Надежда Рожкова и Алексей Бутенко. Какой должна быть подготовка будущих онкологов?

Гости
Алексей Бутенко
главный врач НИИ Клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук
Надежда Рожкова
профессор, д. м. н., руководитель национального центра «Онкология репродуктивных органов» Московского научно-исследовательского онкологического института имени Герцена, президент Российской Ассоциации маммологов

Оксана Галькевич: Ну а сейчас, друзья, у нас тема большая, серьезная. Мы уже говорили в наших прямых эфирах о национальном проекте "Здоровье". Если помните, президент Путин назвал его приоритетным. И на самом деле из всех нацпроектов – а их у нас, на секундочку, намечено 13 – медицина получит больше всех: до 2024 года будет выделен 1 триллион 330 миллиардов рублей на развитие и поддержку здравоохранения. Год за годом, естественно, поэтапно будет проходить финансирование. На следующий, 2019-й запланировано выделение 209 миллиардов рублей. И вот что очень важно: большая часть этих денег пойдет на борьбу с онкологией.

Юрий Коваленко: В списке смертельных болезней россиян злокачественные опухоли занимают второе место, по статистике от них умирает более 15% наших граждан. И у мужчин, и у женщин на первом месте мочеполовая система: цифры говорят, что в прошлом году смертность от рака в нашей стране впервые за 3 года снизилась, причем почти на 11 тысяч человек. В Минздраве считают, что это произошло в том числе благодаря массовым скрининговым исследованиям пациентов.

Оксана Галькевич: Ну 11 тысяч человек, конечно, снижение, но хотелось бы, чтобы еще больше у нас людей оставались, выздоравливали. И тем не менее, увы, несмотря на то, что ты сказал, Юра, смертность от онкологии в России остается по-прежнему очень высокой, 26% больных умирают в течение первого года после того, как им был поставлен диагноз. Общий риск смерти от рака в России намного выше, чем в других странах, во многих других странах, он составляет около 60% у нас, что, например, на треть выше, чем в Великобритании и почти в 2 раза больше, чем в Соединенных Штатах Америки. Это все, конечно же, пугает.

Юрий Коваленко: Ну и вот министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова обратила внимание на проблемы обучения онкологов в ординатуре – это те люди, которые в будущем будут врачами. Их поддерживают коллеги-медики. Так как, что нужно менять в подготовке специалистов для борьбы с таким страшным заболеванием, будем выяснять в ближайший час.

Оксана Галькевич: Представим наших гостей: в студии программы "Отражение" сегодня Надежда Рожкова, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, – здравствуйте, Надежда Ивановна.

Надежда Рожкова: Здравствуйте.

Оксана Галькевич: И Алексей Бутенко, главный врач НИИ клинической онкологии имени Н.Н. Блохина, – здравствуйте.

Юрий Коваленко: Здравствуйте.

Алексей Бутенко: Здравствуйте.

Оксана Галькевич: Уважаемые гости, вот скажите, Алексей Владимирович, Надежда Ивановна, в какой именно части, как вы считаете, нынешние требования к подготовке специалистов-онкологов не соответствуют требованиям времени? Как вы считаете? Давайте с вас начнем, Надежда Ивановна.

Надежда Рожкова: Давайте. В самом деле проблема онкологических заболеваний чрезвычайно актуальна, она актуальна в течение многих десятилетий, даже столетий. И в настоящее время достигнуты серьезные успехи, потому что эту проблему стали решать сообща и государственные структуры, и общественные организации, и средства массовой информации – они объединили усилия, это очень важно. Потому что раньше было так: мы проводили конференции, конгрессы, врачи рассказывали друг другу о каких-то достижениях, а население, в общем-то, о них очень мало знало. А это очень важно, потому что именно наши люди должны знать, что сейчас масса новых технологий, которые позволяют выявлять заболевания на самой ранней стадии.

Что это значит? Это значит, что это будут не калечащие, радикальные какие-то операции, которые убирают, в общем, целый орган, а органосберегающее лечение, то есть будет и продолжительность жизни высокая, и сохранится качество жизни, то есть люди не должны бояться идти ко врачу, они должны знать, что их полечат щадящим способом, но в то же время очень эффективно. И вот это объединение и специалистов, и средств массовой информации очень важно. Сейчас очень много организуется фондов, различных благотворительных акций, дней открытых дверей. Мне кажется, это одна из причин того, что стали чаще выявляться первые стадии заболеваний, что продолжительность жизни увеличилась, и главное, что начала действительно снижаться смертность.

Оксана Галькевич: Надежда Ивановна, но дело в том, что… Я почему об этом спросила? Ведь Скворцова, министр здравоохранения, обратила внимание, заострила внимание именно на проблеме подготовки, переподготовки будущих специалистов, которые придут в медицину спустя несколько лет. Поэтому я и спрашиваю, что, собственно говоря, в нынешней системе не соответствует требованиям времени. Ведь медицина очень стремительно развивается.

Надежда Рожкова: Я бы сказала, что не то что не соответствует, а как раз идет в духе времени образование. Потому что если раньше мы проводили конференции и конгрессы, например, хирургические, хирурги рассказывали хирургам о том, что сделано нового, рентгенологи рассказывали о том, что они сделали нового. Сейчас уже в течение многих лет проводятся междисциплинарные конгрессы, когда мы собираем специалистов, врачей разных специальностей и в целом рассматриваем проблему: и хирурги, и онкологи, и диагносты вместе собираются и обсуждают, что нового в каждой области сделано. И это очень важно.

Например, если хирурги раньше… Вот заболевания молочной железы, они знали, что нужно оперировать, тогда заболевание вылечится. А сейчас, например, есть очень много стационарозамещающих технологий, которые выполняются в амбулаторных условиях. Например, доброкачественные образования типа фиброаденомы уже не нужно оперировать на хирургическом столе: сейчас есть очень такая простая процедура, которая выполняется в амбулаторных условиях, например, вакуумная аспирационная биопсия. Буквально за полчаса врач-диагност специально подготовленный может убрать эту фиброаденому, но если она размер, например, менее 2-х сантиметров. Что это значит? Значит, женщина должна прийти раньше на обследование…

Оксана Галькевич: Диагностика, забота о своем здоровье.

Надежда Рожкова: …и выявить именно на ранней стадии заболевание. И вот поэтому подготовка специалистов сейчас именно такая, междисциплинарная. У нас, например, где-то с 2000 года создана школа по клинической маммологии, она уже тогда была междисциплинарной. Вот сейчас за последние 5 лет обучено где-то более 1 100 специалистов, эти школы у нас как раз собирают врачей разных специальностей (онкологи, гинекологи, диагносты, организаторы здравоохранения), они приходят и слушают, что нового в каждой области. И поэтому проблемы решаются более эффективно.

Оксана Галькевич: Алексей Владимирович, ваше мнение тоже хотим услышать.

Алексей Бутенко: Я все-таки больше остановлюсь именно на образовании, поскольку у нас сегодня встреча такая тематическая, вами сделан акцент именно на системе подготовки. Я бы хотел отметить три важных момента. Во-первых, это система подготовки студентов в ВУЗах, потому что она на сегодняшний момент безобразная. То количество часов, за которое происходит обучение всей онкологии, просто…

Оксана Галькевич: В общем курсе вы имеете в виду?

Алексей Бутенко: Ну конечно, курс онкологии, который занимает, наверное, в общей сложности 2 недели, это просто галопом по Европам, понимаете?

Юрий Коваленко: То есть потом выбрасывают этого специалиста и он уже учится на собственных ошибках?

Алексей Бутенко: Нет, потом выбрасывают этого специалиста, он получает просто диплом врача-лечебника. Для того чтобы стать хотя бы онкологом, он должен пройти обучение в ординатуре.

Оксана Галькевич: Вот Скворцова об этом и говорит.

Алексей Бутенко: Но в чем я полностью согласен с Надеждой Ивановной, особенность нашей специальности, что она мультидисциплинарная: современный онколог должен знать по крайней мере, может быть, не в совершенстве оперировать какие-то уникальные операции, но по крайней мере разбираться в хирургическом методе лечения при онкологических заболеваниях, в лекарственных методах лечения (это и химиотерапия, и иммунотерапия), в лучевых методах лечения, быть в курсе самых современных методов диагностики, патологической анатомии, потому что диагноз патологоанатомический, морфологический, из каких клеток состоит опухоль, какие она имеет поломки, имеет очень важное значение. И вот сейчас вот этот вот багаж, который человек раньше получал за 2 года, там было всего 10 химиопрепаратов, 5 или 20 современных, эффективных операций, а все остальное было такое фатальное отношение. Сейчас вот этот багаж как снежный ком, ведь наука же развивается, наша специальность не стоит на месте.

Оксана Галькевич: Стремительнейшим образом.

Алексей Бутенко: Поэтому, конечно, пихнуть вот этот вот багаж знаний в двухлетнем образовании очень сложно.

Юрий Коваленко: Но Вероника Скворцова предлагает с первого дня занятий фактически с парты снимать этих студентов и отправлять их на практику, чтобы у них было больше практики, чтобы они получали знания… То есть получается какой-то небольшой перекос, у нас получается онколог действительно очень комплексно подготовленным врачом, а остальные в таком случае будут получать меньше?

Алексей Бутенко: Вообще и на сегодняшний момент, и всегда так было, что обучение в ординатуре происходит у постели больного, ординатура на базе крупных клиник, крупных институтов, крупных диспансеров, федеральных центров. Поэтому нельзя сказать, что современные онкологи сидят где-то там в каких-то аудиториях и учат… Да, конечно, самостоятельные занятия, от этого никто не уходил, но просто я считаю, что 2-летний вот этот вот курс ординатуры… Везде в зарубежных странах подготовка узкого специалиста занимает от 4-х до 6, а то и больше лет, так называемая резидентура. Кардиохирурги учатся 7 лет, нейрохирурги учатся 7 лет, гинекологи, урологи учатся 5-6 лет.

Юрий Коваленко: То есть мы растеряли нашу советскую школу, сейчас все ездят лечиться за границу?

Оксана Галькевич: А она была, простите, Алексей Владимирович, Надежда Ивановна, такая школа, такая системная подготовка специалистов, как в тех примерах, которые вы сейчас, Алексей Владимирович, привели? Ведь мне кажется, что это очевидно, специалист не может пройти, прослушать условно 2 часа, как вы говорите, галопом по Европам, онкологии и стать специалистом именно в этой области, по кардиологии и стать специалистом в этой области. Это действительно годы.

Алексей Бутенко: Годы, все правильно.

Надежда Рожкова: Годы, конечно.

Алексей Бутенко: Мы хотя бы отошли от обучения в интернатуре, в интернатуре год было обучение, за год готовили онколога. А потом все, знаете, как рыбаки учили своих детей плавать: все, вот тебе диспансер, основной принцип обучения какой был? – делай как я. Вот он попадал в какое-то профильное отделение и делал так, как делают его коллеги, ученики, старшие товарищи.

Оксана Галькевич: А вот смотрите, мы привели цифры по финансированию сферы здравоохранения в рамках вот этого национального проекта "Здоровье". Там колоссальные деньги, мы посмотрели с коллегами по сравнению с другими проектами, действительно самое мощное финансирование будет именно у здравоохранения, львиная доля идет именно на борьбу с онкологией. На что пойдут эти деньги, скажите? Вот эти вот миллиарды, триллионы на борьбу с онкологией – на что они будут потрачены и на что их надо потратить с вашей точки зрения как специалистов, Надежда Ивановна, Алексей Владимирович?

Надежда Рожкова: Я думаю, что, наверное, прежде всего, конечно, это оборудование, современное оборудование. Оно действительно дорогое…

Оксана Галькевич: И это надо, Надежда Ивановна?

Надежда Рожкова: И это надо. Но оборудование не просто в каждую клинику, или у кого-то есть деньги, или кто-то более активный, а оборудование все-таки на основании анализа состояния службы, потребностей в каждом регионе. Где-то больше заболеваемость легкого, где-то больше заболеваемость раком молочной железы, где-то гастроэнтерология и так далее. И население совершенно разное в регионах. Вот все эти вопросы нужно учитывать. Раньше была система централизованных поставок, потом решили, что по регионам более удобно. По регионам это тоже не всегда оправдано; мне кажется, нужен такой двойной контроль, что регионы активные, да, пожалуйста, могут оснащаться, но все-таки центр, Минздрав должен отслеживать, куда и сколько, чтобы не было потом простоя, потому что дорогостоящее оборудование простаивает, специалистов нет, которые работают на нем.

И очень важно именно вот этот баланс соблюдать: если приобретается оборудование, то уже надо продумать, какие специалисты, сколько их надо, в какую смену будет работать оборудование. Потому что это все учет, это все экономическая эффективность и целесообразность, это очень важно. Вот, например, если касаться скрининга заболеваний молочной железы, маммографические аппараты, все о них уже знают, женщины идут, сейчас очень активно эта работа проходит, достигнуты очень серьезные успехи. Так вот существует мнение, что можно проводить маммографию женщинам с 35 лет, один раз в 3 года, другие говорят, что с 40 лет, один раз в 2 года, кто-то говорит, старше 50 лет и так далее.

Оксана Галькевич: Так.

Надежда Рожкова: Так вот нужно думать, во-первых, исходить из частоты заболеваемости. Например, женщины в 30 лет заболевают 1 из 2.5 тысяч, женщины в 50 лет заболевают 1 из 50, а женщины в 80 лет одна из 10, вот в какой прогрессии идет частота заболеваемости, рост заболеваемости. Поэтому, например, молодых можно пока отодвинуть или больше уже учет таких вот среднего возраста женщин…

Оксана Галькевич: Возрастной категории.

Надежда Рожкова: Возрастной категории. Потом, например, у молодых женщин высокая так называемая маммографическая плотность, развитая железистая ткань, маммография не очень показана при этом исследовании. Потом у молодых женщин более чувствительна ткань к радиационному воздействию, значит, тоже это фактор, который сдерживает, ограничивает использование этого метода для скрининга, для диагностики это без сомнения, а вот для скрининга с проверочной целью он уже менее целесообразен, поэтому…

Оксана Галькевич: Надежда Ивановна, я прошу прощения, я вас перебиваю, просто вы говорите, что достигнуты большие успехи, наверное, в том числе, что и большая общественная кампания.

Надежда Рожкова: Очень.

Оксана Галькевич: Мы сейчас говорим о проверке женщин на рак груди, это большая общественная кампания. Я прошла эту проверку, это большая поддержка медикам со стороны журналистов, общества.

Надежда Рожкова: Обязательно, я с этого и начала, что средства массовой информации очень большую работу провели, это имеет огромное значение, для того чтобы привлечь внимание к проблеме, это удалось.

Оксана Галькевич: Алексей Владимирович, как вы считаете, вот эти огромные средства, которые уже даже запланированы частично в бюджете следующего года, на что будут потрачены и на что должны быть потрачены, с вашей точки зрения?

Алексей Бутенко: Программа по сути своей сформирована, она достаточно такая сбалансированная и системная. Хочется надеяться, что она будет в пропорциональных долях потрачена на все этапы, из чего состоит… Но я немножко выступлю оппонентом Надежды Ивановны.

Оксана Галькевич: Давайте.

Алексей Бутенко: Надежда Ивановна начала с оборудования, а я бы начал с другого. Я бы начал с изменения образа жизни, я бы начал с более пристального внимания, которое правительство и общество должно уделять ранней диагностике, профилактические мероприятия, потому что это те мероприятия, за которые не стоят какие-то колоссальные вливания финансовые, но в то же время это тот сегмент и тот как бы кусок любой программы, который дает очень хороший, выраженный эффект. Потому что в результате… Скажем, когда мы получаем уже запущенного пациента, да, вот тут вступает в ход тяжелая артиллерия: и лучевая терапия, и ядерная медицина, и таргетные все-таки целенаправленные лекарственные препараты, и химиотерапия. Да, там можно добиться небольшой прибавки к выживаемости этого пациента, но добиться излечения в подобной ситуации крайне сложно, крайне сложно, это вам скажет любой онколог, что при III или IV стадии заболевания можно говорить о какой-то пятилетней выживаемости 20%, 30%, 40%, 50%. Но когда мы получаем пациентов с I стадией или даже есть понятие нулевой стадии, мы там гарантируем 100%-е излечение.

Оксана Галькевич: Простите, а нулевая стадия – это что?

Юрий Коваленко: Предрасположенность.

Алексей Бутенко: Это когда еще карцинома in situ, опухолевые клетки еще только-только, как бы буквально зафиксированы, нет никаких признаков ни местного распространения, ни метастазов в лимфатических узлах, ни тем более отдаленных.

Юрий Коваленко: У нас телезрители спрашивают: триллион с лишним будет потрачен – насколько этот триллион будет доступен людям? "Есть нечего, здорового питания нет, мы питаемся тем, на что хватает денег". То есть получается, что эти деньги потрачены на то, чтобы вылечить тех, кто дожил до момента диспансеризации, когда это выявилось, потому что обычно у человека заболел живот, он выпил желтую таблетку, заболела голова, синюю. То есть в принципе человек чувствует отдаленность от этой системы, которая должна ему помогать. То есть сколько ни пропагандируй здоровый образ жизни, сколько ни пропагандируй проходить диспансеризацию и приходить к врачам, человек приходит и 3 месяца ждет УЗИ.

Алексей Бутенко: Онкологическая программа – это не только задача онкологов, это задача в первую очередь государства, чтобы люди жили в экологически чистых зонах, чтобы было максимально снижено загрязнение воздуха, чтобы была снижена радиация, то есть основные факторы, которые влияют на развитие этих заболеваний. Зачем получать больного человека, лучше не допускать до развития болезни.

Юрий Коваленко: Триллиона не хватит.

Алексей Бутенко: Я же могу и так как врач поставить, немножко повернуть вопрос, правильно, хотя являюсь сам хирургом и я заинтересован, что чем больше пациентов, тем больше нам работы. Нет, нам не нужна работа.

Оксана Галькевич: Мы сейчас об этом поговорим тоже обязательно, о профилактике, о том, как, вы сказали, образ жизни влияет на наличие этой проблемы. Но сейчас я предлагаю все-таки выслушать нашего телезрителя, потому что уже довольно долго на телефонном проводе возможности этой дожидается Наталья из Нижнего Новгорода. Наталья, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Оксана Галькевич: Слушаем вас.

Зритель: У меня два онкозаболевания, у меня рак желудка и рак легкого. Я, собственно, почему звоню? У нас построили онкоцентр, куда можно прийти, на тебя врач посмотрит, и ты уйдешь ни с чем, абсолютно ни с чем. У нас замечательные хирурги, которые делают операции, у нас замечательные медсестры, ничего не могу сказать, но у нас нищее здравоохранение в Нижнем Новгороде, где нет... В стационаре нельзя таблетку от головной боли получить, ее нет просто-напросто в списке, который должен быть в этом отделении. В хирургическом отделении нельзя зеленку получить, чтобы помазать рану или еще что-то. Да что же это такое, в конце концов?

Я согласна, что профилактика, пожалуйста… Ой, я волнуюсь… Профилактика должна быть, здоровый образ жизни должен быть, но мы уже настолько все измотаны нашей жизнью хорошей, в хорошем смысле слова, настолько измотаны, что там не до стационаров, нам лишь бы копейку заработать, заработать деньги, чтобы кормить детей, обучать их, кое-как одеть и самим прожить бы кое-как. Вот так вот мы живем.

Оксана Галькевич: Да, Наталья, спасибо вам за этот звонок.

Юрий Коваленко: Спасибо большое.

Оксана Галькевич: Вы знаете, у нас много таких вот душераздирающих совершенно сообщений на SMS-портале, как вот сейчас у меня и у Юры перед глазами, это не единственный звонок, который мы получили. Ну вот видите.

А как у нас с обеспечением лекарственными средствами именно онкологической медицины? Мы говорим сейчас о высокотехнологичном оборудовании…

Юрий Коваленко: …о триллионах.

Алексей Бутенко: Во-первых, я могу сказать, что и Надежда Ивановна наверняка была в очень большом числе онкологических диспансеров, и я тоже за свою жизнь онкологических посетил огромное количество. И состояние службы в Нижнем Новгороде… Понимаете, я знаю реально, как там обстоят дела.

Оксана Галькевич: То есть вам удивительно, что сейчас рассказала Наталья?

Алексей Бутенко: Совершенно верно. Там были действительно проведены большие реформы в здравоохранении, там были объединены 2 диспансеры, городской и областной, там были большие бюджетные вливания со стороны местных властей. Школа отличная нижегородская. Основоположник нашего онкологического центра, Николай Николаевич Блохин, из Нижнего Новгорода.

Оксана Галькевич: Нижегородец.

Алексей Бутенко: Трапезников Николай Николаевич из Нижнего Новгорода. Поэтому там традиционно сильная онкологическая школа. Я понимаю наших слушателей, конечно, они пытаются переложить часть своих проблем вообще на плечи государства, системы, низкие зарплаты…

Юрий Коваленко: Ну ведь ни зеленки не получить, ни обезболивающего.

Алексей Бутенко: Я не соглашусь, вот понимаете, нет такого, сейчас такого нет, сейчас нет… Тем более если мы берем города-миллионики, такого нет, чтобы… Более того, программы финансирования лекарственного обеспечения в этих диспансерах лучше, чем в федеральных центрах, это я вам могу сказать совершенно ответственно. Потому что мы, например, в федеральных центрах если получаем финансирование по программе ОМС, мы ни копейки дополнительно на химиопрепараты из бюджета того региона, где мы находимся, из Москвы не получаем, а московские онкологические диспансеры помимо того, что есть финансирование из Фонда обязательного страхования, еще есть отдельная статистика бюджетирования по лекарственному обеспечению химиопрепаратами. И такая же ситуация не только в Москве, сейчас многие…

Юрий Коваленко: И все равно люди сталкиваются с вопросом денег: "40 тысяч потратила на анализы, не хватило денег страховки, для того чтобы понять, какого образа гинекологии у меня рак". То есть у человека пока оно не болит или пока оно не болит настолько сильно, что он не приходит и не умоляет фонды, чтобы ему дали деньги, не может себе позволить открыть даже, какого рода у него рак.

Алексей Бутенко: Не должен пациент сам открывать, какого рода, для этого…

Юрий Коваленко: А за чей счет это должно быть?

Алексей Бутенко: Для этого есть профессионалы, для этого есть врачи. Задача… Я сказал уже про первое, студенческое образование, про обучение в ординатуре, но у нас есть еще последипломное образование. И вот этим вот онкологическим последипломным образованием должна быть охвачена вообще вся медицинская сеть, не только онкологи должны в течение всей своей жизни правильно друг другу рассказывать на конференциях, каких успехов они достигли; базовые онкологические знания должны преподаваться всем – терапевтам, гинекологам, урологам. Потому что любой врач любой специальности, который получает этого пациента чаще, чем мы, онкологи, у него должна в мыслях возникнуть идея, что у пациента может быть онкологическое заболевание, от них же очень многое зависит.

Оксана Галькевич: Уважаемые гости, а вот специалистов, ваших коллег-онкологов у нас в российской медицине каков дефицит? Вот Вероника Скворцова сказала, что за 3 года дефицит онкологов удалось сократить некоторым образом на 22%, но что это означает в реальности, эти относительные цифры, эти 22%, сколько там еще осталось, мы не знаем.

Надежда Рожкова: По-моему, тысяч 5 сейчас онкологов в стране, да?

Алексей Бутенко: Онкологи – это достаточно дефицитная специальность. Но я еще раз объясняю, я являюсь сторонником интенсификации производства. Это не значит, что давайте теперь навалимся и дадим государственное задание по всем ВУЗам Российской Федерации и за год-два подготовим 5 тысяч новых онкологов. Во-первых, это будут абсолютно нестреляные специалисты, которые прежде чем стать онкологами действительно профессиональными, которые принимают самостоятельные решения, еще должно пройти минимум 5, 10, 15 лет. То есть, так сказать, сразу давай больше обучим – да, они, конечно, нужны…

Оксана Галькевич: Учить в любом случае надо, конечно.

Алексей Бутенко: Важно, но даже те онкологи, которые сейчас есть в наличии, их надо немножко просто по-другому задействовать в нашем общем деле. Есть отделения, где есть переизбыток онкологов, есть специальности, где, наоборот, дефицит. Но надо человека заинтересовать, что он может быть… Понимаете, возвращаясь опять к моей хирургической юности, – мы бредили хирургии, никакую другую специальность, кроме хирургии, не представляли. Но онкология такая интересная, сейчас посмотрите, сколько специалистов-онкологов идут в химиотерапию, в патанатомию идут. Потому что сейчас технологии, от которых действительно зависит диагноз… А что такое диагноз? – это судьба и жизнь пациента. Очень много специалистов идут целенаправленно в эти специальности. Поэтому…

Оксана Галькевич: Надежда Ивановна, подключайтесь, пожалуйста.

Надежда Рожкова: Я бы сказала тоже, что опять же нужно проводить тщательный анализ по территориям, насколько достаточно количество онкологов. Очень важна работа смотровых кабинетов, очень важна работа первичного звена. И вот здесь, по-моему, как раз не хватает врачей, потому что в основном все идут, как Алексей Владимирович говорит, уже хирургами, уже работать в стационар, это, конечно, работа, может быть, более интересная.

Оксана Галькевич: А это уже не первая стадия, так скажем, это уже не начало проблемы, когда к хирургу приходят.

Надежда Рожкова: Ну то есть да, он уже пришел обследованный, этот пациент, а вот первичное звено, там, где нужна вот эта онкологическая настороженность у врача, вот здесь специалистов не хватает. Но я думаю, что сейчас как раз работа идет в этом направлении, чтобы готовить этих специалистов, продумывается программа. Сейчас очень широко внедряется система непрерывного образования, то есть сейчас очень важно, учитывая вот этот бурный технический прогресс, масса новых технологий, сейчас учитывается такая балльно-рейтинговая система, то есть врачи посещают много конференций и за это зарабатывают определенные баллы. То есть это говорит о том, что они больше знают, что не вот они сидят где-то и только на своем участке занимаются своей проблемой, а они обязательно должны еще что-то узнавать новое и уже вносить вот это новое в свою работу.

Оксана Галькевич: Надежда Ивановна, простите, вот я вдруг вспомнила параллели со студенческим прошлым: простите, присутствовать на конференции и потом как-то грамотно применять эти знания – нет ли порочности в зарабатывании определенных баллов в просто визите? Я не знаю, я просто спрашиваю.

Надежда Рожкова: Нет, я бы сказала, что порочности нет, потому что теоретическая база очень важна. Мало того, современные конгрессы и конференции – это мастер-классы, то есть мы очень часто проводим различные практические занятия, мы нередко проводим эти конференции прямо на базе каких-то крупных институтов. Сейчас очень хорошо задействована телемедицина, то есть видеоконференцсвязь. И очень важно, когда приходят на конференцию врачи, смотрят, прямо из операционной идет передача. Это имеет очень важное значение.

Потом сейчас мы очень активно работаем с регионами, выезжают туда специалисты и там проводят занятия на местах, это тоже очень важно, то есть обучают именно практическим навыкам врачей. Конечно, вся страна огромная, не все регионы охвачены, но я скажу, сейчас очень много таких вот выездных циклов проводят и Якутия, и тот же Нижний Новгород, проводили несколько конференций, в Ярославле, Туле и прочих городах, и очень далекие регионы, куда надо ехать 8-9 часов.

Мало того, видеоконференцсвязь – это совершенно великолепная вещь, когда, например, приезжаешь в один город, подключаются несколько городов, вот сейчас у нас 500 врачей из других городов подключились, они смотрят, слушают и участвуют. Если конференция проводится такая серьезная – конгресс, форум – то есть бейджик, обязательно начало конференции фиксируется, конец конференции, то есть участие этого человека должно быть обязательным, не просто он пришел, отметился и ушел. То есть идет такой довольно тщательный учет, вот этот электронный учет очень интересен и важен. И мне кажется, что мы движемся в правильном направлении.

Единственное только нужно учесть, что страна огромная, потребность очень большая, и конечно, мало выделяется финансирования на обучение. Здесь нам помогают общества, фонды, компании…

Оксана Галькевич: Вот видите, мы опять подошли к финансированию.

Надежда Рожкова: Ну на обучение я не думаю, что уж такие огромные деньги нужны, но, наверное, как-то при закупке оборудования, мне кажется, нужно закладывать вот это финансирование на обучение персонала. Непросто подготовить одного врача в течение 2-3 дней, а подготовить так, что смена врачей, сколько их будет, на будущее, средний персонал важнейший вопрос, очень не хватает среднего персонала.

Юрий Коваленко: Вы говорите, примерно 5 тысяч онкологов у нас по России, да? Телемедицина, все могут друг до друга дозвониться и посмотреть. Вот мне интересно, как ситуация обстоит в Петербурге. Нам дозвонился Константин из северной столицы. Константин, здравствуйте, расскажите вашу историю.

Оксана Галькевич: Здравствуйте, Константин.

Зритель: Здравствуйте. Немножко буду волноваться, просто сейчас тут в стрессе таком…

Оксана Галькевич: Не волнуйтесь.

Зритель: Год назад у мамы была операция, удалили молочную железу, притом что она обследовалась, наследственность, скажем так, по женской линии все-таки была, она постоянно была на обследовании у маммолога. Была мизерная раковая… Как называется, не помню. Удалили грудь. Суть в том, что после этого никаких практически ни анализов, ничего не бралось. У нее были боли, скажем так, думали и врачи, она всем говорила, что… У нее боли в груди, в ребрах, ей говорят, что это послеоперационные боли, межреберная невралгия, это где-то уже год. Месяца 2 назад у нее стали невыносимые боли, я повел ее уже к своему неврологу знакомому в больницу, заведующий отделения хороший. Она послушала и говорит: "Давай-ка для начала рентген". Сделали рентген и уже на нем увидели узлы на ребрах, на костях. Она говорит: "90%, что это у вас уже метастазы".

Приехал в наш НИИ на Песочном, это, кажется, НИИ Н.И. Пирогова, где она обследовалась, где ей делали операцию. То есть за год никто не мог этого обнаружить. Сделали направление, на КТ дали и на радиоизотопы. Я спустился в их КТ и радиоизотопы, мне сказали: "Как вам врач назначает КТ, если КТ у нас уже несколько месяцев не работает? А на изотопы мы вас запишем". Вследствие чего я КТ делал в другом месте, радиоизотопы я делал в другом месте. И по итогам уже видно: метастазы в костях, в легких, в тазобедренном суставе, на голове даже черное пятно, темные метастазы. Вот как они могли запустить за год, притом что она активно везде ходила, делала УЗИ? Она мне сама говорила: "У меня все хорошо, у меня ничего не нашли, ничего не находят". Я говорю: "А тебе хоть одно КТ или рентген сделали?" Она говорит: "Нет". Я говорю: "А как? Они же видят тебя…" И вот теперь она сидит на пластыре наркотическом…, была уже первая химия месяц назад, сейчас она с болями, не может ходить уже, потому что это метастазы в тазобедренном суставе. То есть вот такая вот ситуация, это мы живем в Санкт-Петербурге.

Оксана Галькевич: Да, Константин, спасибо.

Юрий Коваленко: Спасибо. XXI век.

Оксана Галькевич: Понимаете, и это действительно Петербург, вторая столица. Уважаемые гости, все такие тяжелые человеческие истории, мне тяжело это слышать. Вам как профессионалам…

Алексей Бутенко: У меня есть комментарий вот по конкретному даже случаю. Этот случай является таким типичным примером. Во-первых, сразу могу сказать Константину (думаю, Надежда Ивановна меня в этом плане поддержит), что в настоящее время рак молочной жизни даже при наличии метастазов достаточно хорошо поддается лечению, очень часто при наличии множественных отдаленных метастазов правильно подобранная терапия именно учитывая индивидуальные формы опухоли приводит к тому, что пациенты годами могут жить, годами на фоне…

Юрий Коваленко: Но, видимо, не пациенты НИИ Н.И. Пирогова, получается, или как?

Алексей Бутенко: Это не Пирогова, это, наверное, Институт Н.Н. Петрова. Нет, это здесь просто такое лирическое отступление, чтобы человек не терял надежду.

Оксана Галькевич: Успокоить Константина, надежду не терять.

Алексей Бутенко: Да, то есть вероятность того, что маме помогут, достаточно высока.

Теперь вот конкретная ситуация. Опять вот все мы, профессионалы, сейчас подходим к технологиям, к такой системе, когда мы все стараемся работать по клиническим рекомендациям, по стандартам. Понимаете, раньше, еще 10-15 лет назад, была школа Института П.А. Герцена, была школа НИИ Н.Н. Петрова, была школа РОНЦ имени Н.Н. Блохина, в каждом центре были свои школы, которые основывались на каких-то диссертационных работах, на каких-то научных исследованиях. Вот сейчас мы подошли к тому, что в течение уже последних 5-10 лет все мы живем по правилам, по тем клиническим рекомендациям, которые разрабатывает Ассоциация онкологов России. Вот в эту ассоциацию включены все профессионалы из всех ведущих центров, они разрабатывают стандарты диагностики, лечения, динамического наблюдения. В данной ситуации есть четкие рекомендации, как больного, больную женщину после завершенного лечения по поводу рака молочной железы нужно наблюдать, в какие сроки что нужно делать.

Надежда Рожкова: Да.

Алексей Бутенко: Это методика, которая позволяет как бы исключить человеческий фактор, потому что кто-то более грамотный, кто-то более продвинутый, а кто-то безграмотный, понимаете? Чтобы от безграмотных врачей не страдали пациенты, вот эта искусство и введена.

Оксана Галькевич: Правильно ли я понимаю, это внедрение системы стандартных протоколов?

Алексей Бутенко: Совершенно верно, национальных клинических рекомендаций. И сейчас эти клинические рекомендации обязательны, это не рекомендации в плане того, что мы рекомендуем, а они обязательны к использованию. Последнее внесение изменений в 323-й Федеральный закон, по которому все мы, медики, живем, там четко написано, что эти клинические рекомендации обязательны к использованию в практике онколога. Я думаю, что вот это вот… Это как один из способов исправления данной ситуации.

Оксана Галькевич: Надежда Ивановна, вы что-то хотели добавить?

Надежда Рожкова: Да. Этот случай действительно мне не совсем понятен. Если пациентка наблюдалась в серьезном институте, где такая клиника, имеющая огромный опыт, существует протоколы, согласно которым ее должны были лечить, раз в полгода она проходит контрольное обследование, как правило, патология эта не упускается: если что-то выявляется, назначается соответствующее лечение по стандартам, которые разработаны для каждого конкретного случая. Не знаю, как она попала…

Юрий Коваленко: Некомпетентные врачи либо какое-то нарушение?

Надежда Рожкова: Я даже не могу объяснить. Какое-то, может быть, нарушение, может быть, она нарушала режимы и не приходила вовремя, немножко упустила момент.

Юрий Коваленко: А вот, наверное, немножко философский вопрос: все-таки все ли мы знаем о раке и онкологии, для того чтобы говорить о том, что мы фактически знаем, как его лечить и как его побеждать, или есть такие моменты, когда вот чудесным образом в течение суток человек заболевает раком и уже ничего нельзя исправить? Какие-то перекосы в ситуации диагностики, которые не зависят от врача, бывают?

Надежда Рожкова: Ну такого "чуда" я не знаю, чтобы прямо сразу что-то выявляется. Бывает, конечно, существует такое понятие, как время удвоения опухоли, есть какой-то стандарт для опухолей различных локализаций, есть среднее время, но бывает, когда оно совсем короткое. Вот у меня был один случай, когда опухоль выросла до 2-х сантиметров буквально с нуля за 30 дней, я такого не видела никогда, бывает. Но это казуистика, это редчайший случай. Как правило, все-таки есть определенное время, за которое растет опухоль, и мы успеваем ее поймать, когда мы начинаем ее видеть, а видим мы… Молочной железы если касаясь, видим только на рентгенограммах, мы выявляем от 3-х миллиметров, даже рак, который проявляется в 50 микрон изменения, мы их уже видим. Как правило, это самый маленький рак, рак in situ, который не распространяется, который очень хорошо лечится. Но вот действительно Алексей Владимирович сказал, что и рак в такой более запущенной стадии, в III-IV стадиях, сейчас довольно хорошо лечится: если раньше погибали в первые 5 лет 50%, то сейчас эта цифра значительно ниже. Действительно есть масса лекарственных препаратов, которые позволяют вот так таргетно, целенаправленно воздействовать на опухоль, в общем-то, эти пациенты живут с хорошим качеством жизни.

Алексей Бутенко: Я дополню буквально два слова. Рак молочной железы на сегодняшний момент является, наверное, наиболее изученной опухолью.

Надежда Рожкова: Да.

Алексей Бутенко: Хорошо изучены все варианты, подтипы в зависимости от наличия гормональных…

Надежда Рожкова: …рецепторов различных…

Алексей Бутенко: …соотношения гормонов, опухолевых клеток. Поэтому… Все ли мы знаем о раке? Нет, но многое, не все, но многое.

Надежда Рожкова: Нет.

Алексей Бутенко: При раке молочной железы мы знаем очень многое.

Юрий Коваленко: Ну и, наверное, лечение это все не за счет государства у человека, а как правило, за его собственности последние деньги, получается?

Алексей Бутенко: Не соглашусь.

Надежда Рожкова: Квота, наоборот.

Юрий Коваленко: Сложно попасть в квоту лечения рака?

Алексей Бутенко: Не понял?

Юрий Коваленко: Сложно ли попасть вот в эти квоты на лекарства, на лечение, на процедуры, на все-все это?

Алексей Бутенко: Есть определенные процедуры, то есть нельзя просто прийти… Может быть, мы рано или поздно к этому подойдем, что вот есть онкологические центры, пациент сам выбирает, в каком центре он хочет лечиться, это же как бы его право.

Оксана Галькевич: Ну или по крайней мере, вы знаете, Алексей Владимирович, прошу прощения, что перебила, не получает отказа, как я себе отложила здесь несколько сообщений, из-за того, что он прописан в другом регионе.

Надежда Рожкова: Нет.

Оксана Галькевич: Вот как гражданин Российской Федерации, ему отказывают в лечении, потому как у него нет прописки.

Юрий Коваленко: Или онкомаркеры не могут пройти бесплатно.

Надежда Рожкова: Этого быть не может.

Оксана Галькевич: Хотя бы так.

Давайте выслушаем нашего телезрителя, еще один звоночек. У нас на проводе Ирина из Волгограда, – Ирина, здравствуйте.

Зритель: Добрый день.

Оксана Галькевич: Здравствуйте.

Алексей Бутенко: Добрый день.

Зритель: Такой невеселый повод у меня, но хотелось бы у специалистов узнать. Вот у меня лейкоз, хронический миелолейкоз, я наблюдаюсь в гематологии в нашем онкодиспансере четвертый год, принимаю химиотерапию. Но меня больше волнует не этот вопрос, про себя я уже все поняла. У меня трое детей, и вот вы тут говорите по диагностике. Вы понимаете, никто мне толком за все эти годы, все, что я в Интернете пролазила, не мог сказать, насколько это заболевание может передаваться по наследственности. Мне бы очень не хотелось, чтобы мои дети заболели, и тем более уже выявили это в достаточной поздней стадии, так скажем, которая уже не лечится.

Когда я обратилась с этим вопросом к своему гематологу, у которого я наблюдаюсь, она развела руками и ответила мне, что они ничего сделать не могут, пока анализы крови не подскочат, лейкоциты до 180, извините, выявить этого они никак не смогут. Неужели при нашем развитии сейчас медицины нельзя какие-то онкомаркеры сделать, чтобы я могла проверить свою дочь, у которой пятеро детей (31 год), своего сына, которому 21 год, учится в университете, свою малолетнюю дочь на то, что у них нет предрасположенности к данному заболеванию?

Оксана Галькевич: Ирина, давайте спросим специалистов, у нас в студии все-таки серьезные профессионалы. Алексей Владимирович, Надежда Ивановна, онкомаркеры на наследственность? Есть вообще такое в науке?

Алексей Бутенко: Я отвечу. Конкретный вопрос, конкретный ответ: лейкоз по наследству не передается. Есть группа заболеваний, которые связаны с генетическими поломками в гене, в структуре гена, но таких заболеваний, если взять всю массу онкологических болезней, не более 5-10%. Поэтому отношение к таким маркерам… Универсальных маркеров нет. Понимаете, мы можем сдать кровь, мы не обнаружим, врачи-генетики не обнаружат каких-то генетических поломок, но из этого следует то, что генетических причин для развития болезни нет, но в 90% случаев болезнь развивается в зависимости от совершенно других причин, понимаете? Это не значит, что ты сдал анализ и полностью успокоился, можешь пить, курить…

Оксана Галькевич: Предрасположенности нет.

Алексей Бутенко: …и все остальное, понимаете?

Оксана Галькевич: Алексей Владимирович, Надежда Ивановна, мы подошли к очень важному моменту. Вот вы говорили об изменении образа жизни, о профилактике. Давайте расскажем нашим телезрителям об этой важной части, тем более в свете последних событий это приобретает особое значение, работать нам еще и работать, пенсионная реформа, женщины 63, мужчины 65, нам надо сохранять здоровье. Вы сами сказали, что с возрастом риски растут. Вот давайте о профилактике – расскажите нашим телезрителям. Вот женщина, которая сейчас звонила, может быть, и имела в виду вот эту вот профилактику, как вот это поймать, как узнать, как распознать? Хотят каких-то онкомаркеров, пришел, сдал анализ, тебе все сказали, а на самом деле что надо знать и что делать?

Алексей Бутенко: Нет, ну… Надо знать, что есть группа и целый ряд мер профилактических, которые доказали свою эффективность: отказ от курения снижает заболеваемость не только раком легкого, трахеи, бронхов, но и рака мочевого пузыря, органов пищеварительной системы, это во-первых. Введение программ ВПЧ, профилактика вируса папилломы человека.

Оксана Галькевич: Это что за профилактика?

Юрий Коваленко: Как тут профилактику делать?

Алексей Бутенко: Это делаются уколы девочкам в 13-летнем возрасте…

Оксана Галькевич: Подождите, я уже не девочка, мне что, уже уколы…

Алексей Бутенко: Нет, я вам говорю про те программы, которые стартовали много-много лет назад, наверное, мы к этому уже скоро подойдем, это профилактика рака шейки матки. И у тех девочек, которые были привиты от вируса папилломы человека, практически не развивается в течение последующей жизни рак шейки матки, – это что, не достижение? Достижение. Изменение физической активности и изменение режима питания позволяет примерно на 40-50% сократить как минимум 10 видов рака, 10 видов рака.

Оксана Галькевич: Вот так даже? Простите, а что значит режим питания изменить?

Алексей Бутенко: Изменение… Исключение жирной пищи, фрукты, овощи, клетчатка, так называемое здоровое питание.

Оксана Галькевич: Основы здорового питания.

Алексей Бутенко: Совершенно верно. Это здоровое питание приводит не только к сокращению сердечно-сосудистых заболеваний, а и онкологические заболевания достоверно снижаются.

Надежда Рожкова: Это один из важнейших факторов, обязательно, чуть ли не на первом месте стоит.

Юрий Коваленко: Давайте добавлять список.

Алексей Бутенко: По поводу рака молочной железы…

Надежда Рожкова: Без сомнения, избыточный вес – это один из факторов риска, потому что вот этот лишний экстракорпоральный жир продуцирует эстрогены, которые не нужны организму, они живут в своем каком-то балансе, это все лишнее. Потом они распадаются, появляются метаболиты, которые действуют как раз отрицательно на организм. Поэтому избыточный вес – это не просто некрасиво или модно и так далее…

Оксана Галькевич: …это нездорово от слова "здоровье".

Надежда Рожкова: "НездорОво", вот так, это важнейшие факторы риска. И, конечно, я не сторонник каких-то диет, чего-то придерживаться; я считаю, что человек должен получать удовольствие от еды, еда – это самое большое, наверное, удовольствие в жизни. Есть все, но часто и мало, а мало так, как говорят, горсточку, так чтобы весь организм работал, все системы, но не было избытка. И в то же время нельзя голодать, потому что сразу наступает баланс, он работает уже тоже с перебоями. Поэтому есть все, что любишь, организм сам знает, что ему выбрать: один больше любит мясо, другой больше овощи и так далее. Но понемногу и часто…

Оксана Галькевич: Не переедать.

Надежда Рожкова: Не переедать, это важнейший фактор. И конечно, овощи и фрукты, мы о них все время говорим, это важнейший фактор именно сохранения здоровья, то есть это очень важный момент.

Оксана Галькевич: А еще, наверное, не бояться вас, врачей, медиков, все-таки приходить на обследования, приходить на какие-то профилактические осмотры.

Спасибо, уважаемые гости, очень важная была беседа, хотя местами, надо сказать, непростая, вы, наверное, привыкли к такого рода случаям и ситуациям, нам было тяжеловато. Представим еще раз наших гостей.

Юрий Коваленко: Да, у нас в гостях сегодня была Надежда Рожкова, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, президент Российской ассоциации маммологов…

Оксана Галькевич: …и Алексей Владимирович Бутенко, главный врач НИИ клинической онкологии Федерального государственного бюджетного учреждения Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава Российской Федерации. Спасибо вам, уважаемые гости.

Алексей Бутенко: Спасибо.

Юрий Коваленко: Спасибо.

Оксана Галькевич: Друзья, мы с вами не прощаемся, задержитесь еще на несколько минут.


Подписаться на ОТР в Яндекс Дзене

Тема часа

Комментарии

  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты