ОМС не лечит?

Гости
Андрей Рагозин
директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета, кандидат медицинских наук

Иван Князев: Итак, система медицинского страхования в России показала свою слабость и не готовность к форс-мажорным обстоятельствам в период пандемии. Такое заявление сделала спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко и добавила, что над развитием ОМС нужно очень серьезно подумать. Над чем именно? Как у нас лечились, и сейчас лечатся не коронавирусные больные в эпоху Covid-19? Почему некоторые не смогли вообще получить или получили недостаточную медицинскую помощь? И что дальше делать с ОМС? Об этом будем говорить с экспертами.

Марианна Ожерельева: Ну и, конечно, по традиции, мы ждем ваших звонков. Вот вы пытались попасть к врачу в период пандемии, но не с диагнозом Covid, да, а со своими другими заболеваниями? Пишите, звоните, нам очень важно ваше мнение.

В студии с нами Андрей Васильевич Рагозин, кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации, финансирования здравоохранения Финансового университета при Правительстве Российской Федерации. Андрей Васильевич, здравствуйте!

Андрей Рагозин: Добрый день!

Марианна Ожерельева: Ваше мнение, вы согласны с тем, что все-таки наша система здравоохранения, государственная, не справилась с тем, что происходило в период пандемии?

Андрей Рагозин: Я бы сказал так, что люди, отвечающие за ее работу, той системы, которая была создана когда-то в 1990-х, они сделали все, чтобы она работала. Но есть чисто институциональные ограничения, которые заложены в ней системно. Да, и вот, собственно, наверное, вот об этом надо говорить по большому счету.

Иван Князев: Какие это? Что вы имеете в виду?

Андрей Рагозин: Ну смотрите, система общедоступной медицинской помощи у нас финансируется следующим образом. В отношении работающего населения система ОМС наполняется за счет взносов, которые платятся из зарплат, подчеркиваю, из зарплат формально занятых работников.

Что это значит? С учетом того, что у нас теневая экономика составляет около 30 до 40% в России, да, из разной оценки, вот. Пессимистичные – до 40%, оптимистичные там 25-28%. Это значит, что около 40% работников не участвуют в наполнении системы обязательного медицинского страхования. Люди оформляются неформально, подрабатывают где-то на стороне и не платят взносы.

Вот это первая ситуация. И в данной ситуации очевидно, что, когда у вас на одного формально занятого работника «с сошкой» приходится слишком много неформально занятых «с ложкой», то, по определению, с учетом невысокой производительности труда мы не можем адекватно наполнить взнос за работающее население.

За неработающее население в нашей стране платят субъекты Федерации. Они должны нести обязанность за страхование тех, кто формально или неформально является безработным, кто является пожилым, инвалидом, ребенком и так далее.

И здесь ситуация тоже имеет следующий момент. В ситуации, что бюджеты большинства субъектов Федерации у нас являются дефицитными, субъекты Федерации зачастую не могут реально, адекватно профинансировать взнос за неработающее население.

Иван Князев: Ну, понятно. В принципе, изначально идея такова, что хроническое недофинансирование, потому что неправильный принцип распределения вот этих денег.

Андрей Рагозин: Даже не перераспределение,

Иван Князев: сбора.

Андрей Рагозин: неправильный принцип формирования доходов, вы совершенно правы, доходов этой системы. То есть, да.

Иван Князев: Просто денег не хватает.

Марианна Ожерельева: Ну реформировали же, пытались как-то улучшить систему. Что получили-то в итоге? Вот эту чехарду? То есть…

Андрей Рагозин: А по системе доходов мало что менялось с начала 1990-х годов, на самом деле. То есть, создатели системы, на самом деле, ведь систему ОМС начали задумывать еще в советское время, когда практически не было ситуации, чтобы человек не был формально трудоустроен.

То есть, создатели системы в начале 1900-х годов не могли представить, что около половины населения не будет так или иначе неформально подрабатывать где-то на стороне, да? Вот, и они не предполагали, что до 40% будет в тени. Причем, теневая экономика, мы обычно подразумеваем это в виде какого-то теневого цеха, где разливают подпольный алкоголь.

Но если вы приходите в частный магазин, и вам предлагают заплатить по Сбербанку-онлайн за товар, это тоже… Это та же неформальная экономика.

Иван Князев: Ну да, даже если вы там самозанятый, то, по-моему, вы тоже не платите ничего.

Андрей Рагозин: Самозанятые, в настоящее время идет только эксперимент, вот, и поэтому в данной ситуации это…

Марианна Ожерельева: А вот есть предложение частные клиники включить в ОМС. Это как-то изменит ситуацию?

Андрей Рагозин: Частные клиники сейчас имеют возможность участия в системе ОМС. Но ситуация следующая. Тариф, который формируется в условиях недофинансирования, он, по определению, недостаточен, чтобы покрыть расходы.

Иван Князев: На эти деньги ничего не вылечишь. Андрей Васильевич, смотрите, какой момент. В принципе, вот эта, да, история с образованием доходов, да, в этой системе, с формированием доходов, она понятна. А вот уже много раз мы пытались понять: а что делать, если, если не так? Как ее изменить? Понимаете, оставить людей, которые не платят, да, взносы страховые медицинские. Без, совсем без лечения тоже нельзя. И тогда какой выход?

Андрей Рагозин: Вы знаете, у нас есть точка зрения, что вот нам предложили эту бисмарковскую систему, привязанную к зарплатам работников, и вот она есть единственная в мире, единственная и неповторимая. На самом деле, есть альтернативные решения.

Вот, в частности, один из подходов используют Новая Зеландия и Австралия, где нет социальных отчислений с зарплаты. Работник из зарплаты, с зарплаты не начисляются отчисления. Ни на пенсию, на медицину и так далее. Финансирование пенсионного обеспечения, медицинского обеспечения, социальной защиты в этих двух странах осуществляется за счет общих налогов.

Налога на доходы физических лиц, то есть, это значит, платят и те, кто живет на доходы с капитала, с ренты, кто живет на криминальные доходы, извините за, так сказать, тоже, да.

Иван Князев: А с них-то как собирают?

Андрей Рагозин: А с них собирают, в том числе, там три источника: налог на прибыль идет на финансирование социальных гарантий, налог на доход для физических лиц и НДС. НДС – это то, что вы платите в рамках каждой покупки.

Иван Князев: Хорошо.

Андрей Рагозин: То есть, бандит в Австралии, оплачивая покупку в магазине, он, как ни странно, финансирует социальные гарантии и медицину.

Иван Князев: Смотрите, какой момент. Это, в принципе, так или иначе, но вариант увеличения налогов, здесь вот баланс получится, если мы уберем вот эти взносы в систему ОМС, и потом будет их добирать, ну, вот другими способами, о которых вы сказали, да? Вот как это делают в Новой Зеландии. Мы получим плюс? Увеличение общее?

Андрей Рагозин: Смотрите,

Иван Князев: По деньгам?

Андрей Рагозин: есть такой очень интересный американский экономист Эдгар Файге. Он предложил в начале 2000-х годов альтернативный подход вообще к налоговой системе. Он предположил, что вообще облагать налогами производство – это все равно, что отрезать куски мяса от дойной коровы, вместо того, чтобы получать у нее молоко.

И он предложил заменить вообще всю налоговую систему, как для физических, так и для юридических лиц, одним маленьким, но универсальным, обязательным для всех налогом с автоматических банковских платежей. Мы делали такой расчет. Например, чтобы нам выйти на канадский бюджет здравоохранения, 8% ВВП, это более чем достаточно для того, чтобы действительно обеспечить.

Нам достаточно это ввести, убрать вообще ОМС-налог из зарплаты, освободить субъекты Федерации от взносов за неработающее население, и ввести для всех, подчеркиваю, для юридических и физических лиц 25 копеек со сторублевого платежа. Этого будет достаточно, чтобы нам всем забыть про платную, про навязывание платных услуг, забыть про вот это вот недофинансирование, и так далее.

Иван Князев: Ну это же опять, ну бизнес опять же скажет: «Ну куда вы нам 25 копеек со 100 рублей!». Там же, ну, разные суммы бывают. Ну, это плюс еще один налог.

Андрей Рагозин: Мы освободили бизнес.

Иван Князев: От чего-то другого?

Андрей Рагозин: От взносов ОМС.

Марианна Ожерельева: Ну вот вы все про деньги. Можно, я немножко другую тему в рамках этой? Вот люди пишут: «Я не доволен системой ОМС». Очень много сообщений, что государственная система их не устраивает, и не только в период ковида. И вы говорили про деньги, я хочу про качество. Качество-то, оно какое сейчас?

У нас же люди в регионах ходят, в деревнях ходят лечиться как бы, зачастую едут куда-то. И совершенно разный уровень мед.помощи, да? Давайте вот это пообсуждаем! Как бы, качество отвечает, пусть даже тем взносам, которые уже есть?

Андрей Рагозин: Я вам скажу грустную вещь: если у вас прием врача, даже в Москве, стоит меньше 200 рублей, да, как бы сказать, вот то вы за эти деньги, к сожалению, не можете дать качество, даже если вы очень захотите.

Иван Князев: Ну, при хроническом недофинансировании какое там.

Андрей Рагозин: Если вы не можете, если тариф ОМС не покрывает даже основную, значительную часть текущих обязательных расходов, и клиникам говорят: «Добирайте расходы за сет платных услуг», то, к сожалению, вы не можете, как Иисус Христос, накормить одной рыбой много страждущих.

Иван Князев: Да. Коллеги, давайте паузу сделаем. У нас просто шквал звонков, очередь из людей дозвонившихся. Наталья из Москвы. Здравствуйте, Наталья!

Зритель: Здравствуйте! Да, я из Москвы, значит, я могу вам сказать, что в Москве, нужно сказать, что лучшая ситуация. Нам дают направление на УЗИ. Но записаться невозможно. В 7.30 надо на следующий день встать, либо в онлайне зайти на сайт, и дается запись на один день. Сайт просто ложится от этих, видно, звонков. Значит, надо идти в поликлинику.

В поликлинику надо идти в 6 утра, встать, чтобы занять очередь, чтобы получить этот талон на УЗИ, который вы пройдете через две недели. Почему бы…

Иван Князев: Наталья, я прошу прощения, сразу простите, что перебил. Это какой район Москвы?

Зритель: Ну, любой. Я в Кунцево живу.

Иван Князев: Ага, просто, ну, как бы, в столице, вот, с аппаратами УЗИ, по-моему, проблем нет. Ну, сейчас Андрей Васильевич нам прояснит.

Марианна Ожерельева: Про их количество, ты имеешь в виду?

Зритель: Да, записаться невозможно. Сложно.

Иван Князев: Записаться невозможно. Так. Ну, ладно, да хорошо.

Марианна Ожерельева: Спасибо.

Иван Князев: Спасибо вам за эту информацию. Давайте сразу Воронеж послушаем. Никита.

Марианна Ожерельева: Никита!

Зритель: Да, здравствуйте!

Марианна Ожерельева: Здравствуйте!

Зритель: Мое вот личное мнение, что систему ОМС надо кардинально реформировать. Я последние три года очень плотно столкнулся с медициной нашей бесплатной, как инвалид с хроническим заболеванием. Обращаешься в поликлинику, назначают дорогостоящее исследование МРТ, КТ. И говорят: «Идите в платный центр». Потом случайно, нахожусь на приеме в Москве у врача, он сказал очень умные слова, я теперь пользуюсь ими, что, если вы обращаетесь за помощью по ОМС, требуйте все, чтобы вам давали по ОМС.

Я пишу жалобу, моментально находятся талоны на МРТ и на все прочее. Но другие люди, которые этого не знают, вынуждены у нас идти и делать бесплатно, потому что говорят: «Не положено, не положено, не положено». Вот это неправильно.

Марианна Ожерельева: Спасибо, Никита! Вот, кстати, про УЗИ еще и Самарская область нам пишет: «Записалась на УЗИ аж в апреле, до сих пор врач не позвонила, потому что большая очередь. В частной клинике за деньги нет очереди».

Андрей Рагозин: Ну, я могу сказать следующее, дать совет нашим уважаемым зрителям, что в настоящее время в России, кстати, это важный плюс нашей системы, есть контрольный сроки обеспечения тех или иных исследований. Какие-то исследования должны провести в течение двух недель, месяца и так далее. Эти сроки жестко установлены и контролируются.

Поэтому, если вам отказывают в помощи, навязывают платную услугу или говорят, что через два месяца, вы обязаны, не то, что обязаны, должны обратиться в свою страховую медицинскую организацию, или на сайт, или на колл-центр, проинформировать об этом. И они обязаны получить от клиники выполнение этих нормативов, которые установлены.

Иван Князев: А как они, чисто физически, это получат, если, действительно, у тебя один аппарат УЗИ, там, на весь город? Или что?

Андрей Рагозин: Аккуратно скажу, что зачастую, что в той же клинике зачастую говорят, что «Вы знаете, по ОМС может пройти две недели, а платные услуги можете сегодня».

Иван Князев: А, вот, ну это, конечно.

Андрей Рагозин: Это тоже реальность, которую мы видим, и она имеет место быть.

Иван Князев: Это совсем другая история.

Андрей Рагозин: Нет, это та же история, та же история.

Иван Князев: Нет, я понимаю. Андрей Васильевич, что у нас в пандемию-то случилось? Мы, здесь у нас приходят, приходили миллион смс, когда люди говорили: «Ну хорошо, вы все про ковид, про ковид говорите, у меня онкология, у меня там плановая операция, у меня на сердце». И так далее, и тому подобное. «Я не могу получить услугу». Что у нас случилось в пандемию?

Андрей Рагозин: Смотрите, страховая система, любая страховая система, ОМС там или что-то другое, она построена на неких ожиданиях планируемых расходов. То есть, условно говоря, ежегодно утверждается некий бюджет системы, бюджет системы ОМС, который исходит из неких предположений о количестве заболевших и обратившихся.

Проблема в том, что, когда мы имеем ситуацию чрезвычайную, является пандемия, катастрофа природная или техногенная, или война, к сожалению, такое тоже, так сказать, может быть, да, в данной ситуации эти прогнозы не работают. То есть страховая система не может гарантировать бесперебойное финансирование медицины в условиях непрогнозируемого появления большого количества заболевших.

Поэтому решение, которое, к сожалению, пока еще о нем говорят, но, к сожалению, не принято, это необходимость выделения вот этих чрезвычайных расходов на федеральный бюджет, превращение их в обязательное, обязательство бюджета, которое должно выплачиваться независимо от ситуации с системой ОМС. То есть, катастрофа, природная эпидемия и прочее, медицинская помощь таким пациентам должна оплачиваться напрямую, без изменений бюджетов, перекраивания системы ОМС и так далее, из федерального бюджета.

Иван Князев: А у ОМС не было своих резервов никаких?

Андрей Рагозин: В системе ОМС есть этот так называемый резервный запас. Но, к сожалению, он недостаточен, чтобы в ситуации вот этого, ну, такого массового бедствия…

Иван Князев: Ну, а что мешало? У нас периодически в Правительстве говорят, сколько мы там денег тратим, на то, что у нас ковид, да, на борьбу с ковидом. Нет механизма что ли, профинансировать?

Андрей Рагозин: В настоящее время вот формального механизма, который бы спокойно, автоматически, подчеркиваю слово, автоматически, без согласования руководителей и так далее, автоматически гарантировал бы региону возмещение его расходов на лечение, например, больных инфекционных, такого нет. И каждые эти вещи приходится принимать, ну, скажем так, в ручном порядке.

Марианна Ожерельева: Проблема с врачами, вот тоже пишут, что не хватает просто-напросто персонала. Это только история, которую выявили в период ковида, или все-таки она была и ранее, но не так общеизвестна?

Андрей Рагозин: Проблема нехватки персонала, мы отлично с вами знаем, была и раньше, да, именно, и она связана, опять же, возвращаюсь к неэффективности системы доходов. Мало доходов, нехватка финансирования.

Марианна Ожерельева: Все из-за этого.

Андрей Рагозин: Да. В условиях пандемии к этому добавилось, во-первых, реальная смертность, то есть реально врачи у нас умирают, медицинские работники, чаще и в большей степени, чем все остальное население, они являются группой риска. Это первый момент.

Во-вторых, имеет место быть, скажем так, выгорание людей. То есть, многие врачи, к сожалению, сейчас зачастую вынуждены размышлять о том, чтобы, может быть, даже оставить временно работу, на период хотя бы пандемии, потому что перегрузка зачастую является, ну, критической.

Иван Князев: Давайте дадим слово телезрителям. Ирина из Нижнего Новгорода. Ирина, здравствуйте!

Зритель: Здравствуйте! У меня такой вопрос. Можно ли, как, ведомственные какие-то есть поликлиники или нет? Я приписана к железнодорожной поликлинике. Пришла перед санаторием, мне нужно сдать, сделать УЗИ, ЭКГ, говорят: «Сейчас очередь, нужно две недели ждать». А я говорю: «Мне сейчас нужно». – «Пожалуйста, платите и вам сейчас все сделают». Это как вот можно сделать так?

Марианна Ожерельева: Как так перенаправили-то?

Андрей Рагозин: Отвечу на ваш вопрос. Значит, клиники РЖД, как правило, работают в системе ОМС, у вас, наверняка, есть страховая медицинская организация. Вот на полисе, который у вас есть, есть контактный телефон этой организации. Вы должны туда позвонить и пожаловаться, чтобы вам обеспечили необходимые вам услуги в срок. Надо требовать от страховщиков, чтобы они выполняли свою работу по защите застрахованных. Они могут и должны это делать.

Иван Князев: «Вы довольны бесплатной медициной?», – спрашивали наши корреспонденты у людей на улицах разных городов, в частности, в Красноярске, Симферополе и Рязани. Давайте посмотрим, что отвечали.

ОПРОС

Иван Князев: Ну вот, кто сам, кто за деньги. Андрей Васильевич, знаете, что больше всего раздражает меня? Может быть, даже, как обывателя. В системе обязательного медицинского страхования непрозрачность. Вот, на самом деле, денег там много. И при желании, может быть, этому способствовали различные скандалы, да, там, с покупкой различной медицинской техники дорогостоящей, когда уголовные дела заводились там в разных регионах, по поводу там тендеров непрозрачных, и так далее, и тому подобное.

Даже если мы изменим систему накопления там, получения, формирования доходности системы ОМС, это что-то изменит? Вот если мы помечтаем немножко о реформе, останется та же структура? Потому что, ну, много чего поменять придется ради этого.

Андрей Рагозин: Смотрите, вы правы в той части, что менять нужно не только систему доходов. У нас вообще система многоканальная. Это значит, что системы деньги, медицинские деньги идут по множеству независимых друг от друга каналов. За часть услуг платят страховые медицинские организации. За часть услуг сейчас платит федеральный фонд обязательного медицинского страхования, например, … технологичную медицинскую помощь в федеральных центрах, они платят напрямую.

Вот, а параллельно содержатся множество ведомственных систем, вот, зрительница говорит, я обслуживаюсь в клинике РЖД. Это тоже государственные деньги, которые идут по своему каналу. Этих ведомств, корпоративных систем, у нас существует сейчас очень много.

Поэтому даже в рамках системы государственных гарантий у нас множество каналов, каждый из которых живет своей жизнью, имеет свой менеджмент и очень плохо интегрирован. То есть, человек даже в рамках одного случая может сначала обратиться по линии страховой медицинской организации, потом выясняется, что ему нужна помощь, которую оплачивает субъект Федерации, и это уже другая ситуация, это уже оплачивает департамент здравоохранения этого субъекта.

Потом выясняется, например, что нужно получать помощь в федеральном центре, и это уже третий плательщик. Поэтому во всем мире сейчас идет тенденция к созданию системы единого плательщика, когда по всей территории страны работает одна система медицинского страхования. Один плательщик, который выступает и платит за медицинскую помощь за каждого человека, независимо от того, где он работает, где он живет и так далее, по одинаковым гарантиям.

У нас ведь даже сейчас ситуация такова, что в каждом регионе своя программа государственных гарантий со своим финансированием. Сравните, вот мы живем в Москве, и рядом Подмосковье. Это два очень разных, с точки зрения медицинских гарантий, региона.

Иван Князев: Да, там два разных…

Андрей Рагозин: Те, кто живут в Подмосковье, они знают отлично, что заболеть в Москве, как ни странно, это счастье, попасть в больницу в Москве.

Иван Князев: Поликлиники новые, и оборудование…

Андрей Рагозин: То есть, два соседних региона, вот, пожалуйста, вам вот это неравенство, вот эта многоканальность. То, что есть вот отдельно такая, один канал, другой. Поэтому, вы совершенно правы, что нам нужно создавать единую национальную систему, одного национального плательщика, который платил бы за человека, независимо, где бы он жил, где бы он работал и кем он работал.

Иван Князев: Насколько это сложно?

Андрей Рагозин: Для этого нужна политическая воля, естественно.

Марианна Ожерельева: Исключительно это?

Андрей Рагозин: Да.

Иван Князев: Придется, наверное, перекраивать налоговый кодекс, какие-то дополнительные…

Андрей Рагозин: На самом деле, представьте, сейчас каждый этот канал имеет огромные административные затраты. Имеет свой менеджмент, свои затраты, издержки и так далее. Причем, зачастую, эти системы дублируют друг друга. То есть, например, ведомственная система, у нас есть люди, например, которые имеют одновременно пропуск в ведомственную поликлинику, раз, полис ОМС, два.

Каждые эти две системы финансируются на одну и ту же, практически, помощь. Но это не значит, что, имея эти два ключа к разной медицине, человек в два раза лучше лечится. Как правило, он сталкивается и с проблемой своей ведомственной поликлиники, ему говорят: «Вы знаете, вот это мы не можем, здесь вот это…», и в системе ОМС. Надо объединить деньги. То есть, консолидировать деньги в один канал, объединить их и дать всем людям одинаковые гарантии, одинаковое финансирование по всей территории.

Марианна Ожерельева: Вот пишут нам из Свердловской области: «Менять систему можно и нужно». Для этого надо, все-таки, действительно, уходить от того, что сегодня представляет из себя ОМС. То есть, граждане этим озабочены, действительно. Они задаются вопросом, как это работает, откуда что наполняется.

Вот эта практика международная, о чем вы говорили, через один канал, она правда рабочий механизм?

Андрей Рагозин: Она очень широко, более того, например, есть такая, такое государство небольшое, Тайвань, его не все признают, как вы знаете. Тайвань, он исходно создавал систему общедоступной помощи, представьте, только в середине 1990-х годов. У них не было системы общедоступной помощи. Почему они, и сейчас они тратят около 7% ВВП, это чуть больше, чем Россия. И при этом имеют одну из лучших медицин в мире, на самом деле.

Почему? Они сразу построили систему одного плательщика. Они не стали создавать множество разных каналов для разных групп населения, разной медицинской помощи, сразу объединили все деньги.

Иван Князев: Иван из Самары у нас на связи, Иван, здравствуйте!

Марианна Ожерельева: Здравствуйте, Иван!

Зритель: Добрый день, добрый день! Город Самара. Мне 33 года, хотел поделиться своим случаем. Еще до пандемии обратился в свою районную поликлинику пройти УЗИ брюшной полости.

Иван Князев: Так.

Зритель: Вот. На что мне ответили: «Талонов нет, и не знаем, когда будут». Спустился вниз, заключил договор на платное оказание услуг, в этот же день прошел УЗИ. В этом же здании. Просто тех людей, которые сидели в очереди, их подвинули, меня пропустили без очереди. Вот и все. Просто у нас поликлиники должны зарабатывать деньги. Вот в этом весь абсурд. Еще не было никакой ни пандемии, ни коронавируса. Вот в этом вся проблема. Поликлиники…

Иван Князев: Да, Иван.

Марианна Ожерельева: Спасибо, Иван.

Иван Князев: Иван, спасибо, спасибо вам.

Марианна Ожерельева: Вот еще один…

Иван Князев: Сейчас, секундочку. Андрей Васильевич, действительно, а что у нас происходит-то с управлением, с организацией работы в поликлиниках? Им что, им деньги нужно зарабатывать себе на зарплату что ли? Что они вот до такого доходят?

Андрей Рагозин: Отвечу на ваш вопрос. Как мы говорили, из-за того, что у нас неправильно сформирована система доходов системы ОМС, тариф, по которому идет оплата медицинской помощи, он заведомо является неполным. Он не покрывает всех затрат, необходимых затрат, которые должны нести та же поликлиника.

Иван Князев: Ну, те же зарплаты врачам, которые…

Андрей Рагозин: Простой, ну, например, он не предусматривает, например, ремонт оборудования. Вы не можете за счет денег ОМС починить оборудования, которое у вас работает. И в данной ситуации поликлиникам говорят: «Вот вы знаете, вот мы вот эти статьи расходов вам покроем ОМС, а остальные вы должны зарабатывать за счет платных услуг. Крутитесь, как можете».

Вот сейчас поэтому, в данной ситуации, поликлиника не виновата, она вынуждена выживать вот в этих реалиях, в которых они…

Марианна Ожерельева: А вот получается, каждое мед.учреждение знает, сколько необходимо заработать?

Андрей Рагозин: Да. Получается так.

Марианна Ожерельева: Какая система.

Иван Князев: Если чисто теоретически предположить, там, главврач скажет: «Нет, ребята, я вот этим не буду заниматься»?

Андрей Рагозин: Тогда поликлиника столкнется с жесткой нехваткой денег и будет, и главный врач недолго усидит на своем рабочем месте.

Иван Князев: А он-то тут причем? Как бы, а что значит, с нехваткой денег? Ну он придет в местный минздрав, скажет: «Ребята, а вы собираетесь платить зарплату моим врачам? У меня скоро аппарат там сломается, и так далее». Может, они тоже пошевелятся.

Андрей Рагозин: К сожалению, могу сказать, что только… В отличие от Советского Союза, где была единая система, отраслевая, действующая по всей стране система оплаты медицинского труда, медицинских работников, которая, действительно, как вы говорили, гарантировала оплату труда врачу и медицинской сестре, в соответствии со стажем, квалификацией и так далее, и трудозатратами. В настоящее время эта тема делегирована опять же на главных врачей. И сейчас только идет эксперимент, начался эксперимент по попытке разработки новой отраслевой системы.

Иван Князев: В семи регионах.

Андрей Рагозин: То есть, в данной ситуации главному врачу сказали6 «Вы определяйте зарплату тоже, и разбирайтесь со своими работниками тоже». То есть, в данной ситуации, это тоже ваша проблема.

Иван Князев: Слушайте, ну это же чудовищно. На самом деле, у нас какая-то круговая порука, с какой стороны не подойди…

Андрей Рагозин: Начинать надо распутывать систему надо с обеспечения солидарности полноценного финансирования системы ОМС.

Иван Князев: А вы знаете, такой вопрос. Что мешает? Ну, вот помимо политической воли, мне кажется, все уже достаточно. Вот зрители, я даже не хочу читать смс, сколько они там распинают людей, чиновников, которые ездят там на дорогих машинах, работающих в этой системе, и так далее, и тому подобное. Ну, а что мешает-то? Уже в Совете Федерации об этом говорили.

Андрей Рагозин: Ну вот, после того, как в Совете Федерации об этом заговорили, говорят еще где-то, тогда вот мы, может, что-то получим.

Иван Князев: Там, я не знаю, там лобби какое-то сильное, что не дают начать реформу эту.

Андрей Рагозин: Вы знаете, в данной ситуации…

Иван Князев: Много заинтересованных лиц? Или что? Если уж так по-честному.

Андрей Рагозин: Смотрите, в развитых… По-честному, это происходит следующим образом. В большинстве развитых стран нет ведомственной медицины, для …, для чиновников и так далее. Все имеют полис социального страхования. И если человек хочет более качественную медицину, то он платит деньги из собственного кармана или сам покупает себе полис ДМС.

То есть, в данной ситуации те, кто принимает решения в медицине, и их близкие лечатся ровно в тех же поликлиниках и больницах, что и все остальные. Недавно был случай вот там. Король Норвегии лечится в том же стационаре, где в соседних палатах лечатся лесорубы и шахтеры. Просто вот за счет того, что все уравнены в правах на медицинскую помощь в данной ситуации.

Марианна Ожерельева: Ну вот еще несколько раз слышала это от европейцев, они, когда вот встречаюсь с немцами, они говорят: «Почему вы свою систему называете бесплатной? Вы же платите те самые налоги и взносы».

Андрей Рагозин: Все платят. Да, конечно.

Марианна Ожерельева: Просто мы должны это тоже понимать. И нам телезрители пишут тоже, что, собственно, «я уже за это заплатила, взяли налог с меня, как бы, я уже взнос этот сделал». Почему бесплатно, к вопросу о том, о чем ранее мы говорили, что «дайте мне все, что мне полагается».

А вот тут люди пишут: «По ОМС могу сдать только анализы». Тоже, да, чудовищно. Как так? А МРТ, например, человеку необходимо. Потому что МРТ – очень дорогая услуга, это, может быть, даже несколько десятков тысяч рублей, регионы самые разные. Поэтому вот: «Делали операцию по ОМС, но заплатила много. Все платят».

Андрей Рагозин: Отвечу на ваш вопрос. Подчеркиваю…

Иван Князев: Ну, не десятки тысяч, шесть в Москве стоит.

Марианна Ожерельева: Смотря чего.

Иван Князев: Ну, головы. Я делал.

Марианна Ожерельева: Я вот делала позвоночника…

Андрей Рагозин: Я повторюсь, если позволите. Совершенно правильно наши телезрители пишут, что с их зарплаты удержали. А с зарплаты порядка 40% остального, работающих людей, не удерживается. И они платят, в том числе, и за людей, которые неформально заняты. Это реальность.

И в данной ситуации ключевой вопрос, как обеспечить солидарность финансирования, привлекая к финансированию медицины и тех, и ту теневую экономику, которая, извините, сейчас не участвует в финансировании. Не только медицинских, но и пенсионных гарантий, хочу вам сказать. Та же ситуация ведь и с пенсиями.

Иван Князев: Ну, да, да, да. Она, кстати, очень напоминает историю с Пенсионным фондом.

Андрей Рагозин: Она точно такая же.

Иван Князев: Да. Людмила из Севастополя. Здравствуйте!

Зритель: Здравствуйте! Я хочу сказать пару слов об ОМС. Если бы не люди, там, врачи, меня бы уже в живых не было. Дело в том, что я обращалась у нас в первую поликлинику в Севастополе. Никто не обращал внимания. Не назначали мне те анализы, которые надо. И я просто умирала.

И когда я позвонила в ОМС, прежде всего мне доктор, ну, доктор ОМС спросила: «А вам назначали лекарства? Вот те-то, те-то, те-то, ну, вот которые надо, те, и те, и те?». А я говорю: «Да нет, мне ничего этого не делали. Меня посылают, а толку никакого». И она мне говорит: «У вас по всем признакам гепатит. И я пришла в поликлинику, а мне начали говорить: «Идите. Что это такое, что вы от нас требуете? Идите к этому, ой, как его, к гастроэнтерологу, идите туда».

А я говорю: «Да я ходить уже не могу, я уже падаю. У меня температура 35. Вы мне назначьте вот эти анализы». Они говорят: «А откуда вы взяли, что вам они нужны?». Я говорю: «Ну, мне сказали, вот сделайте». В общем, я вам одно скажу. Если бы, потом с ОМС позвонили заведующей, и только тогда назначили мне анализы, и только тогда мне назначили врача. И только вот тогда начали поднимать, как говорится. Это полгода можно было меня уже лечить.

Очень хочу только одно сказать. Надо не ОМС ругать, а надо ругать здравоохранение, надо ругать тех врачей, вот этих заведующих, которые так себя ведут в поликлиниках. Которые не хотят лечить, которые делают специально, только деньги отмывают. Сейчас вот на ковиде они только деньги отмыли. Больше ничего.

Иван Князев: Да, Людмила, понятно. Да, хорошо, спасибо! Мы, конечно же, не столько там ругаем систему обязательного страхования либо министерство здравоохранения, вообще систему здравоохранения, сколько пытаемся понять, какие системные ошибки есть, что получается. И те же врачи в такой же ситуации оказываются. И иногда система ОМС дает сбои.

Андрей Васильевич, а если вот, знаете, пойти по жесткому пути? Например, как в тех же Штатах? Там не платишь ты там налоги, не работаешь официально, и так далее, у тебя нет медицинской страховки. Ну, извините, как бы.

Андрей Рагозин: Ну, не совсем все так.

Иван Князев: Ну, работает, ну хорошо, ладно…

Андрей Рагозин: Как раз вы будете удивлены, как раз неработающему бедному человеку и пожилому в США неплохо. Там как раз вот у них неплохо в этом плане. Как раз для людей безработных, неимущих, пожилых там как раз работают неплохие программы Medicaid, которые как раз гарантируют им помощь, даже если они ничего не платят.

Но в данной ситуации как раз США – это как раз тот случай, когда вот мы видим нечто похожее. Тоже не солидарную систему, многоканальную. Представьте, там вот этих каналов по финансированию разным группам населения, индейцам, военнослужащим, бывшим ветеранам, пенсионерам, неимущим, детям из бедных семей, и так далее, около 20 вот этих альтернативных каналов, которые вот каждый как бы опекает свою группу населения с нехваткой там денег. Понимаете?

Вот. То же самое, этот как раз пример многоканальной системы, где деньги распылены между огромным количеством людей и не собираются воедино.

Иван Князев: Хорошо. А тех, те, у кого нет там страховки?

Андрей Рагозин: Те, у кого нет страховки, ну, смотрите, неимущие получают там по линии Medicaid, по линии вот этих государственных бюджетных программ. Проблема там, в США в том, что проблема касается тех, кто работает и имеет страховку от работодателя. Страховка для работающего населения, она имеет множество так называемых франшиз, покрываемых случаев и так далее. Вот поэтому американцы говорят: «Дожить бы до пенсии, там 65 лет, Medicaid, и можно закрыть тему с медициной».

Иван Князев: Хорошо. Не угадал с примером, там не так просто. Нет, не работаешь в белую – не получишь медицинскую помощь.

Андрей Рагозин: Мне кажется, что это неправильно даже в силу того, что есть уже, и в мировой практике известно решение, как привлечь деньги теневого сектора и неформально занятых, для того, чтобы заплатить. Зачем нам социальные эксперименты, зачем?

Иван Князев: Антигуманный эксперимент.

Марианна Ожерельева: Спасибо большое, Андрей Васильевич! В студии с нами был Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, директор Центра проблем организации, финансирования здравоохранения Финансового университета при Правительстве Российской Федерации.

Иван Князев: Мы скоро продолжим. Будем говорить о том, как встретить Новый год весело и задорно, если никто не позвал в гости. А так можно, на самом деле.

Марианна Ожерельева: Так бывает, да.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать

Ваш комментарий будет опубликован после проверки модератором

Комментарии (1)
Олег Столяров
так думать то об ОМС нужно же правильно! Любой дефицит бюджета неизбежно порождает коррупцию в системе, оправдание низкого качества специалистов и оправдание низкого качества работы. В результате становится недопустимым финансировать в полном объеме потребности такой системы . Думать надо о той модели организации здравоохранения, на которую в России хватит денег. не зря же департамент то называется "организации", а потом уж "финансирования". Без разработки эффективной модели организации здравоохранения мы получим финансирование "черной дыры", в которой судьба направленных туда денег науке пока не известна. Даже гипотезы отсутствуют. Хотя смутные догадки имеются.