинских работников, обеспечивал достаточную доступность медицинской помощи по всей территории, то есть такого, чтобы город, маленький город или село были без фельдшера или без врача, такого же не было.

Александр Денисов: И чтобы рожать, нужно было куда-то ехать.

Андрей Рагозин: Да, и роддом был в доступной близости. Сейчас особенно в сельской местности, в малых городах значительная часть населения потеряла доступность медицинской помощи в транспортной доступности. То есть итог реформ: денег ровно столько же, но тратиться они стали менее эффективно.

Александр Денисов: А вот зададим Юрию Викторовичу, представителю Госдумы, почему деньги у нас те же, а тратятся так неэффективно? Бюджет же пишется, давайте подумаем.

Андрей Рагозин: Скажем так, менее эффективно, чем в Советском Союзе.

Александр Денисов: Да-да. Вот к вам же вопрос.

Юрий Кобзев: Ну, скажем так, что все-таки не 3,4%, сейчас немного выше, а по итогам реформы это будет практически уже 4%. Я сам работал в системе здравоохранения, когда все это происходило, только средства ОМС, тогда они назывались у нас КТУ, как угодно, они шли дополнительно к бюджетному финансированию. Когда рухнула система, слава богу, что создали уже тогда ОМС, остался только ОМС. И ситуация с этих времен практически не меняется. Если раньше зарплата врача шла из бюджета, а средства ОМС шли на стимулирование, они платились за качество, они платились за повышение квалификации, за многие параметры, но они шли плюсом.

В какой-то момент, это был 1993-й или 1994-й год, все исчезает в один момент, остаются только средства ОМС, а бюджета практически не осталось. И сейчас посмотрите, как формируется совокупный фонд. Есть федеральная компонента, которая выплачивается, она рассчитывается, и региональная компонента. К сожалению, действительно, коллеги сказали, что у нас не получается финансировать здравоохранение по полному тарифу. Есть определенные деньги, которые идут, мы делим их на количество услуг и получаем тогда стоимость услуги. Идем не от себестоимости услуги, а от средней какой-то, знаете, общей температуры по больнице.

Насколько эффективно они расходуются? Это вопрос все-таки в том числе и грамотного использования этих средств. Действительно, Высшая школа организации здравоохранения достаточно много дает рецептов, как их эффективно расходовать. Есть регионы, я довольно много по стране езжу, где видно, что средства расходуются эффективно, и это регионы не доноры, это регионы-реципиенты.

Александр Денисов: Юрий Викторович, я вернусь к первому вопросу про, так сказать, моральное разложение кадров. Вот, допустим, вот этому хирургу даже если мы в 2 раза больше будем платить, он что, поменяется, начнет по-другому работать? Может быть, уже поздно, так по-русски говоря, рыпаться, что уже у нас все, люди такие в кабинетах сидят?

Юрий Кобзев: А давайте поставим вопрос по-другому: общество стало «потреблять» врачей. Если раньше врач был полноправный член общества, а если мы берем центральные районные больницы, это фактически был ну не то что бог, но по крайней мере один из основных людей на деревне, фигура врача. Сейчас к нему несколько изменилось отношение, не будем этого отрицать. Посмотрите, что сейчас творится в отношении медицинского сообщества, постоянное преследование.

Я считаю, что если доктор работает, он получает отдачу за свою работу, он… Поверьте, все врачи направлены на одно, на то, чтобы лечить людей. Но он это должен делать не на четыре ставки, для того чтобы заработать на пропитание своей семье, а у нас, извините, на ставку тот самый хирург будет получать 18 тысяч…

Александр Денисов: То есть он ждет от нас прежнего уважения и почета, только тогда…

Юрий Кобзев: И он будет отдавать то самое.

Александр Денисов: …ручки разложит и скажет: «Ну все, пошли лечиться»?

Юрий Кобзев: Нет, извините, вы знаете, не бывает так, чтобы… Он будет и так относиться хорошо. Но когда он говорит, что к нему приходят не пациенты, а посетители, в поликлиниках в сфере услуг учитываются посетители, хотя у нас в статистике количество принятых пациентов. Но, к сожалению, «посетители, пройдите», это пришло к нам из сферы услуг. Действительно, 323-й федеральный закон ввел такое название, понятие медицинской услуги, и мы перешли точно так же, как к парикмахеру обращаются: он оказывает услуги, мы платим за это деньги. И люди точно так же говорят, что мы к вам…

Александр Денисов: Но дело-то не в слове, а в отношении к посетителю, к пациенту.

Юрий Кобзев: Вы знаете, человек не может за деньги хорошо относиться, а без денег плохо, он относится всегда и так, и так нормально. Но многие люди, вы знаете, уходят из профессии, покидают профессию. Я не знаю, вот этот доктор в районной больнице…

Александр Денисов: Хирург.

Юрий Кобзев: Хирург. Честно говоря, я сомневаюсь, что у него там сумасшедшее количество операций, скорее всего, он сидит на приеме в поликлинике…

Александр Денисов: На приеме, конечно.

Юрий Кобзев: …работает на три ставки и еще кое-где совмещает. И действительно, попробуйте принять в день 50 человек.

Александр Денисов: Еще не так запоешь, да?

Юрий Кобзев: Да, и не так запоете.

А прием… Совсем недавно, возвращаясь с Республики Алтай, я разговаривал с доктором: «Покажите вашу запись». Ну реально у него должна быть запись 20, а там около 42 человек записано. Это дети, которые не сразу тебе рассказывают, что и как происходит. Доктору за 60, поэтому, знаете, чтобы она с каждым поступила так, как мы предполагаем… Все-таки надо работать, принимать 20 человек, как положено, и соответственно мы тогда и будем от нее требовать и ожидать того самого отношения, которое мы хотим получить. Когда вам говорят: «Давайте быстрее, потому что там еще у меня огромное количество людей в коридоре», – ну, мы должны ожидать такого обратного эффекта. Чем больше людей, тем больше времени на человека.

Александр Денисов: К сожалению, слишком много обратного эффекта у нас.

Юрий Кобзев: Да.

Анастасия Сорокина: У нас дозвонилась пока только Ольга из Москвы. Здравствуйте, Ольга.

Зритель: Добрый вечер. Спасибо, что вы затрагиваете такие животрепещущие темы, как здравоохранение, которое сейчас только, наверное, у ленивого не на слуху.

Я являюсь врачом стационара, и приходится очень часто сталкиваться с такими негативными отзывами наших, извините, не клиентов, не посетителей, а именно пациентов и больных, позвольте мне это называть, потому что раздражает всех это, что пациенты на самом деле потребители и так далее, это в корне неправильно. Какое амбулаторное звено? Причем они обращаются так. Вы прекрасно понимаете, какие сейчас врачи в поликлинике, как они к нам относятся, что ни к кому не попасть, и вообще все то, что вы сейчас освещаете. Это на самом деле ужасно.

Второй момент. Мне вот до сих пор непонятно, стаж у меня 20 лет, мало того, что я еще и педагог, я работаю на кафедре. Так вот мне совершенно до сих пор не понятно, вообще какую роль играет ОМС в принципе в стационаре. Почему вообще больница должна сама себя финансировать? Почему нас так же выбросили вообще просто из господдержки? Почему доктора должны крутить сумасшедше койку, дабы заработать эти деньги, причем не только на себя, но и на верхушку, на различных замов и так далее, и так далее? При этом бесконечная гонка, простите, это стахановское движение какое-то, причем повсеместное. Поэтому совершенно непонятно, где здесь ОМС. Мы без конца перетягиваем канат финансовый, ОМС в свою сторону, врачи в свою сторону, всегда идет вот это перетягивание. Совершенно непонятно, у ОМС желательно отнять деньги себе, а у врачей желательно заработать.

Причем следующий момент – это оптимизация. Совершенно непонятно, вообще очень много вопросов не только у пациентов, но и у врачей. Вообще никто за это не ответил, признан абсолютнейший провал этой оптимизации, сейчас восстанавливаем опять все на прежние рельсы. Вопрос: вообще кто-то виноват, кто-то вообще понес ответственность за это? Неудобна оптимизация не только пациентам, но и врачам, страдают обе стороны. Мы практически по разные стороны баррикад.

И естественно, пациенты будут недовольны, потому что они не понимают вообще, куда идти. Вы знаете, сколько вопросов люди задают? Совершенно непонятно, куда им дальше обращаться. Как хорошо раньше в стационаре было, простите за такой долгий монолог, что и физиотерапия, и водолечебницы, и так далее, все у нас было. Все это разделено, они совершенно не знают, куда идти, в какие различные организации.

Не проще ли сделать как вот действительно на Западе, что хотя бы ОМС – это ургентные, то есть какие-то острые ситуации, угрожающие жизни по витальным показаниям, все остальное оплачивается пакетом. И совершенно не нужно будет ОМС. Возможно, я неправа, но то, что сейчас происходит, – это просто катастрофа. Совершенно не дают работать. Простите, но я не оказываю услугу, меня учили оказывать помощь, и это не только мое мнение. Спасибо.

Александр Денисов: Спасибо.

Анастасия Сорокина: Спасибо вам, Ольга, за звонок.

Александр Денисов: Андрей Васильевич, вот там у них такая катастрофа, у нас такая катастрофа: они работать не могут, мы лечиться не можем. Что, как нам с этими катастрофами? Вот Юрий Викторович тоже разъясняет нам.

Анастасия Сорокина: Говорят, что вот госкорпорация должна помочь обеспечить всех бесплатной медицинской помощью. Вы согласны с этим?

Андрей Рагозин: Смотрите, если позволите, я все-таки вернусь, почему наша система ОМС вызывает столько нареканий.

Я расскажу, может быть, о другой стране, это Польша. До недавнего времени в Польше было практически советское здравоохранение, там была советская модель Семашко, и реформу они начали гораздо позже, в конце 1990-х гг., то есть система ОМС в России уже работала 10 лет, поляки только начали свои реформы. Они не стали придумывать, изобретать велосипед, поляки, они просто взяли систему страхования, социального страхования, как она используется в развитых странах, европейских странах, в Германии в том числе, и просто скопировали ее, они не стали придумывать какого-то своего велосипеда.

Что сейчас происходит? Сейчас Польша, имея ВВП на душу населения чуть больше российского, то есть сопоставимый с российским, обеспечивает зарплату медицинских работников в среднем около 4 тысяч евро в месяц, Польша обеспечила бесплатным медикаментозным обеспечением пожилое население, то есть поляки старше 65 лет получают все лекарства бесплатно, и в рейтинге эффективности здравоохранения агентства «Bloomberg» Польша заняла 23-е место, обогнав Нидерланды, Австрию, Бельгию и Данию. То есть поляки не стали придумывать каких-то своих путей.

А у нас получилось так, что мы начали, совершенно правильно было сказано, система ОМС появилась как довесок к уже существующей бюджетной системе. А что мы видим в развитых странах, в той же Польше? Система ОМС является единственным каналом финансирования, то есть все деньги общественного здравоохранения, общественной медицины собраны в один канал. В нашей стране деньги все разбиты на множество разных неравноценных канальчиков, каналов, каждый из которых направлен для своего региона, для определенной социальной группы и так далее. То есть помимо системы ОМС за медицинскую помощь населению у нас платят бюджет Минздрава, бюджеты регионов, бюджеты госкорпораций, они обслуживают большие количества, большие контингенты людей, платят в том числе небюджетные фонды…

То есть в данном случае, если в развитых странах и не только в развитых социальное страхование является единственным каналом, который собирает все деньги в один поток и обеспечивает адекватные тарифы, выгодные для клиник, выгодные для врачей, то у нас все эти даже небольшие наши ресурсы разбиты на разные каналы, независимые друг от друга. Поэтому деньги приходят в больницу по одному каналу, по второму каналу, по третьему. И в данной ситуации закономерный вопрос у коллег: а зачем система ОМС, если помимо ОМС приходится зарабатывать платными услугами…

Александр Денисов: «Койку вертеть», как сказала зрительница.

Андрей Рагозин: Приходится, все равно больница получает помощь от местного бюджета, от регионов и так далее. Поэтому первый момент, что не удалось сделать в системе ОМС: если в развитых странах это солидарная система, то есть все деньги собраны в один канал, и это касается не только какого-то региона, по всей стране… То есть в данной ситуации в той же Польше нет ОМС Варшавы и ОМС регионов, есть единая система социального страхования, она собирает все деньги и расходует более-менее равномерно. Второй момент солидарности какой? Итак, первое, почему у нас не получилось, – система не солидарна, у нас все разбито на разные канальчики.

Второй момент. Важный момент – фактор равенства помощи. В законодательстве развитых стран установлено законодательно равенство медицинских гарантий всем гражданам. Это значит, что и министр, и слесарь имеют право на одинаковые медицинские гарантии медицинской помощи. Понятно, что министр не пользуется общей больницей, он, скорее всего, покупает из собственных денег более качественное лечение, но всем гарантируется в рамках системы одни и те же нормативы: сельскому жителю, горожанину, жителю столицы и так далее. Это очень важно, согласитесь.

Поэтому в данной ситуации у нас, к сожалению, такого нет. У нас сегодня москвич получает близкий к европейскому объем медицинской помощи, а жителям села, совершенно правильно сегодня было на Госсовете сказано, зачастую недоступен даже фельдшер, то есть…

Александр Денисов: Андрей Васильевич, да и в московской тоже совсем…

Андрей Рагозин: Бывает, я просто к тому, что совершенно разные… У нас разная цена программ территориальных, то есть жители одних регионов имеют совершенно разные права разных регионов, имеют разные объемы доступной медицинской помощи.

Александр Денисов: Юрий Викторович, что ж не сделаете нам такую же систему, как в Польше?

Анастасия Сорокина: Равенство, как в Польше.

Александр Денисов: Что же вы там в Думе-то думаете?

Анастасия Сорокина: Все в один канал.

Юрий Кобзев: Ну, эффективная система… Мы в Думе думаем в большинстве случае то, что сейчас принимается, законопроекты, с точки зрения здравоохранения они проходят профессиональный фильтр, про что я повторюсь, это первый профессиональный комитет, состоящий на 90% из людей, которые работали в практическом здравоохранении.

Значит, в отношении системы здравоохранения ОМС применение… Медицинское сообщество не против как такового ОМС, медицинское сообщество прекрасно понимает, что ОМС – это просто механизм доведения государственного финансирования, которое действительно у нас, получается, идет не только из одного канала, до нас, до медиков, которые выполняют определенное госзадание.

Александр Денисов: Чего же вы не перепишете, чтобы 4 тысячи евро приходило? Для своих если врачей постарайтесь, вот такую же систему создайте.

Юрий Кобзев: Здесь чтобы что-то взять, надо где-то что-то отнять, этот закон экономики никто не отменял.

Александр Денисов: А вы спросите у Андрея Васильевича, он же расскажет вам, как сделать.

Анастасия Сорокина: Откуда.

Юрий Кобзев: Прекрасно расскажет. Но действительно, когда говорят, что 3,4%, надо смотреть на совокупный вообще бюджет. Есть вопрос эффективности применения бюджетных средств. Я вам так скажу: приходит человек в больницу, до того, как он попадает в больницу, он сдает несколько раз анализы, одни и те же анализы он сначала у одного доктора, тому не понравилось, второй, третий доктор, четвертый. И есть случаи, при госпитализации мы смотрели ретроспективно, он один и тот же анализ на протяжении 2 недель сдал 10 раз, и за это заплатило государство.

Александр Денисов: Так, Юрий Викторович, перепишите, чтобы у вас было по 4 тысячи евро, чтобы такого не было!

Юрий Кобзев: Так это не в полномочиях Госдумы.

Александр Денисов: Возьмите да перепишите.

Юрий Кобзев: Вот вы знаете, мы можем долго с вами дискутировать, «перепишите», в законе такого нет. Вопрос внутри системы здравоохранения. У нас сейчас действительно идет настройка системы, об этом в том числе говорили и на Госсовете. Об этом говорит бережливая…

Анастасия Сорокина: А на что настраиваются?

Юрий Кобзев: Что?

Анастасия Сорокина: На что настраиваются? Вот вроде бы хотели повысить зарплаты, улучшить условия, а в результате что имеем?

Юрий Кобзев: А получилось… Ну Черномырдин… Получилось в основном как всегда. Действительно, хотели повысить зарплату, да, повысили, но для того чтобы дойти до этой ставки, у нас забыли указать, что это не просто на ставку, а из всех источников. Поэтому у нас врач, действительно чтобы получить те деньги, о которых говорится в указе президента, работает на 1,75 плюс совмещение.

Александр Денисов: То есть, Юрий Викторович, я правильно понял, вы изменить ничего не в силах, то есть вот как оно…

Юрий Кобзев: Почему? Мы меняем. Мы меняем, мы вместе все меняем: вы меняете общественное мнение, мы меняем порядки финансирования. У нас немножко другой бюджет уже утвержден, на секундочку.

Александр Денисов: Давайте посмотрим, как вы меняете.

Анастасия Сорокина: Как раз про изменение.

Александр Денисов: Да, у нас есть сюжет.

Юрий Кобзев: Вы разделяйте Госдуму и в общем систему управления.

Александр Денисов: Посмотрим сюжет и вернемся к нашему спору.

Юрий Кобзев: Это не спор…

Анастасия Сорокина: Начиная с лета, по стране прокатилась волна массовых забастовок и увольнений врачей и медперсонала. Медики жалуются, что на местах указы президента о повышении зарплат обернулись резким их сокращением и увеличением нагрузки. Вот несколько последних историй.

СЮЖЕТ

Анастасия Сорокина: Андрей Васильевич, можно вас спросить по поводу вот этой проблемы. Это проблема врачей или проблема тех, кто ими управляет?

Андрей Рагозин: Я думаю, что это проблема системы, которая…

Юрий Кобзев: Системы.

Андрей Рагозин: …является дефицитной в настоящее время. В настоящее время мы расходуем на общедоступную медицинскую помощь примерно в 2 раза меньше, чем расходуют европейские страны, при этом гарантируем, берем на себя гарантии практически сопоставимые. Как вы понимаете, нельзя расходы в 2 раза меньше сделать так, чтобы денег хватило.

Юрий Кобзев: Даже больше.

Андрей Рагозин: Поэтому ключевой вопрос: почему, откуда дефицит? Одна из причин дефицита средств я обозначил: у нас система является несолидарной. Несолидарность ее еще проявляется в чем? Как происходит уплата взносов, финансирование социального страхования в развитых странах? Социальное страхование в развитых странах – это не государственная система, а именно социальная, то есть общество само складывает деньги в один канал. Это значит, что работники платят взносы солидарно с работодателями, то есть пополам, половину взносов платит работник сам, из своей зарплаты, половину платит за него работодатель. Если мы говорим о самозанятых и неработающих, то в социальном страховании развитых стран у самозанятых и неработающих людей удерживаются, именно удерживаются со счета, и у пенсионеров посильные платежи на социальное страхование.

У меня мой научный руководитель сейчас живет в Германии, она сама из Поволжья немка, она пенсионер, и она говорит: «Андрей, я получаю на карту социальную пенсию, пенсию свою, и у меня удерживается небольшая, но ощутимая для меня сумма, я вижу ее на своем пенсионном счете, я вижу SMS, и у меня уходит буквально через несколько минут определенная сумма, удерживается в данной ситуации», – то есть все складываются, все граждане, в том числе пенсионеры, и неработающие, и самозанятые, все участвуют.

Что происходит у нас? У нас взносы, финансирование системы лежит прежде всего, совершенно правильно было сказано, на государстве, а государство ограничено в своих ресурсах все-таки, во-вторых, на работодателях. Работники у нас не платят взносов, не участвуют в финансировании, самозанятые, как вы знаете, все 30 лет никогда не платили взносов вообще, хотя их оценивается по разным оценкам до нескольких десятков миллионов человек, которые работают, зарабатывают, но не платят ничего, но пользуются этой системой. Поэтому в данном случае опять же решение сделать систему солидарной и тем самым преодолеть дефицит.

Александр Денисов: Андрей Васильевич, да, сейчас послушаем звонок. Я вот вас слушаю, вы тут прекрасно друг с другом согласны, вы все понимаете, все проблемы, – чего же вы ничего не поменяете? Я понимаю, Юрий Викторович, вы у нас тут один ответственный за все здравоохранение в данной ситуации, вы один в данный момент, понятно, что на вас все шишки и валятся. Но тем не менее, если вам все так понятно, если вы друг друга понимаете, чего же вы не поменяете-то? Где ваши 4 тысячи евро, как в Польше? Сделайте так же, в чем проблема? Вы нам сидите рассказываете, что идут какие-то изменения, мы сейчас такое видим…

Юрий Кобзев: Вы знаете, хотите узнать правду?

Александр Денисов: Да.

Анастасия Сорокина: Да.

Юрий Кобзев: Не дай господь вам очутиться с серьезной проблемой со здоровьем за рубежом, тогда вы поймете всю разницу между нашей системой, которую вы сейчас так откровенно, кхе-кхе, вгоняете в землю, и системой…

Александр Денисов: Я вгоняю в землю? Вы сюжет видели?

Юрий Кобзев: Я видел сюжет и могу его прокомментировать, прекрасно понимая, почему делал главный врач, в чем сущность…

Александр Денисов: Все, объясните, объясните.

Юрий Кобзев: Я вам говорю еще раз: давайте посмотрим, что будет, не дай господь, если вам будет нужна консультация узкого специалиста за рубежом.

Александр Денисов: Да я знаю, обдерут до гола.

Юрий Кобзев: До гола – это вопрос второй, а дойдете ли вы до этой консультации, вопрос, в какие сроки. Я очень изучал моменты, связанные с европейским здравоохранением…

Александр Денисов: Все, вы меня напугали, я вам верю.

Анастасия Сорокина: Мы не пойдем, нам интересно, что у нас.

Александр Денисов: Да, здесь мы останемся, как бы нам тут не помереть, не околеть.

Юрий Кобзев: Хорошо. Если мы говорим о ситуации, которая указана в сюжете… Ну давайте так. Я вам только что рассказал, что есть федеральная компонента и есть региональная компонента. И если федеральная компонента была доведена… Допустим, мы берем, возьмем субъект Магаданская область, какая средняя заработная плата? Ну, допустим…

Александр Денисов: Ну, может быть, 40–50 тысяч.

Юрий Кобзев: Допустим, около 40–50 тысяч, 100 тысяч население. Эта средняя заработная плата формируется из зарплаты основных работников одной отрасли, горнодобывающей. Соответственно, заработные платы всего региона должны подрасти. Вот у медиков практически все средства уходят только на заработную плату. Они не могут платить, допустим, коммунальные услуги. Вы знаете, какая закредитованность учреждений в той же самой Магаданской области?

Александр Денисов: Так прекрасно, вы мне рассказываете, – вы поменяйте.

Анастасия Сорокина: Как решить этот вопрос?

Александр Денисов: Да, вы нам рассказываете, мы прекрасно знаем…

Анастасия Сорокина: …что проблем очень много.

Юрий Кобзев: Ну вы согласны, чтобы, скажем, то, что зарабатывает Магаданская область, оставалось в Магаданской области? То, что зарабатывает, допустим, Ростовская область, осталось в Ростовской области? Это и есть…

Александр Денисов: Андрей Васильевич, вы понимаете логику Юрия Викторовича?

Анастасия Сорокина: Саша, у нас разрывается телефон, давайте дадим слово…

Юрий Кобзев: Да, он прекрасно понимает, потому что это и есть, собственно, финансирование бюджетов субъектов Российской Федерации, либо это будет чисто федеральная компонента и это уже не будет полномочиями наших губернаторов, мы скажем, что за все отвечает государство, не субъект федерации, а, скажем так, Москва, и тогда они уже не будут об этом думать и все. А сейчас у нас каждый губернатор пытается решить эту проблему в силу своих возможностей.

Александр Денисов: Давайте зрителей послушаем, а то уже…

Анастасия Сорокина: Из Новосибирска Владимир. Спасибо, что подождали. Говорите, пожалуйста.

Зритель: Добрый вечер.

Александр Денисов: Здравствуйте.

Зритель: Я в эфире?

Анастасия Сорокина: Владимир, выключите, пожалуйста, телевизор, вам будет лучше нас слышно.

Зритель: А у меня он на ноле, я вас прекрасно слышу.

Анастасия Сорокина: Говорите тогда, пожалуйста, Владимир.

Зритель: Вот я как бы… Добрый вечер, уважаемые абоненты, ведущие. В общем, прекрасная, великолепная дискуссия. Но вот мне 60 лет, я как бы столкнулся с медициной, так сказать, в прошлом, будучи бывшим пилотом, заболел, ушел на инвалидность, но великолепно получил всю медицинскую помощь в Советском Союзе. В больницу не ходил лет 19, пришел и ужаснулся, к терапевту не попасть вообще. Ну, не об этом сейчас разговор, не хватает врачей. А куда они все делись? У нас в Новосибирске шикарный мединститут.

Мне кажется, вот если убрать платные факультеты во всех медицинских ВУЗах страны, вернуться к распределению специалистов, чтобы государство о них позаботилось: выпускается хирург, выпускается травматолог, выпускается терапевт, распределение государство пусть возьмет на себя заботу. Тогда у нас появятся снова специалисты, врачи, и они будут знать: приехали они в деревню, в город по распределению, они получают жилье, у них достойная заработная плата. Отработал определенное количество времени, 5–7 лет, жилье стало собственностью этих… И вот тогда поднимется престиж врачей. А сейчас они просто какие-то операторы.

Александр Денисов: Спасибо.

Анастасия Сорокина: Спасибо, Владимир.

Юрий Кобзев: Так и делаем.

Александр Денисов: Вот вам понятна суть нашего спора? Я просто пытаюсь добиться ответа, что мешает, если все так ясно?

Анастасия Сорокина: Вроде бы все рецепты понятны.

Александр Денисов: Да.

Андрей Рагозин: Ну, на самом деле я не могу сказать, что всем все понятно на самом деле. Как вы слышите, на самом деле люди говорят о том, что советская модель воспринимается всеми как позитивная, в общем, в целом…

Анастасия Сорокина: Как эталон.

Андрей Рагозин: Я поэтому и говорю. Ситуация следующая: мы отказались от советской модели, которая была нормативно-распределительной… Что значит нормативно-распределительная? Это значит, что всем давалось очень четко, нормированно из центра, управлялось централизованно, была единственная централизованная вертикаль. Сейчас, и мой коллега с этим согласен, ответственность за медицинскую помощь делегирована регионам. То есть, условно говоря, если в Советском Союзе централизованный бюджет доводил деньги независимо от того, как с производством в регионе, что там происходит, какова плотность населения, что там, дефицитный или профицитный регион, доводил необходимые ресурсы по нормативу (подчеркиваю, по нормативу) до территории, обеспечивая адекватную оплату медицинской помощи, зарплаты людей и так далее, то сейчас все это делегировано на регионы.

Александр Денисов: Опять мой идиотский вопрос: давайте поменяем, тогда сделаем.

Андрей Рагозин: В данном случае… И кстати, вот тоже прозвучала тема: да, выход… Опять же солидарность предусматривает централизацию системы.

Александр Денисов: Юрий Викторович, давайте поменяем, чтобы так не было у нас разных регионов. Давайте, почему вы не поменять? Целый Комитет Госдумы по охране здоровья – пусть он охраняет нас!

Юрий Кобзев: Вы понимаете, в законах наши нет ничего противоречащего тому, о чем вы сейчас говорите. «Давайте поменяем» – это вопрос полномочий регионов; 131-й федеральный закон, собственно, отдал полномочия по охране здоровья на уровень регионов Российской Федерации. И когда мы как профессиональный комитет задаем вопросы Минздраву, скажем так, примерно в 70% случаев мы слышим, что это полномочия субъекта.

Но мы все-таки сегодня говорим о Госсовете, сегодня услышали там одну очень правильную мысль, которая фактически подводит нас к тому самому изменению. Владимир Владимирович Путин сказал, что регионам надо помогать, на что вице-премьер Силуанов отреагировал: «Да, мы добавим на первичную медицинскую помощь, медико-санитарную помощь 550 миллиардов», – если мне не изменяет память и я правильно понял эту цифру. Собственно, эта цифра придет из федерального бюджета и по идее должна изменить систему.

Все жалобы, о которых вы говорите, – это фактически то, что происходит на уровне первичной помощи: к врачу не удается записаться, огромные очереди к врачам-специалистам – это все уровень поликлиник. Сейчас вот вам показали Пермь – вы зайдите в те поликлиники Пермского края, которые уже прошли программу обновления по типу «бережливая поликлиника».

Александр Денисов: Да мы в свои ходим, зачем нам в Пермь?

Анастасия Сорокина: У нас тут далеко можно не ходить.

Юрий Кобзев: Посмотрите в Москве, которые работают по принципу уже обновленной «бережливой поликлиники». Вы найдете там очередь? Я думаю, не больше 5 человек. То же самое в Перми: вот вы приходите, именно поликлиники, прошедшие… Но одновременно, все сразу вы не измените, на это не стоит рассчитывать, что завтра, после Госсовета все станет по-другому. У нас программа рассчитана на 4 года, давайте смотреть поступательно. Положительные примеры есть. Вот «давайте изменим» – давайте, мы меняем.

Александр Денисов: Юрий Викторович, а вы по профессии кто? Терапевт, психотерапевт? Я прямо успокаиваюсь на ходу, вот вы мне рассказываете, мне прямо все легче и легче становится.

Юрий Кобзев: Ну, скажем так, я врач общей практики, семейный врач.

Анастасия Сорокина: На связи Брянская область, Анатолий до нас дозвонился. Анатолий, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Александр Денисов: Анатолий?

Анастасия Сорокина: Мы слушаем вас, говорите.

Зритель: Здравствуйте.

Александр Денисов: Что думаете о нашем здравоохранении?

Зритель: А не надо изобретать велосипед, который давно уже изобрели, – верните советскую систему, а вот эти все, как у нас они, реформы… Дореформировались до того, что уже подохнем скоро все.

Александр Денисов: Ну или выздоровеем, как мухи, вот как там в «Ревизоре», у них все выздоравливают, как мухи. Спасибо.

Анастасия Сорокина: Давайте узнаем мнение зрителей, жителей других городов, Камчатки, Кунгура и Екатеринбурга. Наши корреспонденты подходили к ним с вопросом: «Как решить проблемы в здравоохранении?»

ОПРОС

Александр Денисов: Ну вон, дед из Екатеринбурга, полтора месяц он там куда-то дожидается.

Анастасия Сорокина: У меня соседка по лестничной клетке не дождалась приема кардиолога и умерла, это Москва.

Юрий Кобзев: Для этого есть еще «скорая помощь», если есть какие-то проблемы, вызывают, госпитализация идет в течение 15 минут при наличии действительно показаний к госпитализации. Вот этих вещей не надо ждать. Почему он 1,5 месяца ждет приема, большой вопрос.

Но давайте, вот мы сейчас находимся в прямом эфире, я сразу обращаюсь: когда вам говорят, что ожидание специалиста больше 14 дней, у нас не надо ждать его, если вам сказали, 2 месяца. Вы подходите к старшему терапевту, заместителю главного врача, к главному врачу лечебного учреждения и задаете простой вопрос: «Либо мне эта консультация не нужна, либо обеспечивайте все-таки в течение того времени». Для этого у нас есть масса механизмов именно у управленцев в сфере здравоохранения. Этот вопрос решается, собственно, на уровне управленца в сфере здравоохранения. Мы привлекаем, уже есть сейчас, когда десанты идут врачей-специалистов, выезжают в определенные регионы.

Но вопрос целесообразности консультаций узких специалистов. Посмотрите, там, где работает… Недавно Белгород показывали, система врачей общей практики, там и потребность в консультации узких специалистов намного ниже. Нам не нужно отправлять к лор-врачу, для того чтобы посмотреть горло, или глазное дно, это уже не надо, это делает тот самый врач общей практики, эта система работает. Кто-то рискует, берет на себя ответственность за нее внедрение, получает те самые положительные результаты, а кто-то ждет чего-то, от моря погоды.

Сегодня на Госсовете точно так же касались этого вопроса. Да, этот человек не заменяет всех врачей, но резко меняет ситуацию именно на том самом первичном звене, где пациенты, наши пациенты приходят к врачу со своими жалобами. Нужен вам невролог с остеохондрозом? Я очень сомневаюсь. Это может решить врач общей практики. И не будет очереди к неврологу, а к неврологу попадут те самые люди, которые в нем нуждаются, и они не будут ждать 1,5 месяца. Для этого есть рецепты, и в тех субъектах, где берутся за решение этой проблемы, эту проблему решают.

Анастасия Сорокина: Из Москвы дозвонилась до нас Зоя. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Я хотела сказать несколько слов. Мне очень жаль, что случилось с этой медициной, не только мне. К сожалению, мы все в такой ситуации в России. Да, очень приятно слышать про медицину в Германии и других странах, но надо осознавать, что Германия у нас покупает нефть и газ и прочие страны, то есть мы богатейшая страна.

В центре города Москвы наши здания поликлиник стали призраками после обновления. После, как правильно сказать, реорганизации или перевода на другую систему, совершенно верно, очередей нет. Я вам объясню, почему нет очередей: а нет специалистов, нет врачей. Исключили кабинеты очень много, какие-то обследования исключили. Но рядом построили роскошные 10–15-этажные платные…, да? То есть это Москва.

Я не могу даже представить, что в регионах, что говорить о Камчатке, о дальних регионах, которые от Москвы, если мы в центре Москвы сейчас уже не имеем возможности получить то медицинское обследование и медицинские ни услуги, а действительно помощь, как кто-то сказал. И я вот смотрю ваши SMS-сообщения, я полностью присоединяюсь. К сожалению, мне очень жаль, что никто сейчас не несет ответственность за эту ситуацию, которая сложилась в медицине.

Александр Денисов: Спасибо вам большое, сейчас ответим.

Анастасия Сорокина: Спасибо, очень мало времени.

Александр Денисов: Коротко, если можно, по полминуты. Ответов много прекрасных, хороших, результат когда будет?

Андрей Рагозин: Я думаю, результат будет, когда придет осознание того, что региональная модель, несолидарная региональная модель, которая переложила ответственность за доступность медицинской помощи, ее финансирование будет заменена солидарной централизованной системой, и финансирование в регионах, люди в регионах, на территориях не будут заложниками экономики региона, взглядов регионального руководства на финансирование и его приоритеты.

Александр Денисов: Когда будет результат?

Юрий Кобзев: Когда мы поймем, что все-таки здравоохранение – это система и результат…

Александр Денисов: Вы поймете или мы, Юрий Викторович, опять же?

Юрий Кобзев: Когда мы все поймем, общество…

Александр Денисов: И я тоже пойму, да?

Юрий Кобзев: И вы поймете, что здравоохранение – это система, и ответственность в этой системе несем вместе мы все взятые. Ее нельзя перекладывать отдельно на президента, на правительство, на губернатора либо…

Александр Денисов: …на вас, да?

Юрий Кобзев: Ну, мы-то привыкли нести ответственность за все, слава богу, вы так нам это позволяете сделать, это первое. Снижение бумажной нагрузки на врачей, она все-таки непомерна, я изучал недавно отчеты бумажные, они слишком избыточные. Адекватный механизм финансирования и все-таки ответственность в том числе пациентов за свое здоровье, потому что врач должен лечить, но если человек не хочет лечиться, врач не может отвечать за результат.

Александр Денисов: Спасибо, Юрий Викторович.

Анастасия Сорокина: Спасибо.

Александр Денисов: Все, будем следить за здоровьем, чтобы с нами не мучились несчастные врачи наши, все, не будем их расстраивать.

Анастасия Сорокина: Не будем болеть.

Андрей Васильевич Рагозин, ведущий научный сотрудник Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат медицинских наук, был у нас сегодня, и Юрий Викторович Кобзев, депутат, член Комитета Государственной Думы по охране здоровья.

Александр Денисов: Спасибо.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (1)
Юрий Анатольевич Баринов
Безобразное поведение ведущего - мужчины! Нелепые жесты пальцами, неуместный смех, неоправданные язвительные комментарии в адрес приглашенных в эфир. Попытки привлечь внимание исключительно к себе... Позор!!!

Выпуски программы

  • Все видео
  • Полные выпуски