Павел Бранд и Алексей Алексеев — о качестве медицинских услуг

Гости
Павел Бранд
невролог, медицинский директор сети клиник "Семейная"
Алексей Алексеев
управляющий партнер ООО "МедЮрКонсалт"

Константин Чуриков: Тема этого часа – состояние российской государственной системы здравоохранения, как она устроена и как оценивают ее эффективность, ее работу россияне. Буквально на днях было опубликовано последнее исследование ВЦИОМ: большинство россиян недовольны состоянием российской государственной медицины, 52% оценили ее отрицательно. Там еще какое-то определенное количество людей сказали, что в целом туда-сюда, пойдет, более-менее удовлетворительно…

Оксана Галькевич: Сойдет так.

Константин Чуриков: Однозначно положительно оценили только 9%, и вот еще 37% дали оценку "удовлетворительно".

Оксана Галькевич: При обращении в поликлинику по полису обязательного страхования граждане чаще всего сталкиваются с очередями – это то, о чем они рассказывали, на что жаловались – а также некомфортными условиями ожидания: нет сидячих мест, нормальной вентиляции недостаточно (душно элементарно в коридоре). 40% опрошенных пожаловались на отсутствие в медицинских учреждениях нужного оборудования, лекарств, перевязочных материалов; каждый третий указал на плохие санитарные условия и грубость персонала.

Константин Чуриков: И вот что важно: 37% упомянули непрофессионализм врачей. Говорили о том, что им также навязывались некие дополнительные платные услуги, которые по идее по полису ОМС должны предоставляться бесплатно. Каждый 10-й обратил внимание на то, что в его карте указано больше медицинских услуг, чем он получил в реальности. Там было много на самом деле пунктов. Также говорили о неверных диагнозах, о том, что обратились в государственную поликлинику, но не тот диагноз поставили.

Ну и какие меры предлагают россияне по повышению качества медуслуг? В частности, они считают, что это должны быть штрафы…

Оксана Галькевич: Да, карательные какие-то меры, в основном штрафы медиков за оказание некачественных услуг. Требуют усилить степень личной ответственности руководителей всевозможных медицинских учреждений. Граждане также выступают за контроль со стороны не зависимых от медицинских учреждений организаций (каких-то общественных, видимо), которые защищают права пациентов.

Константин Чуриков: Кстати, надо отметить, что опрос был довольно подробный, и в анкете спрашивали не только "Как вы думаете, что в государственной поликлинике…", а спрашивали, обращались ли лично, какой у вас опыт, что вы слышали от друзей, от знакомых, то есть в принципе нет оснований не верить этому исследованию ВЦИОМ. Давайте прямо сейчас проведем наше исследование, наш опрос по SMS – вы довольны качеством государственных медицинских услуг? – "да" или "нет", пожалуйста, отвечайте на номер 3443, в начале буквы "ОТР", все это бесплатно. Также вы можете развернутые ответы давать отдельно. И, конечно же, звоните в студию, приведите конкретные примеры и расскажите о вашем последнем опыте, положительном или отрицательном, взаимоотношения с нашей государственной медициной.

Оксана Галькевич: Ну а я представлю наших гостей: в студии сегодня Павел Бранд, невролог, медицинский директор сети клиник "Семейная" – Павел Яковлевич, здравствуйте.

Павел Бранд: Здравствуйте.

Оксана Галькевич: И Алексей Алексеев, управляющий партнер ООО "МедЮрКонсалт". Алексей Валерьевич, вас приветствую тоже.

Константин Чуриков: Прежде чем мы начнем отвечать на какие-то главные, всеобъемлющие вопросы, скажите, пожалуйста, сколько у нас сегодня врачей приходится, условно говоря, на 10, 100 человек в стране? Вообще как изменилось это соотношение с советских времен? Многие любят приводить в пример советскую систему здравоохранения. Врачей стало меньше?

Павел Бранд: Если их и стало меньше, то ненамного. Я, честно говоря, цифрами такими не владею. Насколько я знаю, у нас сейчас около 800 тысяч врачей, по-моему, в стране примерно, и можно пересчитать, какое количество их на душу населения. Проблема заключается в том, что такими мазками считать что-то в медицине очень сложно: врачей может быть очень много, вопрос, тех ли они специальностей и достаточной ли они квалификации по-настоящему, а не их количество на душу населения. То же самое, в принципе, и с койками, которые все пытаются куда-то привязать. И опять же, вопрос их специализации, уровня оснащенности и прочих дополнительных, скажем так, критериев, а не их просто тупого количества. Поэтому просто из количества врачей строить какие-то выводы очень сложно.

Константин Чуриков: А из количества больниц и поликлиник?

Павел Бранд: То же самое. Здесь же вопрос не количества, а качества, первый вопрос. Вопрос очень важный – хватает ли этих поликлиник в тех местах, где их реально больше нет, где ничего нет, то есть в отдаленных, труднодоступных местах есть ли какая-то медицинская помощь. А говорить о таких городах, как Москва и Санкт-Петербург, о количестве поликлиник в них несколько сложный вопрос.

Оксана Галькевич: Павел Олегович, вот у нас критикуют государственную медицину, поликлиники государственные. А что, нет вообще хороших? Вот серьезно. Я понимаю, что вы работаете в частной медицине, но тем не менее – что, нет среди ваших коллег, которые по-прежнему работают в государственном секторе, достойных клиник, поликлиник, хороших специалистов, которые в принципе с достойным оборудованием работают, учатся постоянно. Такого нет? Прямо совсем у нас дыра такая черная?

Павел Бранд: Есть. Нет, не черная дыра. Есть достойные специалисты, есть прекрасные клиники, есть и современные клиники. Вопрос, опять же, гораздо более сложный – вопрос в количестве этих клиник, вопрос в их качестве, вопрос в системе.

Оксана Галькевич: А вот кстати, это не те ли клиники, про которые пишет нам телезритель, что 9% людей, которые ответили ВЦИОМ, что нормально, что они довольны качеством государственной медицины – это те, кто обращаются в специальные клиники, какие-то закрытые учреждения по спецобслуживанию.

Константин Чуриков: Тоже государственные, но специальные.

Оксана Галькевич: Тоже очень государственные.

Павел Бранд: Вы знаете, я думаю, что речь идет о ведомственных клиниках, и здесь тоже все несколько сложнее. К сожалению, вот такие прямо скажем однозначные выводы делать в здравоохранении вообще ни о чем нельзя.

Оксана Галькевич: Это Псковская область, это не я – я так, на всякий случай.

Павел Бранд: Я понимаю. В свое время, в советское время говорили про ведомственные клиники, что "полы паркетные, врачи анкетные", и никто никогда не считал, что в ведомственных клиниках какая-то более качественная медицина, чем в городских или федеральных. Есть очень серьезные федеральные клиники, есть очень хорошие городские больницы; сейчас их там реформируют, но тем не менее осталось много действительно качественных врачей в системе государственного здравоохранения. Вопрос, еще раз говорю, не в количестве врачей, не в количестве больниц, а вопрос в существовании системы. Этой системы у нас, на мой взгляд, сейчас качественной, которая была бы работоспособной и которая была бы эффективной с точки зрения глобального здравоохранения, нет, а все остальное можно обсуждать многократно.

Константин Чуриков: И к этому вопросу мы подойдем чуть позже, самое интересное потом.

Скажите, пожалуйста, Алексей Валерьевич, вот пациенты жалуются на очереди, на дискомфорт, на то, что им ставят не те диагнозы, врачи некомпетентны и непрофессиональны. Какие сегодня существуют шаги к тому, чтобы пациент, который так считает, которому не оказана услуга или оказана не так, смог отстоять свои права?

Алексей Алексеев: Тут есть некоторая сложность. Первая: наверное, все-таки пациент не может оценить, тот ему поставлен диагноз или не тот.

Оксана Галькевич: Кстати, да, или верно ли им оказаны услуги медицинские.

Алексей Алексеев: Да, верно ли оказаны услуги. Он может не понять, а услуга при этом может быть качественно оказана. Он может принять за эффективную помощь какой-нибудь метод лечения, обладающей плацебо-эффективностью, при этом на самом деле никак не меняющей его состояние. Поэтому вопрос экспертизы или то, что называется контролем качества – это, к сожалению, не удел пациентов. Удел пациентов – это отслеживать действительно сервисную составляющую.

Константин Чуриков: Нет, ну секундочку, а когда, например, пациент приходит, вот нам пишут, в государственную клинику, его ребенку ставят диагноз "гепатит", а потом он тот же самый анализ сдает в частную лабораторию (за деньги, естественно), и никакого гепатита нет.

Алексей Алексеев: Ну…

Павел Бранд: Лаборатория может ошибаться как за деньги, так и бесплатно, понимаете. Здесь проблема, опять же. Мы все пытаемся перевести в область того, деньги это или не деньги, а ошибки могут быть и за деньги, и за бесплатно, зачастую платные лаборатории ошибаются, бесплатные лаборатории ошибаются. Поэтому развести эту историю именно таким образом, что в поликлинике ему специально поставили, случайно поставили неверный диагноз, а в платной клинике специально поставили, случайно поставили правильный – тут так очень далеко можно уйти, это не совсем так.

Константин Чуриков: Тогда давайте пока послушаем Николая из Москвы, что он скажет – с Москвы начнем, а продолжим уже всей Россией. Николай, здравствуйте.

Оксана Галькевич: Но моральный ущерб в такой ситуации надо попросить.

Зритель: Добрый вечер.

Константин Чуриков: Добрый вечер. Говорите, пожалуйста.

Зритель: Значит, я инвалид II группы. Мне 2 раза делали операцию, в 1998 году и в 2014 году. За все операции (правда, после) я оплачивал все. И хорошо, что у меня есть знакомые в медицине, они меня туда отправляли – не поликлиника отправляла, а знакомые отправляли туда, понимаете? И что еще посоветую специалистам, которые сидят и говорят. Хорошо очень развита у нас "трепология". Вы съездите в Белоруссию, пожалуйста. Я очень хорошо знаю медицинское обслуживание в Белоруссии. За то, что – я начну с самых низких уровней – медсестра возьмет там небольшой презент какой-нибудь, она никогда уже не будет работать в медицине, никогда, не включая врачей и всех остальных. Пожалуйста. А трепать по телевизору все могут, и в итоге ничего не будет. Вы улыбаетесь, мужчина в очках, очень хорошо, конечно. Вы живете хорошо, наверное, а у меня пенсия 11 тысяч – хорошо я живу, как вы думаете?

Константин Чуриков: Николай, мы совсем недавно проводили опрос в рубрике "Реальные цифры", в рамках нашего большого проекта, выясняли про взятки – кому дают и сколько. Я сейчас не вспомню среднюю сумму взятки, но она, в общем, немаленькая. Так вот врачи…

Зритель: Я… Тем не менее вы не забывайте, что я не работаю с 1998 года, есть подработки какие-то.

Константин Чуриков: Так вот, Николай, продолжаю. У нас на первом месте среди определенных категорий граждан оказались именно врачи – те люди, которым чаще всего дают взятки, и, видимо, те, которые чаще всего их берут. В этой связи у меня вопрос…

Оксана Галькевич: Самая коррупционноемкая получается система.

Константин Чуриков: Почему говорят, что в медицину сейчас не идут, что врачей не хватает, хотя, казалось бы, с точки зрения наших исследований вполне себе хлебное место, люди несут.

Павел Бранд: Послушайте, эта история… По-моему, Семашко сказал, что хороший врач сам себя прокормит. Здесь проблема заключается в том, что мы как раз-таки как представители частной медицины активно против того, чтобы… Да вообще любой врач, мне кажется, вменяемый активно против того, чтобы врачи брали деньги от пациентов напрямую, есть гораздо более цивилизованные способы оплаты, есть частные центры, где можно делать какие-то исследования или мероприятия за деньги, есть не хуже качеством, чем государственные клиники; есть государственные клиники, в которых есть квоты для тех же операций. И эта практика, когда люди платят врачам в карман, порочна, и мы это четко понимаем. Поэтому врачи, которые бы откровенно поддерживали эту историю, тем более в прямом эфире телевидения, я себя плохо представляю, потому что это плохо.

Другой вопрос, что врачи могут быть… Мы опять же можем обсуждать, что врачи поставлены в такие условия низкими зарплатами, что они разбалованы пациентами. Но по факту это очень плохая практика, которая во всем мире считается порочной, и надо сказать, что несмотря на то, что врачи обвиняются в том, что они часто берут взятки, им их еще и часто дают, и далеко не каждый способен… Взяткой это вообще сложно назвать, это обычно называется благодарностью, потому что взятку обычно дают до, а не после…

Оксана Галькевич: Коньяком, конфетами, чем-нибудь. Не всегда же конвертами.

Павел Бранд: Да. Одно время, я знаю, в 1990-е гг. хирурги вешали на двери у себя записки, что врачи цветы и конфеты не пьют. Тут такая тоже двойственная история.

Константин Чуриков: Взятки дают до, а не после, но просто это мы сейчас в другую степь: в деле Улюкаева, кажется, он получил взятку после, но неважно.

Оксана Галькевич: Колбасками, да. У нас, с другой стороны, был как-то разговор с одним уважаемым нейрохирургом в нашей студии, который рассуждал на тему, можно ли, как можно выразить благодарность врачу, и вот он аудитории сказал, что можно, это может быть то-то и то-то…

Константин Чуриков: И каким образом.

Оксана Галькевич: И каким образом это может быть.

А вот, кстати говоря, я хочу к вам обратиться, Алексей Валерьевич. А вот такие вот случаи являются ли основанием для обращения за юридической помощью, для обращения к вам, к вашим коллегам?

Алексей Алексеев: Если в обмен на вот эту благодарность…

Оксана Галькевич: …здоровье не пришло?

Алексей Алексеев: Нет, не не пришло, а если в обмен на какой-то презент обещается какая-то манипуляция или процедура, то, естественно, это повод для обращения. Другое дело, когда мы с вами говорим про то, что, с одной стороны, действительно врачи разбалованы, с другой стороны, пациенты живут в условиях какой-то традиции, и это вот такой паритет, к сожалению, удобен и врачам, и пациентам. На самом деле сокращается объем подобных благодарностей или взяток (здесь уже зависит от совести пациента и от совести врача) при условии хорошей организации, налаженного медицинского процесса в данной конкретной клинике. И когда мы с вами говорим про плохую организацию, плохую организацию платного потока, неудобные кассы, очереди в тех же самых платных учреждениях, тогда да, к сожалению, расцветает все дополнительное.

Другое дело, что опять-таки мы с вами говорим при этом о незащищенности и врача, и пациента, потому что что пациент понял, что понял врач, что должен был сделать врач в обмен на это, остается не зафиксированным нигде (ни в договоре, ни в информационном добровольном согласии, ни в каком документе) – все остается в качестве каких-то вероощущений, а вероощущения как бы оценке не поддаются дальше.

Оксана Галькевич: А вот, с другой стороны, мы говорим о государственной медицине. А в частной медицине… Допустим, ты не приходишь с конвертом, ты не приносишь коньяк или что-то еще, конфеты какие-то, но тебя ведь, может, доктор никогда действительно и не поймет, что ты не специалист в медицине, Павел Яковлевич: направить на одно обследование, на другое платное, на третье, четвертое, пятое, а потом…

Павел Бранд: Я вам сейчас открою страшную тайну.

Оксана Галькевич: Откройте, пожалуйста, она очень важная, эта страшная тайна.

Павел Бранд: Да, очень страшная тайна, что такие же попытки коррумпировать докторов есть и в частной медицине.

Оксана Галькевич: Вот я, собственно, о частной медицине и говорю.

Павел Бранд: Да. Как раз бывает, что доктор и сам пытается коррумпировать пациента, и пациент пытается коррумпировать доктора, пройдя мимо кассы, сделав что-то подешевле, особенно в стоматологии такая история много лет расцветала. Что касается лишних обследований и лишних манипуляций, то эта проблема существует, говорить, что ее нет, наверное, неправильно. Другой вопрос, что далеко не всегда можно однозначно разделить, что нужно и что не нужно, есть некие сложности в этом процессе. Это к тому вопросу, который мы обсуждали по поводу врачебных ошибок, той же проблемы. Иногда врач назначает обследование не потому, что оно ему принесет дополнительную прибыль, а потому что оно позволит в дальнейшем избежать какой-то проблемы. Это тоже сложный вопрос.

Константин Чуриков: Давайте послушаем сейчас звонок из Петербурга, и потом у меня будет к вам обоим вопрос. Ирина, здравствуйте, вы в эфире.

Зритель: Здравствуйте. Я звоню действительно из Петербурга, но поведать хочу о ситуации в поликлинике Лазаревского района города Сочи. Несколько лет назад я просто была свидетелем назначения обследования (кровь на гормоны щитовидной железы) платно. Я спросила доктора, почему он назначает платно, когда это входит в систему ОМС и должно оплачиваться по полису, на что врач мне ответил: "Как в ОМС? У нас это всю жизнь платно". Вина не врача, вина руководства, которое не…

Оксана Галькевич: Да ладно? Ну простите, пожалуйста, я просто проведу некие параллели со своей работой. Смотрите, мы вот работаем с Константином в прямом эфире. Есть закон о средствах массовой информации. Если вдруг что-нибудь вот я ляпну или Константин вдруг что-нибудь такое сморозит, виноваты кто, руководство? Или просто мы с Константином два непрофессиональных человека?

Зритель: Подождите. Врач не ляпнул, врач не сморозил. Задача руководства…

Оксана Галькевич: Она не знает закон? Она не знает правил, в которых работает?

Зритель: Значит, послушайте внимательно, пожалуйста. Врач не обязан, это обязательство руководства обеспечить доступность лаборатории и конкретных анализов. Это не задача врача, задача врача – обследовать и лечить. А вот руководство сидит, для того чтобы обеспечить доступность этого обследования, понимаете? Это было несколько лет назад. Сейчас ситуация не изменилась, просто я достаточно много времени провожу там, именно в Лазаревском районе, непосредственно в поселке. Поселок городского типа, Лазаревский район немаленький, более 300 тысяч население города Сочи, это один из самых больших районов.

Константин Чуриков: Ирина, спасибо.

Зритель: Подождите минуту. В этом году ситуация не изменилась: нет в поликлинике хирургов. В прошлом или в позапрошлом уволили окулиста; окулист ушел в платную клинику, теперь, естественно, все пациенты вынуждены идти платно к нему, потому что руководство не обеспечило пациентов этим окулистом. В этом году сказал главврач больницы: "Вы знаете, вы уж извините, доктора, но я не подписал договор с хирургами, поэтому у нас нет хирургов". И в этом году я пошла с ребенком к дерматологу (появилась какая-то сыпь), смотрю – половина кожного отделения, там буквально 4 кабинета, только 1 кабинет работает. Я говорю: слушайте, а что же у вас все зашито? Я с детства знаю, что здесь и как должно быть. Вы знаете, что сказали? – что сочинский кождиспансер требует, по-моему…, деньги, за то что в этих кабинетах работают государственные дерматологи. Вы можете себе эту ситуацию представить? Главврач не…

Константин Чуриков: К сожалению, можем, потому что видим, что происходит, Ирина, на SMS-портале. Хотя бы номер этой поликлиники назовите в эфире, пускай страна знает героев.

Зритель: Это не поликлиника, это больница №1 поселка Лазаревского города Сочи.

Константин Чуриков: С приветом от Ирины из Петербурга. Спасибо, Ирина.

Уважаемые гости, смотрите, вот вы, Павел Яковлевич, Алексей Валерьевич, заявляете, что люди у нас в медицине неграмотные, не все врачи, оценить не могут, ничего не понимают. Но тем не менее ВЦИОМ показывает, что люди крайне недовольны, раздражены, SMS-портал показывает, звонки показывают. У нас на что должна быть все-таки ориентирована система здравоохранения в целом – на господ, экспертов, специалистов в этой отрасли или все-таки на население как на некоего благополучателя? Как вы думаете, Алексей Валерьевич?

Алексей Алексеев: На секунду вернусь назад к тому, что сказала наша телезрительница.

Константин Чуриков: Да, и не забудьте про мой вопрос, пожалуйста.

Алексей Алексеев: Да, конечно. В отношении того, что виноват не врач. К сожалению, взаимоотношения между врачом и пациентом в нашей стране вообще никак не регламентируются. Дело в том, что взаимоотношения между медицинской организацией и врачом регламентируются в рамках трудового договора, допустим.

Оксана Галькевич: Так.

Алексей Алексеев: А взаимоотношения между пациентом и медицинской организацией регламентируются в рамках Гражданского кодекса, договорам прикрепления, а вот взаимоотношение между ними напрямую идет только через медицинскую организацию, поэтому действительно все, что сказал в данном случае врач – это недоработка, к сожалению, его руководства. Уж по каким причинам до него донесли неверную информацию либо он ее исказил – это уже вопрос к руководству.

А вот в отношении того, на кого должна быть ориентирована – естественно, должна быть ориентирована на потребителя.

Константин Чуриков: Который, как вы говорите, не может судить о качестве услуг.

Алексей Алексеев: Нет, подождите. Сервисная составляющая услуг, то есть очереди и доступность врачей, время ожидания в очереди он может оценивать, как любой нормальный человек.

Оксана Галькевич: А кто в этой ситуации более защищен, а кто беззащитен? – врач или пациент? За спиной врача стоит поликлиника, юрлицо, а за спиной пациента?

Алексей Алексеев: На самом деле, наверное, в нашей системе беззащитен адекватный пациент и честный врач, у нас такие крайности немного. Потому что у нас есть возможности для злоупотребления, что, к сожалению, медицинскими работниками, что есть возможность для ответственного самолечения пациентами, для выполнения рекомендаций, которые посоветованы, я не знаю, в Интернете на форумах. У нас нет адекватной ответственности пациентов в отношении своего здоровья и нет той буквы закона, на которую могут ссылаться качественные врачи, когда отстаивают свои интересы.

Оксана Галькевич: А как это, простите… Вот хочется узнать, как это на Западе все устроено, где вот эти вот бесконечные тяжбы судебные, где там кто-то кому-то что-то доказывает, пациент согласен или не согласен. Просто, вы знаете, в фильмах показывают. Мы, конечно, судим не по своему опыту, а по какому-то этому информационному шуму, но тем не менее вы как специалист, как юрист объясните, как у них это устроено, как регламентируются там эти отношения?

Алексей Алексеев: Там есть ориентиры. У нас первый ориентир в виде приказа об оценке критериев качества медицинской помощи появился в 2015 году, он должен был замениться на другой приказ, в итоге этим летом вышел так называемый приказ 203н, который регламентирует определенные взаимоотношения, определенные моменты контроля качества медицинской помощи, он отсылает к существенным стандартам ведения, которые не на все нозологии адекватны, к существенным клиническим рекомендациям, которые тоже разработаны не по всем заболеваниям.

Константин Чуриков: Извините, Алексей Валерьевич, что это изменило в нашей с вами жизни?

Алексей Алексеев: А это сравнение того, как там и как здесь. Там выстроена система в отношении тех, кто проверяет, и в отношении того, на что ссылаться. А у нас пытаются выстроить не систему, а какой-то набор отдельных документов, которые регламентируют одно заболевание, но забывают про другое заболевание.

Павел Бранд: Там есть гораздо более понятные истории, на мой взгляд – это существование действительно качественного врачебного сообщества, которое разделено на сообщества по специальностям. Сообщество по специальности выдает лицензию врачу, а не медицинской организации, и каждый врач несет ответственность за свои собственные действия.

Оксана Галькевич: Ага.

Павел Бранд: Он является самостоятельным субъектом права, чего в России невозможно на данный момент времени, потому что врачи не лицензируются. Дальше возникает следующий момент: если произошла какая-то медицинская ситуация, для того чтобы ее разрешить, в России сейчас происходит целый ряд каких-то совершенно странных действий, то есть подключаются судебно-медицинские эксперты, экспертиза живых лиц, экспертиза медицинской документации людьми, которые не имеют отношения к специальности напрямую, например, которые специально занимаются тем, что оценивают медицинскую документацию, не работая врачами. Эта проблема в мире решена по-другому, то есть это специальное сообщество, есть комиссия, которая оценивает те или иные заявления пациентов, других врачей о неправомерных или неправильных, ошибочных или халатных действиях медицинских специалистов. Дальше эта комиссия выносит какое-то решение, это решение передается пациенту, с этим решением пациент, если комиссия написала, что врач ошибся или врач халатно себя повел в этой ситуации, приходит в суд и по суду, соответственно, может отсудить компенсацию.

Оксана Галькевич: Простите, а если сообщество встает на защиту своего коллеги?

Павел Бранд: Такое тоже бывает.

Оксана Галькевич: Конечно, бывает. Вот как, я так одна маленькая, а там такое большое сообщество, которое его защищает, а он действительно халатный.

Павел Бранд: Здесь вопрос заключается… Понимаете, какая история? Это вопрос зрелости общества в принципе, естественно, потому что есть целый ряд нюансов, и мы знаем, что огромное количество дел против врачей в тех же США проводится, и очень часто для врачебного сообщества его репутация и его, скажем так, понимание того, что правильно и что неправильно, является гораздо более важным, чем каждый конкретный врач. И оценка происходит независимо, зачастую безлично, то есть они не знают, кого они оценивают – это может быть рядовой врач частной практики, а может быть директор института, который проводил операцию.

Оксана Галькевич: Светила какой-то.

Павел Бранд: Им это не важно. И по вынесенному решению, что самое важное, пациент получает компенсацию, но не от врача, а от страховой компании, которая страхует врачебные ошибки, гражданскую ответственность врача фактически. И дальше что происходит? Чем врачу-то плохо в этой ситуации? Вроде врач ошибся или халатно себя повел…

Оксана Галькевич:Reputation?

Павел Бранд: Нет, даже не столько reputation, сколько для него страховка в следующем году будет стоить на 50% дороже, а в третий раз его вообще не застрахуют, и соответственно он должен будет покрывать эти расходы из своего кармана, а иски такие, что там миллионы долларов, поэтому тут возникает вопрос, как это перенести на российскую действительность. Это сложно, потому что есть целый ряд проблем.

Константин Чуриков: И это мы еще говорим о самых требовательных и, извините, здоровых, потому что по судам в нашей системе координат ходить тоже нужно много здоровья и времени.

Оксана Галькевич: Попробуй походи, да.

Константин Чуриков: Давайте сейчас на пару минут не то что прервемся, а обратимся к небольшому опросу, который устроили наши корреспонденты в нескольких городах. Собственно, людей спрашивали о том же – довольны ли они качеством медицинских услуг.

СЮЖЕТ

Константин Чуриков: Вот такие мнения наших уважаемых сограждан. Давайте сейчас звонок сразу примем, целая очередь звонящих. Татьяна из Москвы, добрый вечер, вы в эфире.

Зритель: Здравствуйте. У меня такая ситуация. 18 числа ко мне приехала "скорая", я себя очень-очень плохо чувствовала, а перед этим я была в поликлинике, мне написали направление на УЗИ и на рентген. Рентген мне не сделали, потому что в поликлинике №12 нет контрастного вещества для рентгена, а мы сами еще не успели купить. И тут мне стало плохо, вызвали "скорую". Первый раз я решила отказаться от госпитализации, потом приехала врача и стала мне говорить о том, что у меня воспаления желчного пузыря. Я ей объяснила, что воспаления желчного пузыря у меня быть не может, у меня он удален, но она настаивала на этом. Она вызвала еще раз "скорую", приехала вторая "скорая". Они посмотрели, посмотрели документы, выписки с военного госпиталя о том, что удален у меня желчный пузырь, и как бы сказали: "Да, не может быть такого диагноза". Тогда врач 12-й поликлиники сказала: "Но вы напишите что-нибудь". Меня увезли в 24-ю больницу, я согласилась.

Привезли туда. Вместо того чтобы сделать мне, у меня направление есть на рентген с моей поликлиники и на УЗИ – вместо того чтобы мне это сделать, они взяли у меня кровь, сделали мне кардиограмму, хотя я сказала, что у меня сердце в порядке, пригласили какого-то доктора, я сказала, что мне нужны УЗИ и рентген, выяснить сначала, что со мной. Но вместо того чтобы выяснять, что со мной, врач, который спустился сверху, сказал: "Давайте ее в отделение, разрежем и посмотрим". Что такое "разрежем"? Я перепугалась до смерти. Мне дают бумаги подписывать – там написано, что мне предложили врача на выбор (ничего мне не предлагали), что я ознакомлена с правилами распорядка (ни с чем я ознакомлена не была). Мне сказали, что мне дают процедуры, говорят, какие будут делать, а на самом деле никакие процедуры мне не говорили, что будут делать – мне сказали "разрежем и посмотрим". Это что за отношение к людям? Разумеется, я сказала своему мужу: "Давай бегом отсюда, бечь отсюда надо!" И мы быстренько-быстренько, не стали ничего подписывать, убежали. Эти говорят: "Давайте вы нам хоть отказ тогда напишите", я сказала: "Ничего я вам писать не буду". Вместо того чтобы сделать мне УЗИ или рентген и выяснить причину, почему у меня болит живот, они сказали "разрежем и посмотрим". Извините, я этого не понимаю. Я уехала домой, я лежу сейчас дома. Да, мне плохо, но я лучше сдохну дома, чем я поеду второй раз.

Оксана Галькевич: Нет, не надо, подождите, давайте поживем еще, полечимся. Алексей Валерьевич, правильны ли действия пациентки в данной ситуации – отказ подписать одно и дать отказ другого?

Константин Чуриков: Татьяна, поправляйтесь! Подождите, это же Салтыков-Щедрин, Антон Павлович Чехов, кто угодно, но это творится… Заметьте, мы звонки принимаем сейчас еще не из регионов, они пока не дозвонились, в основном Москва и Петербург. И вот один случай страшнее другого.

Павел Бранд: Можно я скажу? Просто здесь еще вопрос по-настоящему очень интересный. Этот звонок по-настоящему совершенно гениальный. Мы слышали только одну сторону события, мы слышали версию пациентки. Ведь могла быть совершенно другая история. Врач поликлиники не разобралась, что случилось: она предположила желчный пузырь, понятно, что его нет, она про это не подумала, забыла, вопрос десятый, почему так случилось, это проблема образования врача поликлиники. Дальше она решает, что для того чтобы решить вопрос с пациенткой на ее этапе амбулаторной помощи она помочь ничем не может и отправляет пациенту на следующий этап – в больницу. Дальше в больнице врачи принимают определенное решение.

Вопрос общения с пациентами – это катастрофическая проблема российской медицины. Никто не учит общаться с пациентами, никто не сдает экзамен по поводу медицинского общества, как это происходит в цивилизованных странах, и дальше возникает вопрос, что пациенте сказали и что она поняла. Видимо, врачи, посмотрев на пациентку, посмотрев на анализы экстренные, которые пришли, решили, что данной пациентке бесполезно делать УЗИ, бесполезно делать рентген, они ничего не покажут, это будет трата времени…

Константин Чуриков: …поэтому они и сказали, что какого-то вещества нет, чтобы провести.

Павел Бранд: Нет, этого контрастного вещества не было в другой поликлинике, в городской, в больнице все было. Ей сказали, что ей сделают диагностическую лапароскопию – это один из методов диагностики – для того чтобы все-таки определить, в чем проблема в той области, которую мы не можем визуализировать (я сейчас предполагаю). И вполне возможно, что если бы с ней нормально поговорили, ей бы провели действительно операцию, это бывает, диагностическая лапароскопия – это один из методов обследования. Я больше чем уверен, знаю 24-ю больницу, что просто так никто бы никого резать точно не стал. То есть здесь же как бы вопрос, опять же, восприятия пациентом происходящего и того, что происходит на самом деле. И такие вещи очень часто приводят к негативным явлениям в отношении медицины, когда общее…

Смотрите, здесь влияет несколько факторов очень важных. Важный фактор – это общее качество медицинского образования людей, именно людей.

Оксана Галькевич: Нас, пациентов.

Павел Бранд: Пациентов, что пациенты зачастую не понимают вообще, что такое медицина и с чем ее едят. Им кажется, что УЗИ – это гениальный метод обследования, хотя УЗИ во всем мире уже выводится вообще из методов обследования как субъективный, он остается в очень узких областях; что рентгеном можно увидеть какое-то чудо, хотя опять же рентген – это такая редкая процедура, нужная в очень малом количестве случаев.

Константин Чуриков: Хорошо, а в других странах? Ну если у нас все такие, как вы говорите, убогие, ничего не понимают, ничего не знают, а в Германии, в США, в Израиле пациенты местные, граждане лучше понимают в медицине? Как тут?

Алексей Алексеев: Там нет той системы, о которой мы с вами говорим, государственной системы ОМС. Когда мы говорим про этот звонок, здесь действительно, во-первых, отсутствие необходимых расходных материалов в клинике – это проблема клиники, без сомнения, в том числе проблема и системы вообще, и данной конкретной клиники, потому что ее организатор и ее руководитель не сумел этот вопрос решить. Когда мы с вами говорим про то, что пациента высказала, она высказала себе врачебное назначение, врачебное назначение пациент себе не может, особенно когда оплачивает всю эту историю фонд ОМС.

Оксана Галькевич: Алексей Валерьевич, я вот вас спросила и хочу все-таки услышать ответ на свой вопрос. Действия пациентки она рассказала: отказалась подписывать сначала, что ее ознакомили, что ей предоставили что-то, хотя на самом деле не ознакомили и не предоставили, а потом еще и сказали: "Ну вы хоть отказ напишите", она и отказ им не написала. С юридической точки зрения прокомментируйте просто.

Алексей Алексеев: С юридической точки зрения ее должны были ознакомить, и после того как ее ознакомили, она должна быть, естественно…

Оксана Галькевич: Должны были ознакомить, и она правильно не подписала. А отказ, который она не дала врачам, который тоже, наверное, нужен им для работы – я так понимаю, что требуют, могут и по голове дать за то, что пациенту привезли по "скорой", зафиксировали, а отказа нет, она сама пешком ушла. Как это, куда?

Алексей Алексеев: Вы прекрасно понимаете, что когда мы говорим о каких-то условиях, должна быть фраза "Если нет, то". Вот у нас "нет, то" она должна была подписать отказ, притом что она не хочет. Хотя, конечно, должной информации по оповещению не было проведено, то есть в принципе таких сервисных ошибок и ошибок общения с пациентом хватало, судя по рассказу.

Константин Чуриков: На 30-й минуте нашего разговора дозвонился наконец-то регион, город Ярославль, потому что мы было подумали, что только в Москве и Питере проблемы. Валерий, здравствуйте, говорите, пожалуйста.

Зритель: Здравствуйте. Ярославль, Валерий. У меня внук 8 лет, занимается спортом. Стало ухудшаться зрение, в районной больнице выписали очки на постоянное ношение. Пошли к платному врачу – он сказал: "Никаких очков, будем лечить". Пошли ко второму платному – он говорит: "Ни то, ни другое – и лечить, и маленькие очки". Завтра мы идем к четвертому платному – кому верить?

Оксана Галькевич: А вот, кстати, да, проблема.

Константин Чуриков: Давайте спросим шестого платного врача.

Оксана Галькевич: Пытаешься собрать информацию, а потом понимаешь, что ты ничего не понимаешь.

Павел Бранд: Это самая большая проблема российской медицины, наконец-то мы к ней подошли, я о ней уже, по-моему, в этой студии в четвертый раз говорю – это проблема отсутствия концепции доказательности в российской медицине. У нас нет опоры, каждый доктор опирается на свою научную школу, на свое восприятие, на свой опыт, на все что угодно. В итоге мы имеем знаменитую проблему "два доктора – три мнения". И пока так и будет, у нас ничего не изменится, это глобальная проблема государственная. Это может решить в нашей стране, к сожалению, только государство – либо ввести концепцию доказательности и прийти к тем самым ужасным и страшным, которых мы все очень боимся, клиническим рекомендациям, которые по-настоящему очень нужны, но для этого надо хотя бы, я говорю, четко обозначить, что такое доказательная медицина, потому что многие не понимают.

Оксана Галькевич: Собственно, поэтому, Павел Яковлевич, я правильно понимаю, на портале то клянут, то хвалят?

Константин Чуриков: Чаще клянут.

Оксана Галькевич: Один пишет: "Падают в ноги, святые врачи – спасли, помогли", и тут же рядом падает сообщение "Негодяи, подлецы".

Павел Бранд: Самая большая проблема, что зачастую это одни и те же врачи, и это самая большая беда или радость, что они одних спасают, других не спасают. Так вообще в медицине бывает, что далеко не всех можно спасти. Вопрос же в том, как это преподносится, как это объясняется и каким образом это в итоге становится достоянием гласности. Мы знаем, что есть эффект, когда плохие отзывы попадают в Интернет, например, а хорошие не попадают – это как бы одна история.

Оксана Галькевич: Или наоборот: хорошие попадают, а плохие…

Павел Бранд: Вот когда только хорошие, это чаще как раз какая-то накрученная история; когда есть и плохие, и хорошие – это баланс; когда только плохие, это обычно другая совершенно история.

Оксана Галькевич: Еще один регион у нас…

Константин Чуриков: Замечательный вопрос по SMS – Орловская область, коротко и ясно: "А если врачу заплатить, он лучше лечить будет?"

Павел Бранд: Нет, однозначно нет. В этом-то и проблема. То, о чем мы все время говорим: врач умеет лечить, как он умеет. Если его плохо научили лечить, он будет так лечить вне зависимости от того, сколько ему платят. Проблема в другом. Проблема оплаты врачей более глобальна по-настоящему, это проблема, которая под собой имеет кучу оснований. Почему в Америке врачи – это вообще самая богатая прослойка населения, в Европе это среднего достатка богатые люди. Они платят за свое образование сами, они должны платить за страховку обязательно, о которой я говорил, что она оплачивает их ошибки, они должны платить за лицензию, за то, что они содержатся в этом врачебном сообществе, содержать это врачебное сообщество…

Оксана Галькевич: Членский взнос какой-то.

Павел Бранд: Фактически членский взнос, да. Должны платить в профсоюз тем не менее наверняка, который еще дополнительно какую-то осуществляет историю (я сейчас условно говорю); они сами оплачивают свои вот эти образовательные мероприятия, поездки на конференции и всякое прочее (далеко не всегда это оплачивает больница). И здесь возникает вопрос, что российский доктор, который получает в государственной клинике, я не знаю, 20 тысяч рублей, 30 тысяч рублей, 50 тысяч рублей – способен ли он качественно обучаться, качественно образовываться?

Оксана Галькевич: Вот: московский врач может быть способен все эти взносы оплатить.

Павел Бранд: Да и московский не способен.

Оксана Галькевич: Ну хорошо, ну слушайте, вот какой-нибудь Ханты-Мансийский автономный округ, какой-нибудь там еще отдаленный регион, какая-нибудь там, я не знаю, даже не поликлиника, а что-нибудь в отдаленной-отдаленной деревушке. У нас был из Архангельской области святой человек, который обслуживает какой-то гигантский километраж, понимаете, на какое-то невероятное число людей, и он там один, один. Люди просят награду ему дать. Вот он вот такой – он сможет в профсоюз платить, членские взносы платить, лицензию себе купить, еще что-то?

Павел Бранд: Да и в Москве не сможет, не сможет московский врач это оплатить; который 15 тысяч рублей надбавки теперь получит, возможно, сможет (тот, кто сдал специальный экзамен). Но проблема заключается в том, что это совершенно другие суммы, совершенно другие затраты, совершенно другая ответственность у тех врачей, которые имеют собственную лицензию. Это же отвечает за тебя не больница, за твои действия, а ты сам, и тут возникает куча проблем. Вот Алексей Валерьевич имеет что-то добавить на эту тему.

Константин Чуриков: Да, пожалуйста.

Алексей Алексеев: Нет, я как раз соглашаюсь, что действительно, когда человек замотивирован, что он сам за себя отвечает – что пациент, кстати говоря, за свое здоровье, что врач за свои действия – совершенно другой уровень ответственности.

Константин Чуриков: Глядя на отклики зрителей по SMS, я понимаю, что нам, видимо, надо как-нибудь устроить отдельное исследование, попросить оценить состояние системы здравоохранения в каждом регионе и посмотреть, что по регионам, потому что очень неоднородно. Из Ханты-Мансийска пишут: "Доволен нашей поликлиникой, больницей, спасибо врачам!" Москва пишет: "Южный административный округ, самый большой округ Москвы – в округе нет гастроэнтеролога ни одного", – надо проверить эту информацию.

Давайте послушаем еще Александра из Перми. Александр, здравствуйте, добрый вечер.

Зритель: Алло, Александр, Пермский край, здравствуйте.

Оксана Галькевич: Да, слушаем вас, Александр.

Зритель: Я врач с 40-летним стажем, сейчас на пенсии, так что имею прекрасное представление и о советской медицине, и тем более о современной.

Константин Чуриков: Вот о современной интересно.

Зритель: …Павел Бранд меня немножко опередил, у нас с ним мысли родственные, но тем не менее я все равно выскажу. Вся наша беда – и советской медицины, и современной – в том, что медицина финансируется по остаточному принципу. Но если раньше, в советское время как-то зарплаты были у всех низкие, да и дороговизна жизни, может быть, была поменьше, это было не так заметно. Но сейчас это настолько все обострилось, вот это вот тотальное вранье о средней заработной плате врачей – это никак не работает на врачей, на положительное мнение о медицине. Наоборот, это население какое-то восстанавливает против врачей, что они получают такие зарплаты и так они плохо относятся, значит, к своим обязанностям. Вот это вот тотальное вранье – это очень и очень нехорошо, это практически отдача от него такая.

Ну что тут можно сказать? Я часто наблюдаю ваши передачи, очень много вы говорите, естественно, куча жалоб больных с мест, но все это обусловлено низкой зарплатой врачей. Не может врач хорошо работать, получая какие-то 25-30 тысяч, высунув язык на плечо, работая в трех местах, ведь он кроме этого должен поспать, что-то там для семьи сделать.

Константин Чуриков: Повысить квалификацию, пройти какие-то курсы.

Зритель: …Спекуляции… – это не выход. Отдельные врачи – да, конечно, но основная масса врачей должна жить, кормить детей, оплачивать образование.

Константин Чуриков: Верно. Александр, смотрите, послушайте пациента. Мы же все, пациенты, платим согласно закону, платим взнос в фонд ОМС, мы платим фактически за эту бесплатную медицину. С нас-то что спрашивать? Мы должны, наверное, спросить не с нас, пациентов, а, наверное, с государства. Это уже вопрос к гостям.

Скажите, пожалуйста, у нас есть Министерство здравоохранения, Минздрав. Мы еще, кажется, ни разу о нем не вспомнили. Что оно должно сделать, для того чтобы, предположим, через 10-15 лет ВЦИОМ также провел опрос или ОТР и, не знаю, 52% сказали, что они довольны.

Павел Бранд: Вы знаете, это гениальная история, но мне кажется, что в этой…

Оксана Галькевич: Чтобы мы не искали, чтобы мы спокойно шли в поликлинику, в больницу, а не спрашивали друг у друга: "Слушай, есть хороший стоматолог, а? А эндокринолог нормальный? Дай телефончик".

Павел Бранд: Мне кажется, что Минздрав в этой ситуации должен сделать две вещи, честно говоря: перестать заниматься контролем и начинать заниматься развитием. Первая часть развития заключается в том, чтобы устраниться из оказания медицинской помощи по сути, передав функции контроля за оказанием медицинской помощи, обучение и так далее врачебным сообществам.

Оксана Галькевич: А сообщество у нас есть? Оно сплочено? Оно готово?

Павел Бранд: А его надо формировать, его нужно делать, это реформа, она большая, она трудная, но есть страны, которые это прошли, мы можем взять их опыт, попробовать его реализовать на своей почве.

Константин Чуриков: Это нам что, ученых направить в поликлиники, больницы?

Павел Бранд: Нет, это огромная проблема, которую стоит реализовывать поэтапно. Мы говорим… Вот если мы возьмем… Ради интереса можете сейчас, если есть доступ к Интернету, посмотреть функции американского Минздрава или когда-нибудь немецкого Минздрава – вы поймете, что они занимаются вообще другими проблемами. Они не занимаются проблемами образования врачей, они не занимаются проблемами контроля врачей, у них вообще другая функция, вообще в Минздраве очень мало людей и они занимаются глобальными проблемами в теоретической их части в основном. Вопрос заключается в том, что есть целый план, который можно реализовать. Турция, Южная Корея, мы всегда про это говорим – они реализовали этот план, они взяли сначала абитуриентов медицинских ВУЗов, в большом количестве отправили их учиться за границу (необязательно в США – в Германию, во Францию, в Израиль, в ту же Южную Корею), обучили там люди полноценно, за 10-12-15 лет эти люди стали врачами, они вернулись…

Оксана Галькевич: Небыстро.

Павел Бранд: Да, это небыстро, это будет длительно, сложно, но пока мы этого не делаем, мы идем в прямо противоположную сторону от того, что должно быть через те самые 20 лет, когда позвонит ВЦИОМ и спросит: "Как вы относитесь к врачу?", а человек скажет: "Да отлично".

Константин Чуриков: Или ОТР попросит ответить на вопрос, вы довольны качеством государственных медуслуг: "да" ответили 4% нашей аудитории, "нет" ответили, как несложно догадаться, 96% – таковы результаты этого опроса.

К сожалению, тема большая, больная, а времени мало. Спасибо большое всем, кто принимал участие в этом обсуждении и конечно же гостям: в студии у нас были Павел Бранд, невролог, медицинский директор сети клиник "Семейная"…

Оксана Галькевич: …и Алексей Валерьевич Алексеев, управляющий партнер ООО "МедЮрКонсалт". Спасибо, уважаемые гости, но это еще не все.

Константин Чуриков: Мы не расходимся.

Тема часа
  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты