Николай Прохоренко: Мерило социальности государства – это доля населения в тратах на охрану здоровья. У нас это 40%, а, например, в Норвегии и Франции – от 8% до 12%

Гости
Николай Прохоренко
первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат экономических наук

Бесплатная медицина за наш счет. Пациенты поликлиник и больниц жалуются, что их вынуждают оплачивать услуги, которые врачи и так должны оказывать по полису ОМС. Сами медики признаются, что направляют больных на платные процедуры, мол, выхода нет, приходится угождать начальству, которое требует зарабатывать. Министр здравоохранения Вероника Скворцова, наоборот, заявляет, что объем платных услуг небольшой и с годами не меняется.

Александр Денисов: «Бесплатная медицина за ваш счет» – тема нашего обсуждения. Наверняка каждый из вас был вынужден когда-то оплачивать медуслуги, которые и так нам положены по полису ОМС, например, анализы, исследования, УЗИ часто так приходится делать.

Марина Калинина: Да, проблему признают не только пациенты. Кстати, часто ли в поликлиниках и больницах предлагают платные услуги? Такой опрос провел Общероссийский народный фронт, причем среди медиков, и вот какие получились результаты: четверть опрошенных в этом году сталкивались с неформальными распоряжениями руководства государственных клиник предлагать пациентам платные услуги. В Липецкой области, например, такие директивы получали половина медработников, а в Мурманской и в Вологодской около 40%. О случаях навязывания платных услуг известно почти 20% респондентов.

Александр Денисов: На вопрос, выросла ли доля платных медицинских услуг в государственных больницах и поликлиниках, положительно ответили почти 58% медиков. Противоположного мнения придерживаются чуть больше 7%, остальные считают, что ничего не изменилось. Вот, кстати, министр здравоохранения Вероника Скворцова тоже заявляет, что количество платных услуг с годами не меняется и составляет примерно 7% от общего количества медуслуг.

Марина Калинина: Сейчас будем выяснять, где же правда. Николай Федорович Прохоренко у нас в гостях, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. Здравствуйте.

Николай Прохоренко: Здравствуйте.

Александр Денисов: Николай Федорович, у нас, безусловно, нет никакой задачи охаять наших медиков, понятно, они стараются, нас лечат…

Марина Калинина: Мы хотим разобраться, за что мы платим и почему.

Александр Денисов: Да, нужно разобраться в ситуации, почему они вынуждены отправлять на платные услуги, хотя мы их и так должны… Практически все медуслуги входят в перечень бесплатных по полису ОМС, почему в итоге люди должны доставать 1-1.5 тысячи за то же исследование УЗИ, например?

Николай Прохоренко: Вы знаете, очень правильная постановка вопроса, потому что чаще всего, если речь вести о каких-то, может быть, статьях в прессе, часто заканчивается обсуждение тем, что растет и плохо, растет и плохо. А то, что вы ставите целью разобраться именно в том, почему это происходит, очень на самом деле правильно и достойно уважения.

Так вот в данном случае мне кажется, что сами платные медицинские услуги, про которые идет речь, ведь составляют на самом деле очень небольшую долю, но не просто от всех денег, которые идут на здравоохранение, а небольшую долю от тех денег, которые население тратит на охрану своего здоровья.

Марина Калинина: Это как?

Николай Прохоренко: Скажу так: всего на охрану здоровья государство плюс население тратит около 5 триллионов рублей в год. 2 триллиона платит население, то есть 40%. Это очень важный показатель, который в принципе демонстрирует не только какое-то состояние системы здравоохранения как таковой, но и в принципе может являться мерилом социальности государства. Потому что, в частности, в странах ОЭСР, с которыми мы часто себя сравниваем в Европе, этот показатель около 20%, то есть 20% платит население, у нас 40%. В таких странах, как, например, Норвегия и Франция, население платит от 8% до 12%, у нас 40%, это первый…

Александр Денисов: Николай Федорович, простите, прерву вас: а является ли мерилом все эти многочисленные истории? Вот у нас что ни возьмутся реформировать, в школах у нас драки, учителя учеников бьют, в больницах постоянно то с рентгенологами какие-то схватки, то с врачами «скорой». Я не думаю, что тут либо врачи злодеи, либо пациенты, пациенты-то не дураки, им нужно лечиться. Может быть, причина как раз в этом и кроется, что человек хочет сдать, пройти исследование, тот же рентген, а ему говорят: «Иди, через неделю-полторы», – а у него, например, подозрение на какое-то заболевание. И что ему делать? Вот и начинаются скандалы.

Николай Прохоренко: Это следствие, правильно совершенно, это следствие того, что у нас на самом деле медицина не обеспечена теми деньгами, которые ей необходимы для нормальной работы, понимаете?

Александр Денисов: То есть вот эти драки – это как раз показатель?

Николай Прохоренко: Это в том числе показатель тоже, но тут еще накладывается, вероятно, общая такая невротизация населения, мы все стали почему-то более агрессивными…

Марина Калинина: Ну человек и так уже морально, в общем, такой пошатнувшийся, когда ты понимаешь, что у тебя в организме что-то не так, ты хочешь обследоваться, а тебе говорят, чтобы ты приходил через месяц, а если заплатишь, то можно и сейчас.

Николай Прохоренко: Вы, Марина, совершенно правильно говорите о том, что потребительская стоимость медицинской услуги для населения, для каждого из нас крайне высока, потому что ценой ее иногда бывает жизнь. Так вот в данном случае давайте посмотрим, вот я начал с того, каким образом обеспечивается медицина, что в данном случае может явиться мерилом, достаточно или недостаточно. Населению нашему, которое сейчас около 147 миллионов человек, 146.9 миллионов, по той структуре, которая есть возрастной, и с той степенью болезненности, скажем так, различными заболеваниями, спектр заболеваний, требуется определенное количество услуг, при котором оно будет чувствовать себя, что помощь доступная, а услуги должны быть определенного качества сами по себе. Таким образом…

Марина Калинина: И своевременные.

Николай Прохоренко: И своевременные, правильно совершенно. Так вот чтобы услуга была качественная, что нужно сделать? Чтобы достаточные были тарифы, которые покроют те затраты, которые обеспечат необходимое качество, а чтобы она была в нужном объеме, нужно, чтобы денег на территориальную программу выделили в должном объеме и было достаточное количество врачей на каждом месте, которые будут физически людей, которые пришли за медицинской помощью, принимать.

Марина Калинина: То есть получается, что средств, которые заложены в ОМС, которые мы все платим, в общем-то, не хватает на эти бесплатные услуги, которые нам должны предоставлять?

Николай Прохоренко: Обязательное медицинское страхование из той доли, которую платит государство на проблемы охраны здоровья, составляет чуть больше половины, потому что если около 3 триллионов всего тратится, то 1.7 триллиона – это программа обязательного медицинского страхования. Поэтому да, вы правильно совершенно говорите, что этих средств недостаточно. В частности, эти средства, государственные траты на здравоохранение, составляют около 3% сейчас от ВВП, вместе со средствами населения это около 5%, 5.2% от нашего общего ВВП.

Если сравнивать со странами той же самой Европы, не говоря уже о Соединенных Штатах Америки, в Европе страны, которые стали, так называемые новые страны Евросоюза (Польша, Эстония, Литва, Словения, Словакия, Чехия, вот такие страны, которые показывают, безусловно, более высокий уровень здравоохранения), там государство тратит на здравоохранение от 5% до 6%, может быть, даже до 7%, у нас 3%. То есть доля государства там ровно в 2 раза выше. В Соединенных Штатах Америки траты на здравоохранение сейчас около 17-18% ВВП, причем обратите внимание, это ВВП американское, если у нас 3% от нашего, то там, соответственно, от американского, и это выражается в кратном превышении в сопоставимых ценах на душу населения на это направление.

Марина Калинина: Смотрите, я просто хочу прояснить один момент. Смотрите, если, например, обследование УЗИ то же самое, можно сделать сейчас, а можно сделать через 2 месяца. На него же все равно будут затрачены деньги и сейчас, и тогда из государственных, бюджетных денег. Так почему сейчас стоит еще от пациента какую-то сумму, а потом вроде не стоит ничего пациенту?

Николай Прохоренко: Иногда это объясняется тем, что просто нет врачей, это иногда. Но когда бесплатно нельзя…

Марина Калинина: Но за деньги они уже есть.

Николай Прохоренко: Да, бесплатно нет, а за деньги есть, это не объясняет эту ситуацию. Как выделяются государственные задания медицинским учреждениям? Вот, предположим…

Марина Калинина: Какая схема, да?

Николай Прохоренко: Медицинская организация может оказать своей мощности по количеству врачей и оборудования, предположим, медицинскую помощь по какому-то профилю, предположим, на 0.5 миллиарда рублей. Если задание дается на 400 миллионов, каким образом они должны действовать, скажите? То есть просто пролечить до октября и закрыться? Наверное, нет. Поэтому получается так, что в каждом рабочем дне государственное задание покрывает, предположим, 80% мощности больницы, вот отсюда и рождается та самая ситуация, когда на 80% рабочего времени больница может оказывать помощь на государственное задание, а 20% времени или аппаратуры врачи просто стоят, или врачи уходят в частную фирму рядышком и совмещают там, или оказывают медицинскую помощь в этой больнице, но за деньги.

Александр Денисов: Давайте примем звонок и вернемся тогда, почему врачи вынуждены нас направлять на платные услуги. Людмила из Тулы дозвонилась.

Зритель: Добрый день. Инвалид I группы, С 90.0 «Гематология». Значит так, насчет УЗИ. Товарищ я не знаю как, но я считаю, что он абсолютно не прав. Послушайте, что у меня.

Марина Калинина: Давайте.

Зритель: Я инвалид I группы. Апрель этого года, у меня с онкоцентра было направление на УЗИ почек и надпочечников, выпала какая-то там дрянь типа карциномы, ну подозревают. В итоге терапевт побеспокоился, побегал по этажам, все подписал, через 3 дня я была на своем УЗИ в своей поликлинике (я отношусь на Марата, 39 по месту жительства). Ну и что? УЗИ почек мне медсестра или врач сделала, а самое главное УЗИ надпочечников делать не стала и говорит: «Вы толстая, у меня аппарат вас не берет». Через неделю получила пенсию, за 3 тысячи, то есть у меня дочь брала день без оплаты, 1.5 тысячи потеряла в зарплате, 400 рублей такси плюс 1 тысяча с чем-то вот это УЗИ. Поехали в диагностический центр от областной больницы, сделали там УЗИ. Вот сейчас… Дело в том, что кроме своего, в общем, заболевания, по которому I группа, я 3 года назад упала…

Марина Калинина: Людмила, можно, пожалуйста, поконструктивнее, в чем ваш вопрос?

Зритель: Короче говоря, врачи у нас не ходят. Вот, например, мне нужен окулист, я слепну, но я не выхожу из дома, понимаете, без посторонней помощи, а теперь вообще не выхожу. То есть у нас ходят только терапевт и кровь на дому, все. Все остальное ты должен или куда-то ехать, или за свой счет. Вот в нашей поликлинике мне нужен срочно окулист, а у нас нет лифта, и во всех наших пяти больницах, которые собрали в «девятку», ни в одной больнице лифта нет.

Александр Денисов: Людмила, простите, перебью, – а вот УЗИ, вам сказали, что УЗИ не сделают, потому что вес не тот. А в итоге вам сделали в государственной клинике областной…

Марина Калинина: …но за деньги?

Зритель: Мне сделали в областной диагностике, это просто диагностикой называется попросту на Фридриха Энгельса, она от областной больницы.

Александр Денисов: И сколько вы заплатили за это исследование?

Зритель: Делала я все за деньги, понимаете…

Александр Денисов: Сколько вы заплатили?

Зритель: Ну я не помню уже, где-то в пределах тысячи, но накладные расходы и все прочие, кто-то должен меня отвезти, понимаете?

Александр Денисов: Понятно, и за такси еще заплатили.

Марина Калинина: Понятно, Людмила. Спасибо большое.

Александр Денисов: Спасибо большое, Людмила. Вот сразу вопрос: во-первых, тут очевидна проблема, человек вынужден несколько кругов, как заяц, закладывать между поликлиниками. То есть вначале терапевт, точнее хирург, он тебя направляет к онкологу, онколог тебя на анализы, потом с этими анализами опять к онкологу. И человек… Ведь сколько это занимает времени? Неделя, две, три, четыре? Не вынужден ли он опять же достать деньги и пойти в платную больницу, чтобы это ускорить, чтобы это хотя бы за один день, за два, за неделю?

Николай Прохоренко: Чаще всего так и бывает, это самый легкий путь, у кого есть эти деньги, понимаете, а у кого этих денег нет, конечно, это беда.…

Александр Денисов: Здоровье дороже, лучше занять, чем…

Николай Прохоренко: Ну если нет, понимаете? Бывает ситуация, что вот эти заболевания запускаются, не вовремя делается из-за недостаточной доступности, о чем сейчас наша респондент…

Марина Калинина: Ну если нет денег, что, умирать надо или что?

Николай Прохоренко: Нет, умирать никому не надо, давайте не будем…

Александр Денисов: А зачем вообще такая схема придумана усложненная? Почему не сразу к онкологу, а именно в обход через другие кабинеты?

Николай Прохоренко: Вот почему я начал с денег, вроде с какого-то макроуровня, вроде это оторвано может быть от конкретных проблем, о которых мы слышим звонки. Но как вот мы ни будем, о чем бы мы ни говорили в медицине, мы вернемся к чему? Мы вернемся к вопросу денег, к вопросу этики, взаимоотношений и к вопросу вообще роли медицины, системы здравоохранения в обществе. То есть это три краеугольных камня, без которых мы совершенно никуда не сдвинемся.

В данном случае каким образом? Мы говорим, что на медицину выделяется недостаточно денег, раз. Что такое «недостаточно денег»? Это недостаточное количество оборудования, это недостаток, невозможность той самой больницы, которая имеет аппарат, который не позволяет выполнять абсолютно всем пациентам одинаковые исследования, то есть нужно везти в другую больницу, где стоит аппарат более мощный, экспертного класса другого. Там может не быть врача, в другой больнице, нет окулиста. Почему нет окулиста? Потому что есть рыночное предложение со стороны тех же самых оптик, они могут пойти и спокойно совершенно за 3 часа после работы заработать как минимум 2/3 своей заработной платы, которую им платят в государственных учреждениях.

Александр Денисов: А как отсутствие денег объясняет вот эту усложненную систему этих кругов?

Николай Прохоренко: Она рождается сама, Александр, ведь ее никто специально такой не делает, просто отсутствие планомерного, нормального построения логичной системы с экономически обоснованными тарифами, с нормальной системой образования врачей, с четким пониманием и разделением ответственности и врача, медицинского учреждения, того же самого органа управления, который, соответственно, обеспечивает это все планами, методическими руководствами и всем остальным… То есть вот это все вместе создает ту систему, которая не нравится никому на самом деле: она не устраивает население, не устраивает врачей, не устраивает, соответственно, руководителей…

Александр Денисов: И врачей не устраивает?

Николай Прохоренко: Конечно, не устраивает…

Марина Калинина: Реформа здравоохранения уже идет много-много лет, каждый раз что-то меняется, оптимизация, дезоптимизация, еще что-то, и все равно никого ничего не устраивает. Вот каким образом можно умудриться проводить реформу годами так, что положительного результата нет ни в чем, все только хуже и хуже?

Николай Прохоренко: А в чем были реформы по большому счету? Вот смотрите, очень интересный вопрос, может быть, он не столь интересен большому количеству слушателей, но вот частный состав тарифа на медицинскую помощь. Мы все понимаем, когда платим за хлеб, за все, что там должны быть в принципе все затраты, которые обеспечивают производство той самой буханки. Вот возьмем любую медицинскую услугу: сейчас в программе обязательного медицинского страхования такой статьи, как амортизация оборудования, в частности, нет, она в правилах есть, что она может быть приписана потом, что при достаточном количестве денег в бюджете здравоохранения, а этого достаточного количества нет.

Что получается? Что больница не в состоянии накапливать средства, которые позволят ей купить новые аппараты. Мало того, покупка нового аппарата дороже 100 тысяч за счет средств ОМС запрещена. Кто должен купить? Соответственно, собственник. Кто собственник? Если областное учреждение, то собственником является регион. Если у региона есть обязанность содержания имущественного комплекса больницы, обязанность есть, но ответственности нет никакой. Что происходит? Государство вынуждено, соответственно, вот это поправлять какими-то волнами.

Вот национальный проект «Здравоохранение» был, потом была модернизация в 2011-2012-х гг., вот сейчас будут национальные проекты – вот эти волны позволяют в данном случае исправить то состояние, к которому наше здравоохранение скатывается до начала вот этих национальных проектов, и что самое интересное, после вот этих вливаний (будь то национальный проект «Здравоохранение» или модернизация), продолжительность жизни как итоговый показатель, собственно говоря, роли и здравоохранения, и всего общества, увеличивалась совершенно четко пропорционально вливаниям, просто пропорционально. Можно говорить всем, плохая или хорошая, но она на вливание денег реагирует совершенно однозначно.

Александр Денисов: Николай Федорович, хотел вас спросить. Может быть, дело даже не во врачах, не в деньгах, а в том, что в поликлиниках у нас завелись менеджеры? То есть на вот эти все платные услуги тебя отправляет не лично врач, он тебе говорит: «Идите запишитесь, такие-то вам анализы необходимы». Ты приходишь в кабинет, там сидят не врачи, молодые девушки, и они тебе говорят: «Две недели, три недели у тебя срок». Либо есть платный вариант, пожалуйста, у нас есть тут терминал, достаете карту, без контакта прикладываете, чек до пола спускается уже. Они там что делают? Это же не врач, а врач должен понимать, что две недели не пойдет, а этим все равно. Зачем у нас в больницах вот эти люди сидят?

Николай Прохоренко: Они обеспечивают технологический просто процесс, они вряд ли являются сами источником, собственно говоря, этой системы, они порождение…

Александр Денисов: Но они разруливают, они в итоге нас и направляют на платные услуги.

Николай Прохоренко: Они способствуют каким-то образом. Вот у вас в самом начале прозвучал вопрос, что вот врачи всем предлагают платные услуги, и проценты были приведены, 25-50%. Я думаю, что эти цифры, конечно, занижены на самом деле…

Александр Денисов: Еще больше?

Николай Прохоренко: Практически во всех лечебных учреждениях платные услуги являются, может быть, я скажу полукрамольную вещь, необходимым технологическим моментом. Потому что главный врач в силу неисполнения, неполного исполнения собственником обязанностей по обеспечению имущественного комплекса вот этого самого, по невыполнению порядков оказания медицинской помощи что должен делать, если ему не дали финансирования на это? Он должен или заработать платными услугами, или уйти с работы за невыполнение. Вот в данном случае эти платные услуги необходимы, чтобы удержать хороших врачей, чтобы купить какой-то аппарат дороже 100 тысяч, чтобы в конце концов покрыть те доли и те затраты, которые не оплачиваются за счет ОМС. Врача взяли в военкомат, что-то оплатили, что-то не оплатили, часть услуг оказана в приемном покое, часть оплатили, часть не оплатили; какие-то там люди, которые не попали в базу данных, что с системой ОМС возникли сложности в отношении оплаты, за них тоже не оплатили; оказали медицинскую помощь всем нуждающимся и превысили государственное задание, тоже не заплатили. Откуда больница будет компенсировать эти траты, скажите?

Марина Калинина: Давайте посмотрим небольшой сюжет: наши корреспонденты задали вопрос, сталкивались ли люди с навязыванием платных услуг в больницах и поликлиниках, и вот что нам ответили жители Рязани, Екатеринбурга и Владивостока.

ОПРОС

Марина Калинина: Есть у вас комментарий какой-то к этому?

Николай Прохоренко: Конечно.

Марина Калинина: Давайте.

Николай Прохоренко: Мы видим, что часть действительно платная, часть бесплатная, и это очень сильно зависит, наверное, от того, насколько население осведомлено о своих правах на самом деле. Это другая сторона и очень важная.

Марина Калинина: Вот, хотелось бы узнать, вообще насколько люди знают, что входит в перечень услуг, которые должны предоставлять по обязательному медицинскому страхованию, и как требовать того, чтобы вам вовремя все это сделали.

Николай Прохоренко: Вы знаете, мы проводили опрос пациентов, так получилось, что как раз в Рязани. Так вот около 40%, от 40% до 45% от разных больниц говорили о том, что они знают, приблизительно знают, что входит в программу ОМС бесплатную. Это говорит о том, что 60% не знают, и вот результат. То есть человек, в частности, пожилой человек, который говорил, что за все платит, я уверен, что уж он наверняка пенсионер, может быть, даже каким-то образом участвовал в войне или другие социальные льготы имеет, он, безусловно, большое количество услуг мог получить бесплатно.

Александр Денисов: Мне вот один фрагмент показался любопытным, жительница одного из городов рассказывала, что у тети в поликлинике все хорошо, а вот у нее в районе не очень, то есть даже по району разница есть.

Николай Прохоренко: Отлично, вот только что хотел сказать о том, что вроде бы мы говорим об общих проблемах, а ведь где-то лучше, а где-то хуже.

Александр Денисов: Перейти дорогу и все, там уже…

Николай Прохоренко: Совершенно точно. Вот вы знаете, все зависит от того, кто конкретно управляет городом, конкретным лечебным учреждением, кто конкретно заведующий отделением, кто конкретно сидит в кабинете. От этого огромного количества жалоб можно было бы избежать, потому что все жалобы уже давно известны, 90% из них рождаются из-за каких-то дефектов общения на самом деле медицинских работников и пациентов.

Александр Денисов: Личный вопрос вам хотел задать, после чего примем еще один звонок. Вы в 1990-е гг. работали как раз в областной клинической больнице кардиологом?

Николай Прохоренко: Да-да.

Александр Денисов: Когда было легче, как думаете? – сейчас врачам выкручиваться, или вот ваши годы были самыми тяжелыми?

Николай Прохоренко: Наверное, и тогда было непросто, и сейчас, но если тогда речь заходила о том, что просто физически не хватало медикаментов и когда мы шли на дежурство, главной задачей нас, молодых врачей, было где-нибудь достать ампулы Эуфиллина или какого-то другого средства, чтобы помочь таком пациентам, которые по экстренному поступят, потому что если с собой ничего не принесешь, то экстренной помощи оказывать было часто некому.

Александр Денисов: Еще с собой носили?

Николай Прохоренко: С собой носили, у каждого врача была коробочка с какими-то медикаментами, которые в данном случае он использовал для пациентов. И заметьте, никто особо не торговал. То есть вот сейчас, наверное, все переводится в плане денег, – нет, это для того, чтобы сам конкретный человек мог исполнить свой врачебный долг на дежурстве. Сейчас это, безусловно, не так, сейчас основные лекарства все есть, сейчас есть список жизненно необходимых и важных лекарственных средств, которые есть, должны быть в каждом учреждении, в частности в стационаре, и эта проблема практически решена.

Но есть другая проблема. Дело в том, что требования, которые предъявляются к оказанию медицинской помощи, до такой степени усложнились… Да, есть клинический протокол, есть клинические рекомендации, есть порядки оказания медицинской помощи, есть рекомендации Росздравнадзора по тому, как должна быть организована медицинская помощь в стационарах и в поликлинике, есть профессиональные стандарты, есть система сертификации, непрерывного медицинского образования. И вот это все вместе вместе с внедрением медицинских информационных систем и так далее, казалось бы, должно превратить труд врача в очень производительный, эффективный, когда врач уделяет основное внимание пациенту.

В результате произошло, честно говоря, почти наоборот, то есть то количество бумажной работы, которая связана с заполнением бланков, часто ненужных, это речь об организации самого процесса, каких-то отчетных форм, которые часто дублируют друг друга, огромного количества проверок, – это все превращает деятельность медицинского учреждения в какую-то битву с непонятными силами, которые, казалось бы, хотят помочь, но реально мешают.

Марина Калинина: Давайте послушаем Юрия из Волгограда. Юрий, здравствуйте.

Зритель: Добрый день. Я бы хотел задать два вопроса. Один в продолжение предыдущего звонка, женщина с онкозаболеванием говорит, что ей приходится по большому кругу врачей бегать, терапевт, хирург, онколог и так далее. Но она не сказала, что это надо делать каждый месяц. Вот у меня отец с подобным заболеванием, он инвалид, ветеран и так далее, полный набор. Так вот эту процедуру надо делать каждый месяц, ну у него 28 дней. Смысл, если, когда ему назначали эти процедуры, говорили, что это за один раз не лечится, это будет, может быть, год, может быть, полтора, то есть какой смысл обходить одних и тех же врачей каждый месяц? А ему уже 90 лет скоро будет, показывать его, что вот он есть, и идти по этому кругу я не вижу смысла. Единственное грустное такое оправдание всему этому такое, что а вдруг он умер и тогда не надо ничего…

Александр Денисов: Понятно, и второй вопрос?

Зритель: Второй вопрос. Ему положены единовременные выплаты, в сумму которых входит оплата лекарств, лекарственных, всех этих медицинских дел на лечение. Так вот лекарства с трудом по этому адскому кругу добываем, приходим в поликлинику по месту жительства, а там говорят: «А вы тащите еще с собой систему, даже салфетку для прижигания того места, где укол делается, и прочее». Не понял, зачем тогда часть денег уже забрали, то есть говорят, что в медицине денег нет, – вот они, деньги, они выделены, они у отца забраны на эти дела, но еще дополнительно надо нести. И объяснение… Ну ладно, понятно, что в медицине нет денег, но тут есть и деньги, и нет логики в том, чтобы каждый месяц ходить по адским кругам.

Александр Денисов: А что вы покупаете? Обезболивающие или для химиотерапии…

Зритель: Нет-нет, ему делают какие-то профилактические инъекции, вводят в вену, не могу сказать, что это за лекарство, но которое должно способствовать, наверное, вылечиванию.

Марина Калинина: Понятно, спасибо.

Александр Денисов: Понятно, спасибо.

Николай Прохоренко: Ну что касается онкологии, вы знаете, сейчас в национальных проектах федеральных, которые будут реализовываться с 2019 года, огромное внимание уделено онкологии. И наш министр Вероника Игоревна говорила многократно, это на самом деле является большим прорывом создание той системы оказания помощи онкологическим больным, которая вот эти ситуации должна полностью искоренить.

Александр Денисов: Какой-то регистр хотят создать.

Николай Прохоренко: Во-первых, есть нормативы оказания помощи, во-вторых, от выявления заболевания, от подозрения до той самой специализированной помощи, которая должна быть оказана, четко совершенно расписан переход с уровня на уровень, не должно пройти больше 2 недель, это все будет жестко мониторироваться и спрашиваться. Поэтому… Вот мы говорили с главными онкологами, и все это… Я думаю, что с этим как раз народ почувствует очевидное облегчение.

Александр Денисов: О лекарствах был второй вопрос.

Николай Прохоренко: Что касается лекарств, это вообще отдельный разговор, потому что та доля, которую люди платят за лекарства, на самом деле огромная. Из тех 2 триллионов рублей, которые платит население вообще за свое здоровье, 946 миллиардов по 2017 году точно лекарственные средства, которые они приобрели в аптеках, плюс еще изделия медицинского назначения, ортопедические средства плюс то, что они купили в медицинских учреждениях в аптеках непосредственно, не в рознице, и плюс то, что они заплатили за лекарства в частных лечебных учреждениях, это тоже не идет в общую статистику. То есть целиком по нашим примерным расчетам не меньше 1 триллиона 100 миллиардов, может быть, даже 1 триллиона 200 миллиардов тратит население по этому направлению из 2 триллионов. А платная медицинская помощь в государственных медицинских учреждениях и в частных составляет суммарно 350-380 миллиардов, сравните, в 3 раза меньше, чем это направление.

Поэтому обеспечение населения, особенно трудоспособного, которое сейчас не пользуется льготами, лекарствами в амбулаторной сети является абсолютнейшим приоритетом. Мы, в частности, тратим на это направление 65 долларов в паритете покупательной способности на человека, в новых странах Евросоюза тратится 185 долларов на человека, это государственные траты, в 3 раза больше. То есть мы в данном случае население не можем обеспечить должными лекарствами в должном количестве для лечения хронических заболеваний. Именно это является одной из основных причин смертности от неинфекционных заболеваний трудоспособного населения, что является бичом для нас.

Марина Калинина: Ну вот смотрите, еще добавлю сообщение из Ярославской области по поводу лекарств: «Я как инвалид II группы получаю свои таблетки бесплатно. Но месяц назад Феназепам пришлось покупать за свой счет, мол, по рецепту нет, а за деньги пожалуйста, или приезжайте через 10 дней. Пришлось потратить 132 рубля, чем лишний раз ехать за 20 километров».

Николай Прохоренко: Система льготного лекарственного обеспечения придумана давно и организована, к сожалению, не в той степени ожиданий населения, которая может быть. Но с самого начала надо сказать, что выделяемые деньги расходуются именно на медикаменты, которые выдаются, ведь всего 20-25%, потому что около 80% население пользуется правом монетизации льгот и забирает эти деньги живьем, понимаете? В этой системе, соответственно, получается, 80% населения забрало деньгами, а 20% осталось в системе. Но те люди, которые имеют хронические заболевания, нуждаются на самом деле в этих лекарствах, и в этом плане создается необходимость лечь в стационар и получить какое-то лечение в стационаре, или возникает дополнительная нагрузка на региональные бюджеты, которые уже по 890-му постановлению и по другим нормативным документам вынуждены за региональный счет обеспечивать лекарствами в том числе и тех людей, которые каким-то образом отказались от федеральных льгот и так далее.

Марина Калинина: Смотрите, можно немножко с другой стороны подойти к этой проблеме. Очень забавная история произошла в Воронеже, этой осенью горячо обсуждали в соцсетях воронежцы фейковые визиты к врачам, которые неожиданно появились в личных кабинетах на сайте фонда ОМС. Из любопытства люди стали чаще заглядывать на этот сервис, проверять свои данные, и после многочисленных жалоб жителей сотрудники фонда начали проверки в поликлиниках. Например, Анастасия Шулюпина, будучи на втором месяце беременности, посетила стоматолога. Врач ее осмотрел и посоветовал установить штифт. Анастасия решила, что сделает это позже, после родов, а затем, зайдя в личный кабинет, прочитала, что, оказывается, стоматолог ей уже все поставил, все что нужно, во время прошлого визита. Там есть и стоимость оказанной услуги (3 158 рублей), и, в общем, все шито-крыто, штифт стоит.

Анастасия Шулюпина: Тут написана и анестезия, и штифт установили, и восстановление зуба, и был прием как будто на следующий день, и через несколько дней, но на самом деле я не приходила.

Александр Денисов: Главврачи поликлиник уверяют, что финансовой выгоды от этих приписок нет, деньги из фонда ОМС городские медучреждения получают по количеству пациентов, которые к ним прикреплены, сколько им оказано услуг, не имеет значения. Но сотрудники фонда допускают, что таким образом поликлиники улучшают свою статистику посещаемости.

Александр Данилов: Есть проблема по разрыву между финансовым нормативом и объемом выполненной помощи, то есть медицинские организации недовыполняют эти объемы.

– А могут они приписывать эти несуществующие визиты, для того чтобы добрать план?

Александр Данилов: Не исключено.

Марина Калинина: Вот по словам директора фонда Александра Данилова, за каждого прикрепленного пациента поликлиника получает 181 рубль в месяц, а в разговорах без камеры врачи признаются, что если план по посещаемости не выполнить, их лишают премий, приходится добирать объем виртуальными услугами.

Александр Денисов: Вы хотели прокомментировать?

Марина Калинина: Николай Федорович, вот такая история тоже существует.

Николай Прохоренко: Вы знаете, существуют две отчетности: одна объемная, которая идет по линии Минздрава, другая отчетность финансовая, которая идет по линии обязательного медицинского страхования. И мало того, еще существуют разные схемы распределения этих денег в разных регионах, только в некоторых регионах, для того чтобы получить то самое государственное задание по количеству жителей, нужно все равно предоставить сводные реестры выполненных услуг. Поэтому если их не добрать, эти услуги, то заплатят меньше, чем государственное задание. Поэтому лечебные учреждения, конечно, могут приписывать и получать финансовую выгоду.

Александр Денисов: То есть вам понятно, в чем тут дело?

Николай Прохоренко: Абсолютно понятно. А что касается другого, то, что при разработке территориальной программы каждый регион должен выполнить определенное количество посещений на душу населения, причем они разбиты по лечебным целям, по профилактическим и прочим, есть госпитализации по разным уровням, случаи оказания скорой помощи. Так вот в данном случае за эти показатели уже жестче спрашивают, за работу койки в том числе, спрашивает жестче Минздрав, поэтому поликлинике и любому стационару нужно выполнить и объемные показатели, которые показывают загруженность их мощностей, и, соответственно, те самые услуги написать, которые позволят им вынуть из фонда ОМС те деньги, которые и так недостаточно написаны в качестве государственного задания.

Александр Денисов: Вы знаете, я вот однажды был свидетелем любопытного разговора. Был на приеме у терапевта, у него не было сестры, и я еще спрашивал, говорю, как он управляется, потому что там много всякого, анализы нужно выписывать, принимать, в компьютер он все время тыкает пальцами, в клавиатуру. И он мне говорит, что вот у них есть такая проблема, еще что-то нужно заполнять, и они раз в день кого-то освобождают от приема, одного терапевта, и он садится в кабинете и спокойно за них за всех что-то заполняет, записывает, в общем, ведет документацию. Это нормально? Может быть, из-за этого и происходят вот эти случаи, человек ставит штифт несуществующий?

Марина Калинина: Когда врачей не хватает…

Николай Прохоренко: Вы знаете, это ошибки управления, потому что говорят, что да, у нас не хватает врачей по многим профилям, но сейчас чаще и чаще говорят о том, что у нас очень большая беда именно в управляющем звене. Управленцев, нормальных управленцев очень мало. Когда мы видим, что главный врач, обладая огромным опытом и на самом деле знаниями, полностью компетентен на своем месте, то и проблем практически не бывает.

Александр Денисов: А это должен быть врач, или это какой-то товарищ…

Марина Калинина: Управленец?

Николай Прохоренко: Вот сейчас министерство выпустило профессиональный стандарт, что это необязательно врач, но моя точка зрения, что это обязательно должен быть врач, слишком большая специфика оказания медицинской помощи, слишком большая специфика самой технологии вот этой, чтобы какой-то менеджер, пришедший со стороны, мог это освоить в должной степени.

Марина Калинина: Но смотрите, не каждый врач может заниматься администрированием, потому что это совершенно другая область.

Николай Прохоренко: Другая область, совершенно точно.

Александр Денисов: Зато он прошел все ступени и знает всю кухню.

Николай Прохоренко: Вот профессор Юрий Михайлович Комаров в данном случае говорит о том, что действительно очень большая ошибка врачей, которые попадают на руководящие должности, которые считают, что они хорошие клиницисты и поэтому они, естественно, знают все про медицину и будут хорошими управленцами. Будут, если получится, понимаете? Нужно учиться, потому что управление и менеджмент в медицине – это совершенно отдельные направления компетенций, которые предъявляют принципиально иные требования к человеку, и этому надо учиться, этому учат во многих местах и хорошо.

Марина Калинина: Зоя из Москвы нам дозвонилась. Зоя, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Марина Калинина: Слушаем вас.

Зритель: Я уже сказала, что я отлежала в 20-й больнице города Москвы. Мне там сделали лечение, все. Но у меня сделалось ухудшение. Я вот опять была вчера на приеме, и сказали, что у меня… Я сделала сама за свой счет 3 МРТ, сейчас мне назначили еще одно МРТ, я здесь, в поликлинике, не могу добиться, оно стоит 12 тысяч, а у меня 11 тысяч пенсия. Муж у меня тоже на инвалидности, а я инвалид II группы, попавший в аварию, в тяжелую аварию в общественном транспорте, 27 лет тому назад. Вы понимаете, мне надо и коленные суставы менять, я нигде не могу добиться этого, меня везде отфутболивают, под любым предлогом врачи.

Александр Денисов: Зоя, а такой вопрос, а если бы вы сказали…

Зритель: И вот мне сказали, что у меня опухоль на шее, нужно делать МРТ, оно стоит 12 тысяч, а я не могу за свой счет сделать. И кому мне идти?

Александр Денисов: А вы пытались объяснить, сказать, что это все должно быть бесплатно по полису ОМС? Что вам говорили в ответ?

Зритель: Мне этот врач и сказал: «Езжайте в поликлинику». Но на меня в поликлинике никто внимания не обращает, я уже столько лет к ним хожу, сколько лет прошло, мне никто не хочет ничего сделать. Поэтому я уже сама, за свой счет сделала. А сейчас такую дорогую процедуру я не могу сделать за свой счет.

Марина Калинина: Спасибо.

Александр Денисов: Понятно.

Марина Калинина: Такая вот история, просто крик души.

Николай Прохоренко: Это ужасная ситуация на самом деле, можно только посочувствовать огромному количеству пациентов, которые оказываются в этих ситуациях. Есть пути, наверное, пациентка их прошла, честно говоря. Есть заведующий отделением, есть заместитель главного врача, главный врач, есть Росздравнадзор, есть в конце концов сейчас страховые компании, вопрос, нужны или не нужны, в данном случае опускаем…

Александр Денисов: Есть прокуратура.

Николай Прохоренко: Прокуратура – это уже потом, понимаете, то есть сейчас и так уже слишком много юридического…

Александр Денисов: Так уже «потом» наступило, мне кажется.

Николай Прохоренко: Мне кажется, нужно попытаться воспользоваться какими-то альтернативными путями. Если в поликлинике не получается, нужно в конце концов пытаться прийти в Департамент здравоохранения, Минздрав. Сейчас можно написать жалобу, может быть, кто-то есть из родственников помоложе, поможет написать жалобу через сайт, сейчас есть нормативы ответов. То есть в принципе есть механизмы, которые позволяют…

Марина Калинина: То есть есть куда жаловаться.

Николай Прохоренко: Есть куда жаловаться. Не всегда это, конечно, легко, этим надо специально заниматься…

Александр Денисов: И не всегда есть время в данном случае и силы.

Николай Прохоренко: Да, и особенно у пожилых людей, особенно у больных людей, то есть мы должны все это понимать и сделать систему очень дружелюбной и той, которой население в данном случае ждет от нас.

Марина Калинина: Когда это произойдет, Николай Федорович?

Николай Прохоренко: Мы все верим, нам говорят об этом. В частности, те национальные проекты, которые запланированы на ближайшие годы, до 2024 года, призваны решить большое количество, не все проблемы, но большое количество проблем, и денег выделяется столько, сколько раньше не выделялось. Посмотрим, каким образом система сможет превратить эти деньги в реальные показатели прироста продолжительности жизни, в реальные показатели прироста здоровой жизни так называемой и в реальные показатели прироста удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.

Марина Калинина: Но надежда-то есть?

Николай Прохоренко: Есть. И еще мы не должны забывать о медицинских работниках, понимаете, то есть все-таки те люди, которые работают в системе, не должны чувствовать постоянно, приходя на работу, что они виноваты во всех грехах, и место здравоохранения в обществе, в частности, может быть, с вашей помощью как раз будет восстанавливаться к тому уровню, который позволит врачу приходить на работу, чувствовать себя востребованным, чтобы у него было желание и мотивация почитать что-то по своей дисциплине и отдать те самые знания и частичку своей душевной теплоты тем, кто нуждается в ней. Мы должны заботиться о медицинских работниках, потому что без этого, просто на одних цифрах, на экономике, на каких-то там тарифах и экономических рычагах ничего не будет абсолютно.

Марина Калинина: Спасибо большое. Николай Прохоренко, кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. Спасибо.

Александр Денисов: Спасибо вам большое за разговор.

Николай Прохоренко: Спасибо.


Подписаться на ОТР в Яндекс Дзене

О платной и бесплатной медицине

Комментарии

  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты