Николай Прохоренко и Алексей Старченко — о проблемах системы обязательного медстрахования

Гости
Алексей Старченко
член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор экономических наук, профессор
Николай Прохоренко
первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат экономических наук
Александр Грот
вице-президент «Опоры России»

Ольга Арсланова: Это программа «Отражение», впереди наша большая тема, тема большой дискуссии. Поговорим мы сегодня о бесплатной медицине, о том, какие услуги мы получаем по ОМС. Дело в том, что правительство решило изменить формулу расчета региональных взносов на обязательное медицинское страхование для неработающих граждан. Это приведет к значительному росту расходов Москвы и Санкт-Петербурга, уже говорят эксперты, а в общей сложности в 2019 году субъекты потратят на это более 700 миллиардов рублей.

Петр Кузнецов: Давайте к иллюстрации.

Ольга Арсланова: Да, о цифрах подробнее.

Петр Кузнецов: Тариф с носа по ОМС в расчете на одного неработающего гражданина увеличится для 32 регионов, больше всего для двух столиц и прилегающих к ним областей. Подрастет он в Республике Тыва, Тюменской, Челябинской, Кировской областях и Забайкальском крае, но уже не так сильно, и только в Томской области сумма снизится на 300 рублей.

Ольга Арсланова: Взносы на ОМС за неработающее население – это постоянно растущая расходная статья региональных бюджетов. В 2012 году взнос всех регионов составил 299 миллиардов рублей, в 2018 году он достиг 661 миллиарда, в 2019 году сумма взносов регионов составит примерно, чуть больше чем 719 миллиардов рублей.

Петр Кузнецов: Одновременно с ростом платежа за каждого неработающего с 2019 года снизится их общая численность: теперь граждане, которые хотя бы раз за прошедший год выходили на работу, будут относиться к категории работающих, и взносы за них станет платить как раз их работодатель, получается.

Ольга Арсланова: Еще раз повторимся, это произойдет в 2019 году. Как мы видим по прогнозам, на 5 миллионов человек, неработающих россиян станет меньше. При этом в целом отмечается, что медицинские услуги по полису ОМС подорожали, объем помощи сократился, как следует из заключения Счетной палаты недавнего, некоторые тарифы за прошлый год выросли на 40%. Средняя стоимость вызова, например, «неотложки» увеличилась на 2%, вызов «скорой» – на 8%, а день в стационаре подорожал на 25%. При этом объем оказанной помощи сократился на 38 миллионов обращений. По мнению экспертов, повышение стоимости медицинской помощи в рамках ОМС на пациентах не всегда отражается напрямую, но возможно, что это приведет к более активному росту частного сектора медицинских услуг, так как тарифы ОМС по сути никого не устраивают.

Петр Кузнецов: И сегодня у нас в дневной части «Отражения» был вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. Он отметил в нашем эфире, что проблемы получения бесплатной помощи зачастую связаны не только с самой системой ОМС, но и с работой на местах.

Дмитрий Кузнецов: Система обязательного медицинского страхования – это некий инструмент, который финансирует ту помощь, которая воспринимается как бесплатная. Мы с вами прекрасно понимаем, что нет никакой деятельности, которая является бесплатной, другое дело, что человек не должен за нее платить, когда он ее получает, поэтому любая услуга всегда платная. Второй момент: так как это финансовый механизм, да, использование его сопровождается использованием ряда инструментов, которыми пользуются участники, обеспечивающие функционирование системы. Но это ведь вопрос, касающийся и работы, скажем так, администрации того или иного региона. Безусловно, ни один финансист, будь он государственный или будь он негосударственный, к сожалению, не может гарантировать той работы, которую на конкретной территории администрация будет выполнять идеально или неидеально. То есть тут два момента, которые надо учитывать. Я не могу сказать, что система ОМС в том виновата, скорее всего все-таки, наверное, сложности с подготовкой кадров, безусловно, ну и плюс, возможно, работа регионального Минздрава тоже нуждается в некой коррекции.

Ольга Арсланова: Мы ждем комментариев от вас, от наших зрителей, довольны ли вы качеством и объемом медицинских услуг, которые вы получаете по полису ОМС. Звоните, рассказывайте, делитесь, как это в последний раз, понравилось вам или не очень. Вот нам уже SMS совершенно разные приходят, так что будем в течение часа все это вместе с вами обсуждать.

Петр Кузнецов: Давайте вопросы пишите.

А мы представляем гостей вечернего «Отражения» в этой большой теме: Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, и Алексей Старченко, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор. Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Здравствуйте.

Давайте разберемся тогда с вот этих последних нововведений…

Петр Кузнецов: С новой инициативой.

Ольга Арсланова: К чему это может привести? Зачем это делается?

Николай Прохоренко: Если говорить про вот эти последние нововведения, которые вы озвучили, они фактически являются закономерными, потому что Счетная палата в прошлом году когда предоставляла свое заключение на бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, указала много недостатков. Среди них было, в частности, то, что взносы уплачиваются вне зависимости от доходов региона, и по расчетам Счетной палаты, регионы в целом переплачивают от 22 до 24 миллиардов суммарно по стране вот этих взносов на неработающее население. И соответственно были внесены поправки, которые привели к тому, что обеспеченные регионы стали платить больше, соответственно, менее обеспеченные, вероятно, получили меньшие коэффициенты. Это все прописано в 354-м ФЗ, поэтому в принципе это является технической частью передвижки бюджетов, и напрямую вот это, скажем так, изменение, я думаю, на населении сказаться никак не должно, потому что есть программа госгарантий: сумма денег, которая обеспечивает финансово программу госгарантий, населению гораздо более важна, потому что это фактически тарифы медицинской помощи, а также объемы, которые обеспечивают и обусловливают доступность медицинской помощи.

Петр Кузнецов: Алексей, скажите, как новая система, новый расчет повлияет на саму систему, будет ли…

Алексей Старченко: Я соглашусь, здесь чисто технологический процесс, который, в общем-то, для пациентов не имеет никакого значения. В общем-то, он не имеет значения даже и для врачей, которые оказывают медицинскую помощь. Действительно программа госгарантий является более важным документом, где прописаны подушевые нормативы, где прописана стоимость амбулаторной помощи и так далее, то есть это то, от чего мы, в общем, зависим, насколько мы получим полнообъемную медицинскую помощь или как врачи насколько мы ее сможем оказать. Поэтому это, в общем-то, приведение, скажем так, неких технических возможностей государства в нормальные расчеты, вот и все. Это, наверное, не тот информационный повод, который может затронуть интересы всех наших телезрителей.

Ольга Арсланова: Но это повод поговорить все равно о том, как работает эта система.

Алексей Старченко: Естественно, конечно.

Ольга Арсланова: И о том, что сейчас в ней…

Алексей Старченко: …чего от нее ожидать.

Ольга Арсланова: …чего от нее ожидать и что в ней, может быть, пока недостаточно эффективно. Нам тут пишут: «Услуги по устаревшим технологиям, все дешево, хорошо операции хоть со спиртом не делают вместо наркоза», – Белгородская область пишет. «Платить приходится за все, начиная с бахил. Пока получишь бесплатную медпомощь, умрешь», – жалуется Омск. Нижегородская область: «Никакое ОМС не выдержит приписок врачей».

Скажите, пожалуйста, вот эта информация о том, что медицинские услуги дорожают, но при этом объем помощи сокращается, – разделяете ли вы опасения экспертов, которые вот это отмечают? Чем это действительно может обернуться в итоге для пациентов? Это главное, что волнует нас и зрителей.

Николай Прохоренко: Вы знаете, мне кажется, большинство экспертов совершенно солидарны в том, что денег у нас в системе все-таки не хватает. Да, они, может быть, расходуются иногда не столь рационально, как хочется нам всем, но денег катастрофически не хватает. Поэтому если начинать так, как вы анонсировали, что это большой разговор об ОМС, то можно кратенько сказать, что все-таки у нас есть определенное количество населения, которое чем-то болеет и которое нуждается в совершенно определенном объеме медицинской помощи, это во-первых.

С другой стороны, у нас определено нормальными документами, сейчас делается все больше и больше, требования к процессу оказания медицинской помощи. Это и порядки оказания медицинской помощи, это стандарты, это методические рекомендации Росздравнадзор выпускает, короче, много очень… Это и профессиональные стандарты, компетенции, которыми должны обладать все медицинские работники. То есть это требования. Есть потребность, есть требования, и есть определенная инфраструктура, больницы и врачи определенного количества и определенных соответственно компетенций, которые должны эти услуги в зависимости от потребностей выполнить.

Но есть еще ресурсы, которые необходимо влить в эту систему, чтобы она заработала, такая очень важная смазка, – деньги. Так вот если говорить о деньгах, то мы уже не сравниваем просто тарифы с зарубежными, но речь идет о том, что у нас населению приходится платить в доле ровно в 2 раза больше, чем в странах ОЭСР: в странах ОЭСР платит 20% в среднем население за организацию медицинской помощи за всю, у нас 40%. То есть всего тратится 5 триллионов, 3 – это государственные расходы, у нас 40% платится. Поэтому начиная этот разговор в принципе, надо говорить о том, что система оказания медицинской помощи, к сожалению, не обеспечена деньгами по сравнению с теми требованиями, которые к ней предъявляются и в соответствии с теми потребностями, которые имеет население.

Петр Кузнецов: Несмотря на то, что бюджет на здравоохранение все-таки растет, все-таки болеют далеко не все, но отчисления идут ото всех, в связи с этим еще такой вопрос. Мы забыли о такой категории, как самозанятые. Насколько в этой системе самозанятые составляют проблему, ведь по сути, наверное, их от 15 миллионов…

Ольга Арсланова: Их много, их очень много.

Петр Кузнецов: 15 миллионов не идет в эту систему.

Ольга Арсланова: Но при этом пользуются, разумеется.

Петр Кузнецов: От 15 миллионов человек, их больше.

Николай Прохоренко: Понимаете, я бы не стал напрямую связывать вот эти доли – 15 миллионов самозанятых, например, сколько-то – это не столь важно на самом деле. Потому что у нас формирование денег, которые государство готово отдать на выполнение программы госгарантий, не столь зависит от численности. Если мы посчитаем программу с определенным уровнем обеспеченности тарифов, то мы спокойненько проглотим эти 15 миллионов, которые от 147 миллионов составляют не очень большую часть. Уменьшение объема медицинской помощи на 38 миллионов обращений – всего сколько у нас обращений? 1 миллиард 200 миллионов. Вот считайте, 38 миллионов от 1 миллиарда 200 миллионов – тоже, в общем-то, достаточно тревожный, но тоже не очень большой процент. Самое главное, что мы никогда не стремимся определить потребность населения в медицинской помощи и нечетко считаем тот объем ресурсов и то качество ресурсов, которые необходимы для удовлетворения этой потребности.

Петр Кузнецов: Алексей, вы как считаете, почему в фонде ОМС так катастрофически не хватает денег? Потому что нам пишут: «Да наверняка в этом фонде оседают миллиарды рублей…»

Алексей Старченко: «Катастрофически» я бы не сказал, подождите. Это, конечно, спекулятивное мышление. Конечно, так нельзя сказать. Я бы обнаружил, наверное, еще одну причину снижения объемов оказания медицинской помощи, потому что все-таки худо-бедно, но мы обеспечиваем сегодня население высокотехнологичной помощью, и нельзя сказать, что современных технологий в здравоохранении нет, это неправда. Сегодня мы даже в онкологии, как, в общем-то, президент призвал нас, делаем некий скачок, и как раз если мы оказали высокотехнологичную помощь пациенту, то он уже не ходит постоянно за медицинской помощью, и таким образом объем тоже сокращается. То есть мы сегодня понимаем, что можно радикально излечить пациента, допустим, с ишемической болезнью сердца, установив стент в его коронарные сосуды, и конечно, он уже не будет ходить каждый день или через день к своему кардиологу, для того чтобы получать эту медицинскую помощь. То есть мы должны понимать, что затрачивая деньги на высокотехнологичную, даже, может быть, не высокотехнологичную в этом смысле, а технологичную медицинскую помощь, но которая последние десятилетия совершила прорыв, естественно, мы рассчитываем на то, что пациент будет здоров, конечно, он не должен ходить каждый раз к этому врачу.

То же самое, смотрите, если раньше у нас онкологическая помощь, химиотерапевтическая была в основном в круглосуточном стационаре, то сегодня в рамках большого проекта мы анализировали качество медицинской помощи, я был в том числе как эксперт, присутствовал, мы анализировали в нескольких субъектах Российской Федерации. Мы пришли к выводу, что в 2017 году у нас очень мало было дневных стационаров для химиотерапии, но уже с 2018 года эта проблема стала решаться, и естественно, что объем круглосуточного стационара снизился, то есть пациент не должен… И сегодня технологии таковы, допустим, поддерживающей терапии этого пациента (противотошнотная, противорвотная терапия), которая сопровождает пациента и снижением различных других показателей (гепатотоксичности, кардиотоксичности) уже не требует круглосуточного наблюдения, эти объемы тоже сокращаются, это тоже высвобождает определенные средства.

То есть мы должны понимать, что вкладывая деньги в технологичную помощь, мы, конечно, рассчитываем на то, что пациент будет более-менее здоров, или скорее здоров, или более здоров, он, естественно, не будет ходить каждый день к своему врачу, и это тоже, естественно, определенное снижение объемов. И как раз вот это тоже в тех миллиардах имеет свое существенное значение. Мы должны на это ориентировать здравоохранение. Конечно, в любом здравоохранении денег не хватает, вспомните послание президента, он тоже сказал, что 5% для нас сегодня очень высокая планка, очень, хотя многие считают, что и 7%, и 8% мало, и 10% ВВП мало. Но мы все-таки к этому идем. Самое главное, что мы намечаем приоритетные процессы. Мы не можем сегодня с вами по всему фронту давить на здравоохранение, в смысле на больного человека, чтобы он стал здоров. Помните, как свиньей ходили некоторые у нас, – «идем свиньей» на сердечно-сосудистые заболевания, «идем свиньей» на онкологию…

Петр Кузнецов: Да-да, в поликлинику.

Алексей Старченко: …и таким образом и будем продвигать какие-то приоритетные проекты. И сегодня этот национальный приоритетный проект «Здоровье» разрабатывается, он уже, в общем-то, представлен и правительству, я думаю, что и под него будут деньги зафиксированы. Самое главное, чтобы пациенты о нем знали и добивались. У нас, к сожалению, пациенты, которые лояльные, может быть, которые, скажем так, скромные, интеллигентные люди, они сегодня та категория, которая может недополучить, а тот, кто стеничен в своих требованиях, кто настаивает на своих требованиях, кто пользуется страховыми представителями обязательного медицинского страхования, те получат свое.

Петр Кузнецов: Давайте узнаем, из какой категории Анатолий из Краснодара. Слушаем вас, здравствуйте.

Зритель: Добрый вечер.

Петр Кузнецов: Вещайте.

Зритель: Значит, я считаю, что между врачом и пациентом ОМС – это промежуточное звено, которое только снимает сливки. Поскольку я год назад встал в льготную очередь на протезирование как ветеран труда, мне 78 лет, все прочее, в 2017 году. В этом году…

Алексей Старченко: Протезирование чего, уточните, пожалуйста.

Петр Кузнецов: Протезирование чего? Уточните, пожалуйста.

Зритель: Да челюсти, зубов. Пришли, нам сказали: «Деньги кончились…»

Алексей Старченко: Это не включено в систему ОМС.

Ольга Арсланова: Почему?

Алексей Старченко: Потому что это совершенно другая система.

Зритель: «Подождите до конца ноября или декабря, возможно, муниципалитет нам добавит…» А потом иду к ортопеду, я говорю: «Ладно, я буду платить». – «Если платить, то сейчас сразу мы тебе будем делать». Поэтому я считаю, что вот это… Нужно просто официально объявить, что вся медицина платная, и не надо людей дурить, и все.

Петр Кузнецов: Спасибо большое. Алексей, у вас есть комментарий?

Алексей Старченко: Да. Дело в том, что со времен СССР протезирование в СССР и затем в новой России в основном платная медицинская услуга, кроме льготных населений, которые финансируются бюджетом.

Николай Прохоренко: Он, наверное, льготник.

Алексей Старченко: К системе обязательного медицинского страхования, то есть между врачом и пациентом, никакого отношения не имеет. Эта категория отписывается в программе госгарантий как расходное обязательство бюджета, к системе ОМС не относится.

Ольга Арсланова: Понятно.

Петр Кузнецов: Хорошо. Но вот эти случаи, когда бесплатно по ОМС, но в течение года, а то и 1.5 лет – это из-за чего?

Алексей Старченко: Сегодня у нас программа госгарантий…

Петр Кузнецов: Это нехватка специалистов? Это нехватка оборудования?

Ольга Арсланова: Большая очередь?

Петр Кузнецов: Неправильная координация? Или это прямая вина самой системы ОМС?

Алексей Старченко: Это не вина системы ОМС, это вина организации самой помощи. Дело в том, что мы привыкли к тому, что в ряде случаев помощь должна быть очередной, мы должны это понимать. И поэтому государство в лице и Министерства здравоохранения, и Федерального фонда, и страховых компаний выстраивает вот эту очередность. Мы сегодня разделили всю медицинскую помощь на три, скажем, формы: экстренная, которая оказывается безотлагательно, неотложная, которая в течение 2-х часов, и плановая, которая может быть отложена. Когда мы говорим об экстренной форме оказания медицинской помощи, то тут единственный показатель – это время доезда «скорой помощи», для того чтобы она могла доставить пациента в медицинскую организацию, где его должны сразу начать лечить. Здесь вопросов быть не должно. Неотложная форма медицинской помощи, когда неявная угроза жизни пациента, можно отсрочить ее на 2 часа, но не более, и это тоже, в общем, достаточно такой серьезный временной параметр, который сегодня должен выдерживаться. Самое главное у нас с вами – это плановая медицинская помощь, когда мы обращаемся планово, у нас нет с вами угрозы жизни, нашему состоянию…

Ольга Арсланова: И это как раз самое долгое получается.

Алексей Старченко: И вот сегодня программа госгарантий упорядочила это. Сегодня введены определенные критерии оказания медицинской помощи. Например, вы можете представить потом нашим телезрителям вот такую мнемограмму, где расписаны все позиции по получению скорой медицинской помощи.

Петр Кузнецов: По возможности покажем, здесь много всего.

Алексей Старченко: Это и компьютерная томография, на нее установлен определенный период, и период госпитализации. То есть сегодня все позиции четко установлены, в том числе для онкологических больных созданы преференции, компьютерная томография не в течение 30 дней, а в течение 14 дней.

Ольга Арсланова: Понятно.

Петр Кузнецов: Вот здесь представлены 30 дней максимум, 20 минут и 30 дней.

Алексей Старченко: Да. И дальше возникает вопрос. Вот совсем недавно мы обращались в одну медицинскую организацию с пациентом, вернее пациент позвонил мне и сказал: «Вы знаете, мне предлагают в одном из федеральных НИИ через 3 месяца холтер провести», – то есть анализ сердечной деятельности. Я ему сказал, что есть такая программа госгарантий, идите к специалисту ОМС этой медицинской организации, даже не в страховую компанию. Как только он обратился и сказал, что он по программе госгарантий хочет получить в течение 2-х недель, его сразу же записали, они получил эту услугу. Мы должны быть информированы.

Ольга Арсланова: У нас на связи Ирина из Рязани. Насколько я понимаю, у Ирины как раз тоже проблема со скоростью оказания медицинских услуг.

Петр Кузнецов: Сейчас попробуем Ирину проинформировать. Здравствуйте.

Ольга Арсланова: Здравствуйте. Говорите, пожалуйста.

Зритель: Здравствуйте, уважаемые ведущие. Я очень люблю ваш канал, всегда смотрю…

Ольга Арсланова: Спасибо большое.

Петр Кузнецов: Да, мы вас тоже.

Зритель: Очень вам за это благодарна.

Вот у меня такой вопрос. Я живу в Рязани. Где-то недели 2 назад, точно уже не помню, мне очень стало плохо. Я инвалид II группы, мне 78 лет, у меня куча всяких болезней, в том числе 6 переломов в позвонке компрессионных. Мне когда стало плохо, я терпела часа 4 сама, с 4 утра до 8 утра. Пыталась сбить давление своими методами. Но потом муж когда проснулся, вызвал мне «скорую помощь». «Скорая помощь» ехала 5 часов, и все время мне говорили: «Сами снижайте давление, сами снижайте давление». Я говорю: «Я же не врач, как я могу? Я и так что могла, то сделала». Это первый вопрос.

Второй вопрос. Неужели я за всю свою жизнь не заработала того, чтобы сделать КТ позвоночника бесплатно? Все это делаю я – МРТ, КТ, все такие исследования – за свой счет при пенсии в 10 тысяч.

Ольга Арсланова: Почему за свой счет?

Зритель: Ответьте на этот вопрос. Для чего тогда нам ОМС?

Ольга Арсланова: А вы пробовали бесплатно получить?

Зритель: Бесплатно нет у нас такой помощи, это надо ложиться либо в больницу, либо я не знаю как, но в больнице даже у меня соседка лежала, ее зять возил за деньги делать МРТ головного мозга.

Ольга Арсланова: Включено вообще?

Петр Кузнецов: Спасибо. Николай, это в страховую компанию нужно обращаться?

Николай Прохоренко: Конечно, это нужно обращаться в страховую компанию. Но знаете, здесь всегда нужно понимать, что некоторые методы исследования могут быть показаны, некоторые нет. Поэтому, собственно говоря, само КТ или МРТ, проведение исследования вовсе не является гарантией, во-первых, помощи пациенту. Уже известно, что 6 компрессионных переломов, точно так же, как с грыжами бывает: люди очень хотят сделать какие-то вот эти дорогостоящие исследования, которые еще раз подтверждают, что есть грыжа, но, например, показаний к оперативному лечению никаких нет, поэтому зачем делать в этом случае КТ и МРТ, непонятно.

Поэтому, естественно, по телефонному звонку никто проконсультировать не сможет, определить это, это дело лечащего врача. Если человек не удовлетворен решением лечащего врача, если ему субъективно становится хуже, если он считает, что он должен получить помощь в большем объеме, есть страховые компании, есть в конце концов руководство лечебного учреждения, где он прикреплен к поликлинике, есть территориальный фонд Росздравнадзора, собственно говоря, много возможностей заявить о своем несогласии с тем объемом медицинской помощи, которую оказывают.

Но на самом деле мы должны понимать, что… Вот вы говорили, Алексей, что критерии, показатели. Народу, наверное, не очень интересны все эти критерии и показатели, потому что ведь наше население оценивает медицинскую помощь как? Легко ли попасть…

Ольга Арсланова: …сколько ждать…

Николай Прохоренко: Да, сколько ждать, приняли доброжелательно, сострадательно…

Петр Кузнецов: Квалификация…

Николай Прохоренко: Пришлось заплатить или не пришлось заплатить и в целом показать результат, сколько у нас народ живет и сколько он живет здоровой жизнью, то есть вот это те показатели, которые на Западе очень давно отслеживаются, а именно продолжительность здоровой жизни и есть показатель результатов, а мы все время говорим о показателях процессов, что у нас все растет, что у нас увеличивается. Но если население это не чувствует, вот эти какие-то изменения в лучшую сторону, то надо, значит, все-таки что-то изменять.

Петр Кузнецов: Знаете, какой еще один из основных вопросов? Спрашивают вас: «Работодатель отчисляет деньги за ОМС, но я ими не пользуюсь. Есть ли вероятность обналичить эти отчисления, получить это деньгами?»

Николай Прохоренко: Сейчас по закону нет.

Петр Кузнецов: Смотрите, вот была инициатива депутата Госдумы, я специально выписал, Сергея Вострецова, который предложил переводить средства на ОМС прямо на личные счета пациентов, например, на специальный сберегательный медицинский счет, с которого можно оплачивать услуги врачи и лекарства.

Ольга Арсланова: А дальше ты идешь и тратишь на что хочешь.

Петр Кузнецов: Давайте сразу такой вопрос: почему это нереально сделать?

Николай Прохоренко: Мы у вас в студии как раз это предложение, мне помнится, полгода назад обсуждали в каком-то таком формате. Дело в том, что в любом случае страховая система, не страховая, бюджетная деньги для оказания медицинской помощи нужно где-то аккумулировать, понимаете? То есть мы их в любом случае должны собрать. В государственных системах здравоохранения, например, как в Англии, все идет как налоги, все собирается в одну кучку и распределяется уже по тем правилам и нормам, которые они считают приемлемыми. У нас это идет примерно так же, потому что тот самый платеж в 5.1% фонда оплаты труда является, воспринимается по сути дела работодателями как налог, хотя это социальный взнос. Он идет централизованно через налоговую инспекцию в Федеральный фонд и так же распределяется уже в общем составе, добавляются деньги за неработающее население, тоже, соответственно, распределяются. Вопрос в том, что эти 5.1% – много это или мало?

В частности, если сравнить с подобными системами в странах Европы, то отчисления с фонда оплаты труда в подобных системах, где государственная страховая система, составляют около 12-13%, причем половину платит работодатель, а половину конкретно сам человек. Вот когда сам человек заполняет какую-то форму платежки и отписывает вот этот автоплатеж со своей карточки, то он вправе спросить, куда идут деньги, и уже вправе задать вопрос, как эффективно они тратятся, идут ли на него или не на него. Но в любом случае, если мы поставим в прямую зависимость объем медицинской помощи, который может человек получить, от его заработной платы, то мы все равно должны ответить на следующий вопрос: из каких денег финансировать помощь детям, инвалидам и тем, кто не работает. То есть в любом случае нужен какой-то солидарный фонд, как бы он ни формировался, для того чтобы оплатить медицинскую помощь тем, кто не работает, или тем…

Петр Кузнецов: Самозанятые, которые…

Алексей Старченко: Да, это очень опасный законопроект.

Николай Прохоренко: Да, солидарная ответственность лежит в принципе формирования этого фонда.

Алексей Старченко: Он может привести к тому, что люди будут отказываться от медицинской помощи в надежде получить наличные от нее. У нас сегодня есть такой пример неудачный как раз – это система льготного обеспечения лекарствами, когда пациентам, которые вошли в эту систему, разрешили выходить из нее. И основная масса людей, которые, в общем-то, признаны инвалидами и на которых должны были выделяться деньги в этот совокупный фонд, они вышли из него, забрали эти деньги, и те, которым нужны дорогостоящие лекарства, их могут не получить. То есть как раз это ошибка; слава богу, этот законопроект, который вы предложили, депутата Вострецова, не прошел и не пройдет, для того чтобы мы с вами могли за счет солидарного фонда эту медицинскую помощь все-таки получить, а не ждать, когда же из него получить себе наличные.

Ольга Арсланова: Но тем не менее не всегда идеально получается это сделать. Вот, например, в Череповце жители жалуются на проблемы с записью в муниципальные поликлиники, причем проблемы эти начинаются прямо с детства. Острее всего вопрос стоит с лечением зубов: в городе с населением более 300 тысяч всего одна муниципальная детская стоматологическая поликлиника, и вылечить зубы бесплатно практически невозможно. Записаться к врачу попыталась наш корреспондент Екатерина Якунова. Давайте посмотрим, получилось ли у нее.

СЮЖЕТ

Ольга Арсланова: Вот что нам пишут зрители. «Мне 60 лет, – это из Москвы сообщение, – 3 года ждала диспансеризацию. Оказалось фикцией. Думала, пройду специалистов, не ожидая направления полгода и записи 3 месяца, но по диспансеризации имею право бесплатно сдать анализы мочи и крови, общий анализ и так далее, ЭКГ. Ура. Страховая все подтвердила, и в итоге удалось этого всего добиться», – но, видимо, не сразу. Краснодарский край: «Есть полис ОМС, но лечусь по ДМС, потому что сдать кровь – запись через месяц, к врачу может быть и больше, все в рабочее время. Пока сдашь все анализы и запись к врачу дойдет, или выздоровеешь сам, или помрешь», – собственно, на это тоже очень многие наши зрители жалуются, на то, что ждать приходится очень долго.

Петр Кузнецов: Да, и у нас сейчас на прямой связи Александр Грот, он вице-президент «Опоры России», там курируют здравоохранение, он глава ассоциации частных клиник. Александр, приветствуем вас.

Ольга Арсланова: Здравствуйте.

Александр Грот: Добрый вечер.

Петр Кузнецов: Сразу же вопрос с нашего портала: «Реально ли попасть в платную клинику по полису ОМС?» «Да» или «нет» и как это сделать, если «да»?

Александр Грот: Если клиника негосударственной формы собственности вступила в систему ОМС, то пациент может получить помощь в клинике по полису ОМС, получить ее бесплатно.

Петр Кузнецов: Соответственно, это нужно звонить непосредственно в клинику и узнавать?

Александр Грот: Вся информация по нашему закону должна быть на сайте фонда ОМС территориального, и также на сайте клиники должна быть вся информация размещена, принимает ли клиника по полисам ОМС.

Петр Кузнецов: Мы бы еще хотели, чтобы вы прокомментировали опасения некоторые, связанные с тем, что вот при ныне существующей системе просто все превратится в монополию частных клиник, просто уже туда даже будут выстраиваться очереди. Это в далеком или недалеком будущем.

Ольга Арсланова: Именно из-за того, что по ОМС недостаточно средств, невозможно получить помощь быстро и качественно зачастую.

Петр Кузнецов: Да.

Александр Грот: Насколько я знаю существующую статистику, на сегодня в негосударственный сектор, включая поликлиники «РЖД», по полисам ОМС идет около 3.5% финансирования. Может быть, я не знаю цифр за последний год. Небольшая доля. Наверное, тут важно сосредоточиться на том, что выгодно и нужно нашим гражданам, что нужно пациенту. Пациенту нужно, чтобы он не ждал в очереди, чтобы помощь он мог получить рядом с домом, чтобы помощь была доступна, чтобы она была оказана на хорошем уровне качества, с хорошим уровнем сервиса, с заботой о пациенте. Поэтому я думаю, что если у человека есть выбор, куда обращаться, наверное, это не просто хорошо, а очень хорошо. Руководство Министерства здравоохранения, руководство фонда поддерживает это, и это прописано в законе, что у каждого пациента есть право выбора, куда ему обратиться.

Ольга Арсланова: Но опять же если мы говорим о равнозначном выборе. Сейчас, как жалуются очень многие наши зрители, по сути недоступность во многих регионах бесплатной медицины вынуждает их обращаться в частные клиники, выбор не очень такой, честно говоря, добровольный.

Александр Грот: Ну я могу сказать, что я соглашусь с коллегами-экспертами, что, к сожалению, наша медицина недофинансирована, именно поэтому были приняты последние нацпроекты на сумму более 1 миллиарда рублей…

Алексей Старченко: Триллион.

Николай Прохоренко: Триллион.

Александр Грот: Президент просит сосредоточиться в том числе и на онкологии, на сердечно-сосудистых заболеваниях. Конечно, все это должно привести к увеличению продолжительности жизни. А я могу сказать про себя и всем рекомендую: конечно, не надо забывать, что лучше всего заботиться о себе самом, вести здоровый образ жизни, и главное, – это, конечно, движение, спорт, а самое важное, наверное, пройти в день 10 тысяч шагов, не надо об это забывать. Это, наверное, самое важное, что нужно делать каждому жителю.

Ольга Арсланова: Ну да, в том числе и в целях экономии дальнейших средств.

Алексей Старченко: В том числе с точки зрения доступности.

Петр Кузнецов: Спасибо, Александр. Александр Грот, вице-президент «Опоры России».

Ольга Арсланова: Спасибо.

Спрашивают, почему стоматология не входит в ОМС…

Алексей Старченко: Стоматология входит в ОМС, с этого года входят светоотверждаемые пломбы. То есть люди просто не информированы об этом и их могут обманывать, поэтому нужно обращаться в страховую компанию. Когда тебе предлагают платную услугу, нужно обращаться в страховую компанию; когда тебе говорят приходить через 3 месяца…

Петр Кузнецов: Как регулярно этот список услуг обновляется?

Алексей Старченко: Вот показали сюжет про мальчика. Пульпит требует неотложной формы оказания медицинской помощи, потому что пульпит – это непереносимая зубная боль. Поэтому, естественно, ни с каким пульпитом 3 месяца ждать помощи не нужно, она должна быть оказана в этот день в течение 2-х часов.

Ольга Арсланова: А если отказывают, что делать?

Петр Кузнецов: Если отказывают, если он звонит в страховую компанию, там тоже его как-то неправильно информируют или намеренно неправильно…

Алексей Старченко: Нет, не могут отказать с пульпитом.

Ольга Арсланова: То есть мы звоним страховому агенту и спрашиваем.

Алексей Старченко: Это просто физически невозможно, это непереносимая боль. Поэтому, естественно, должна быть определенная помощь, в том числе сначала могут просто обезболить, сделать некоторое обезболивание проводниковое, то есть местную блокаду сделать и так далее, а затем уже заниматься полостью кариозной и так далее. Но эта помощь должна быть оказана, а если не оказана, нужно звонить в страховую компанию, и страховой представитель обязательно добьется сегодня, чтобы в течение 2-3-х часов эта помощь была оказана в обязательном порядке человеку, потому что это непереносимая боль. Издеваться… Если в ней отказывают, это фактически медицинский садизм, понимаете? Естественно, врачи должны понимать, что этого делать нельзя.

Ольга Арсланова: Но совершенно резонное замечание нашего зрителя: «Почему мне нужно кому-то жаловаться? Врач должен знать и объяснить больному, что платно, а что бесплатно, или полис отменить». Предположим, если врач этого не делает, давайте мы попробуем объяснить, на что мы имеем право, обладая полисом ОМС.

Николай Прохоренко: Понимаете, Ольга, права у нас прописаны на самом деле, в программу ОМС входит огромное количество состояний, все острые практически, огромное количество хронических; за каким-то исключением, в общем, все их, наверное, знают, примерно представляют.

Но вопрос не в этом. Ведь в этом сюжете прозвучала причина, почему невозможно получить эту помощь, – потому что не хватает врачей.

Алексей Старченко: Но это сказали про ортодонтов, все-таки ортодонтия является специфической областью, она формирует прикус, поэтому действительно ортодонтов, может быть, и не хватает.

Петр Кузнецов: Вполне логично, что не хватает специалистов в этой области.

Алексей Старченко: Но это плановая медицинская помощь, которая должна быть оказана в течение месяца, то есть срок ожидания…

Николай Прохоренко: А почему их не хватает? Потому что все стоматологи сидят на острой боли, понимаете? Они все принимают пульпиты вот эти, а уже понятно…

Алексей Старченко: А пульпиты потому, что у них нефторированная вода и развивается кариес.

Николай Прохоренко: Вы знаете, это тоже, кстати, имеет значение. У нас органы Санэпиднадзора по 15-20 лет в некоторых регионах пишут свои замечания, а воз и ныне там, местные администрации не больно шевелятся. Но вопрос в том, что на самом деле не хватает врачей. И хорошо, больница должна – да, должна, да, по закону должна, да, 10 дней на это, 2 недели на это, месяц операция, все это прекрасно прописано. Но если физически нет врачей? Нет физически врачей.

Алексей Старченко: Значит, министр здравоохранения должен их готовить целевым набором, обещать давать квартиры этим врачам, приглашать их, заманивать зарплатой, какими-то социальными льготами. Это целая процедура, которой должны заниматься кто? – губернатор и министр здравоохранения субъекта. Это не вопрос министра здравоохранения Скворцовой.

Николай Прохоренко: Алексей Анатольевич, с вашей точки зрения сколько должен получать врач?

Алексей Старченко: С моей точки зрения?

Николай Прохоренко: С вашей, да.

Алексей Старченко: Ну это сложный вопрос, потому что…

Ольга Арсланова: Но у нас есть майские указы.

Алексей Старченко: Да, по майским указам 200% средней заработной платы…

Ольга Арсланова: …по региону.

Алексей Старченко: Это мало по-вашему?

Николай Прохоренко: Мало. Я могу сказать…

Алексей Старченко: Ну хорошо, когда вы будете президентом, сделайте 500%.

Николай Прохоренко: Боюсь, что не буду, я был президентом Ассоциации медицинских страховых компаний, наверное, это мой потолок президентства. Понимаете в чем дело? К врачу огромные требования: он должен быть добрым, всегда готовым оказать помощь, очень знающим, образование получать всю жизнь, работать до последнего пациента, пока все коридоры не опустеют. Но эти требования, которые предъявляются к врачу, по крайней мере в зарубежном мире четко формируют прослойку врачей, что они должны относиться к среднему классу. Это высшая прослойка среднего класса. Вот до тех пор, пока врач у нас здесь не почувствует себя, что он относится к высшей прослойке среднего класса, он в полной степени отвечать тем требованиям не будет. А сколько у нас сейчас средний класс? Я слышал, расчеты есть, 50-60 тысяч, но это же неправда. Есть качественная характеристика среднего класса: это, безусловно, автомобиль, и не просто автомобиль, а возможность его легкой смены без всяких кредитов за 4-5 лет, это возможность выехать за рубеж, это возможность платного образования для своих детей, получения платной медицинской помощи и так далее.

Ольга Арсланова: Но это фантазии, которые к жизни реальных врачей из регионов сейчас вообще отношения не имеют, 50-60 тысяч – это предел мечтаний.

Николай Прохоренко: А вот именно поэтому мы сталкиваемся с тем, что сделали мы 200% и слава богу, что хоть это есть. Но почему тогда при выполнении майских указов у нас люди не идут во врачи толпами?

Ольга Арсланова: Потому что выполнены они далеко не везде, как показывает по крайней мере наш опрос.

Петр Кузнецов: Наши «Реальные цифры», да.

Николай Прохоренко: Они выполнены практически везде. Реальные цифры, которые сдают медицинские работники, не совсем корректны, поймите.

Ольга Арсланова: Об этом и речь.

Николай Прохоренко: То есть практически все регионы выполнили, вопрос, какой ценой они выполнили, потому что все средства были брошены на выполнение этих майских указов. И что произошло? В больнице доля расходов, которая идет на медикаменты и расходку, катастрофически упала; это единственная статья расходов, с которой можно было брать. Коммуналку не платить нельзя, налоги не платить нельзя. Что можно не платить? Можно было раньше не платить заработную плату, сейчас нельзя ее не платить, остаются только расходные материалы и медикаменты. И раньше 18-23% шло в многопрофильных больницах, сейчас до 7% упало.

Алексей Старченко: Вы знаете, я каждый день открываю медицинские порталы и вижу, что какого-нибудь главного врача привлекают к уголовной ответственности.

Николай Прохоренко: Что такое 7% от общего тарифа расход на медикаменты, на расходные материалы? Больницы просто обескровлены, на самом деле, отсюда и жалобы.

Ольга Арсланова: Для того чтобы заплатить зарплаты.

Николай Прохоренко: Да.

Алексей Старченко: Но заработная плата главного врача составляет огромную сумму.

Ольга Арсланова: Да.

Алексей Старченко: Если мы посмотрим даже по Москве, это миллионы, десятки миллионов в год.

Николай Прохоренко: Алексей Анатольевич, все заработные платы уже установлены, коэффициенты…

Петр Кузнецов: Главное, чтобы она не была больше, чем в 6 раз.

Алексей Старченко: Знаю, я каждый день открываю медицинские порталы и читаю, что тут предъявлено обвинение министру здравоохранения субъекта в одном, в другом, в третьем, главного врача снимают с одного перинатального центра, с другого, с третьего. Значит, это неэффективное расходование средств в чей-то карман. Поэтому я считаю, что проблема недофинансирования есть, никто не говорит, но сегодня некие злоупотребления со стороны руководства медицинских организаций тоже существуют, и здесь нужно тоже разбираться с этой эффективностью расходования средств.

Петр Кузнецов: Николай, вы вспомнили про людей на дорогих машинах – есть же инициатива создать ОМС для бедных и ОМС для богатых, разделить на категории. Каковы у нее перспективы?

Николай Прохоренко: Вы затронули очень важную тему, потому что это предложение под названием «ОМС Плюс», разные варианты… Во-первых, это противоречит самой основе ОМС, которая изначально создавалась, это раз. Оно на самом деле тогда разделит людей по имущественному цензу…

Петр Кузнецов: Вы имеете в виду, что богатым мы отказываем в помощи?

Николай Прохоренко: Нет, мы не отказываем, у нас богатые люди как раз в большей степени обеспечены медицинской помощью, чем бедные, они умеют добиваться, они люди грамотные, то есть в этом плане все нормально. Мы говорим как раз, да простит меня мой собеседник, о программе «ОМС Минус», то есть нужно облегчить медицинскую систему доведения денег до медицинских учреждений, нужно понять, какие структуры выгодны и какие невыгодны в этой системе, какие эффективны и какие неэффективны, и только уже после этого говорить о том, что… То есть как ни переставляй внутри шашечке, не играй в пятнашки этими средствами, нам глобально не хватает средств ровно в 2 раза, как минимум в 2 раза, понимаете? То есть мы можем все что угодно переставлять, ставки по-другому считать, тарифы из одного в другой переносить…

Петр Кузнецов: Нагружать Москву и Санкт-Петербург с 2019 года и так далее.

Николай Прохоренко: Понимаете, у Москвы и Санкт-Петербурга есть, конечно, возможность платить эти средства, и если уж говорить про обеспеченность по внутренним региональным продуктам, по ВРП Москва близка к США. Поэтому если говорить про требования к Москве вообще, они должны быть не по нашим меркам, средним национальным, а именно по меркам тех стран, которые имеют подобный ВРП.

Алексей Старченко: Но здесь средние врачи – это средний класс, вы хотите сказать?

Николай Прохоренко: Вы знаете, тоже нет, потому что средний уровень…

Алексей Старченко: Каждый врач – миллионер долларовый практически в перспективе.

Николай Прохоренко: Понимаете, можно, безусловно, иронизировать, в перспективе, наверное, да, если почку продаст или еще что-то, а в остальном с зарплаты своей он миллион долларов, безусловно, не заработает даже при очень высокой заработной плате.

Ольга Арсланова: Послушаем наших зрителей. Ставрополье на связи. Здравствуйте.

Петр Кузнецов: Любовь, здравствуйте, вы в прямом эфире уже.

Зритель: Алферова Любовь Гавриловна, Ставропольский край, город Ессентуки.

Ольга Арсланова: Очень приятно.

Зритель: Я инвалид I группы. И вот я сейчас много-много о себе послушала и немножко все затрону. Вот вы затрагивали то, что люди берут компенсацию, а не лекарства. Я являюсь инвалидом I группы, 2 инсульта перенесла, потом меня машина сбила, и те препараты, которые в перечне, а у меня масса в результате хронических заболеваний, не были в список включены, и то, что я взяла деньгами, инвалид I группы, на данный момент 3.5 тысячи, меня это выручает, потому что я с учетом того, что 18.5 тысяч получаю, я 10 тысяч вынуждена тратить на препараты. А если заберете эти 3.5 тысячи, тогда мне придется еще больше тратить, потому что эти мои 3 тысячи уйдут, останется 15, да еще я буду тратить 8-10 тысяч каждый месяц на препараты, мне останется не на что жить, это первое.

По поводу вашей вот этой всей медицинской реформы. Получается вопрос такой. Диспансеризацию вот эту ввели, сейчас стараются во всех регионах провести вот эту диспансеризацию, отчитаться для галочки, а лечением людей им заниматься некогда. Понимаете, я вот хронически больной человек, у меня получается 5-6 врачей, я вынуждена получать после инсульта неврологические проблемы, гастроэнтерологические, кардиолог и так далее.

Ольга Арсланова: Так, и?

Зритель: Невропатолог, у меня давление, гипертоник, за 200 с лишним…

Алексей Старченко: Какое у вас давление?

Зритель: Но я попасть не могу. Меня в больнице наблюдали, самое большее 230 на 110 или 120, в истории у меня записано. Я к врачам попасть не могу.

Ольга Арсланова: Понятно, да, у нас просто не так много времени, а нам еще нужно прокомментировать то, что вы сказали.

Петр Кузнецов: Спасибо.

Давайте подводить итоги, по 30 секунд у каждого. Все-таки система ОМС когда-то – 15, 16 лет назад?

Николай Прохоренко: Больше, 25.

Петр Кузнецов: Она спасла систему здравоохранения или…

Ольга Арсланова: …создала новые проблемы?

Петр Кузнецов: Знаете, есть мнение, что мы не наведем порядок в здравоохранении, пока у нас существует система ОМС.

Алексей Старченко: Нет, система ОМС, конечно, была спасительна. Вспомните 1993 год, когда, в общем-то, бюджет совершенно не справлялся с теми обязанностями, которые на него возлагались. И ведь система ОМС была разработана в дополнение к бюджету, то есть был государственный бюджет, который расходовался на здравоохранение, и к нему плюсом надстроили систему ОМС, а затем бюджет… Ведь что такое бюджет? Депутаты собрались и решили, что на здравоохранение закон мы отменяем и строим какую-нибудь вавилонскую башню или роем какую-нибудь яму. То есть бюджет – это произвольная деятельность депутатов различного уровня, а система ОМС – это целенаправленные платежи, и попробуй куда-нибудь запули их не туда, куда нужно, то есть не в медицинскую организацию. Если вы вспомните, у нас практически не было таких мошенничеств, чтобы какая-то крупная страховая компания исчезла или территориальный фонд украл деньги в таком большом количестве, этого не было. И все эти годы система ОМС спасала здравоохранение. Другое дело, что она была в дополнение, а потом бюджет исчез, и она осталась один на один со здравоохранением. Не было бы системы ОМС, у нас вообще бы не было здравоохранения.

Ольга Арсланова: Понятна ваша позиция.

Петр Кузнецов: Николай?

Николай Прохоренко: Я не столь категоричен в оценке системы ОМС. Безусловно, она дала надежду, потому что с ней связывалась и защита прав застрахованных, с ней связывалось увеличение финансирования системы. Но ровно в той степени, в которой прибавили взносы работодатели, убавили платеж на неработающее население, защитой люди так и недовольны несмотря на введение 6.5 тысяч страховых представителей. Поэтому мне кажется, чтобы уже уложиться в наше время, что государству надо понимать, что есть объективные вещи, есть реальное обеспечение качества медицинской помощи, которая выражается и в финансировании, и в отношении к имиджу врача в том числе, и инфраструктуре, ко всему остальному. Чудес на свете не бывает, только отрицательные экономические чудеса я знаю, а из позитивных только, знаете, если кошелек найти, и то если там записка будет лежать «это деньги вам, возьмите их, пожалуйста», а не карточка. Других экономических чудес позитивных нет. Если мы не будем обращать внимание на здравоохранение серьезное и рассчитывать экономически обоснованные тарифы, то здоровье населения у нас будет ухудшаться, продолжительность жизни уже сейчас остановилась в росте, я думаю, она может и падать, а население будет недовольно.

Ольга Арсланова: Спасибо.

Петр Кузнецов: Спасибо. Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, и Алексей Старченко, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор. Спасибо.

Ольга Арсланова: Спасибо, уважаемые гости.


Подписаться на ОТР в Яндекс Дзене

Тема дня

Комментарии

  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты