ОМС не лечит

Ксения Сакурова: Это программа «ОТРажение», мы продолжаем.

На модернизацию государственной информационной системы ОМС Правительство выделило 2 миллиарда рублей. Распоряжение подписано Михаилом Мишустиным. Систему запустили летом для учета сведений об оказанной медпомощи, а также контроля за оперативностью и качеством предоставляемых услуг.

Александр Денисов: Как изменится при этом сама система ОМС? Стоит ли на нее пенять, коль схема финансирования здравоохранения многоканальная, не только через ОМС? Возможно, требует упрощения эта схема?

Об этом мы поговорим с Владимиром Вадимовичем Гришиным, основателем системы ОМС в Российской Федерации, профессором, доктором экономических наук.

Ксения Сакурова: Здравствуйте.

Владимир Гришин: Здравствуйте.

Александр Денисов: Владимир Вадимович, действительно, а что мы так пристали к этой системе ОМС? И такая она, и сякая! И Счетная палата ее ругает, и разные другие специалисты. А каналов действительно много: через регионы, из федерального центра приходят деньги. Вы еще что-то наверняка добавите. А пеняем все на нее.

Владимир Гришин: Ну, у вас написано: «Система ОМС не лечит». Она действительно не лечит, она финансирует. Я предлагаю правильно расставить акценты. Мы за 30 лет, в общем-то, изменили саму систему организации медицинской помощи. Вот мы часто говорим, что не хватает денег. Я чуть позже поясню. С платными услугами фактически никто не борется, а из-за отсутствия денег все переводится в платность. У нас нет лекарственного страхования.

У нас в период коронавируса сама система здравоохранения (и об этом много раз говорили) не выдержала того напряжения, когда нужно было просто содержать медицинские учреждения, спокойно финансировать государству и не суетиться, не создавать 16 (или сколько там?) центров вдоль границ Российской Федерации. Просто этими вопросами я занимаюсь 40 лет. Поэтому система ОМС точно не лечит, я согласен со всеми слушателями и зрителями, которые нас видят. Это первое.

Поэтому нужно задавать вопрос об организации медицинской помощи: по какой системе мы сегодня работаем? Мы отказались от участкового принципа, даже в Москве. Ко мне в период коронавируса, когда болел, пришли на вызов пять разных врачей. Ну конечно, каждому из них нужно по полчаса. Я говорю: «А куда делся участковый принцип?» – «У нас его нет». Хорошо. Чтобы дозвониться до колл-центра, я лично набрал 2 238 раз.

Александр Денисов: А кто к вам приезжал, если не участковые?

Владимир Гришин: Они приезжали… Кто свободен. Ну так не бывает!

Александр Денисов: Что, из разных районов?

Владимир Гришин: Нет. Они просто обслуживают… Сделано такое объединение, разные поликлиники. И кто где свободен, куда дозвониться может пенсионер две тысячи раз, тогда приезжает свободный врач. Ну так не бывает! Он должен быть либо семейным, знать обстановку, либо меня вести, заниматься диспансеризацией. А когда он приезжает и видит меня первый раз… Я сразу объяснил, что я по первому образованию медик, поэтому у нас другие были разговоры. В общем, и они ругали, в том числе и систему московского здравоохранения.

Поэтому давайте мы скажем первое: не лечит система здравоохранения. И у меня вопрос такой: мы по какой системе сегодня занимаемся организацией медицинского обслуживания, лекарственным обеспечением?
Вот нужно какой вопрос задавать. Это самое главное.

Что касается системы медицинского страхования. Ну давайте мы скажем так: уже в этом году 30 лет как она создана. И я сейчас скажу тоже довольно откровенные вещи. Когда мы пригласили в Правительство… А это политическое решение – создать систему медицинского страхования, так же как и пенсионную, занятости и социального страхования.

Меня пригласили и сказали, лично Черномырдин: «Создай систему, деньги будут». Были даны деньги на старт системы – 3,6% от фонда оплаты труда. Мы полностью изменили в государстве налоговую службу… налоговую систему, лучше так сказать. Это случайная цифра. И вторая случайная цифра, о чем говорят ваши эксперты…

Александр Денисов: 3,6% – случайная?

Владимир Гришин: Абсолютно случайная цифра. Это отпилили от Пенсионного фонда. Я даже знаю кто – министр финансов. Это дали на старт системы. Я прошу правильно понять. Перед вами сидит человек, которому сказано было.

И вторая случайная цифра – это платежи на неработающих граждан. Ну, условно, мы на одного работника – на меня, на вас, на Ксению – тратим 500 тысяч рублей в год. Ну, например. Это значит, что наши бабушки и дедушки должны лечиться в два раза дороже – за миллион рублей. А у нас ровно наоборот! У нас платежей на неработающих граждан не хватает – в четыре раза, чем это записано в бюджете федерального фонда. Вот куда нужно было деньги-то направлять, а не на информатизацию, которую я лично начинал в 93-м году. Лично!

Александр Денисов: Это та, о которой мы вначале сказали?

Владимир Гришин: Вначале, да.

Александр Денисов: Два миллиарда.

Владимир Гришин: Я лично начинал, потому что без информатизации и сбора данных невозможно профинансировать. Прошло 30 лет, а мы все выделяем эти деньги!

Поэтому это две случайные цифры. Я задаю вопрос и вам, и нашим зрителям, и всем экспертам-экономистам, и организаторам, и политикам, с чего мы начали: если в основе системы лежат две случайных цифры, она может быть экономически устойчивой? Нет!

Значит, у нас мы не знаем, как система здравоохранения организовывается. Лекарственного страхования у нас нет. С платностью у нас никто не борется. В основе системы медицинского страхования у нас две случайных цифры. И об этом почему-то никто не говорит!

Я соглашусь с Валентиной Ивановной Матвиенко, но только в одном плане: давайте пусть все это заберет государство. Вот вы сегодня очень хорошо говорили о том, что система здравоохранения (или ОМС) не выдержала той коронавирусной чрезвычайной ситуации, экстремальной, рисковой ситуации, о чем нам многие говорят. Ну правильно! Но тогда давайте государство заберет это все и в два раза увеличит объем финансирования. Вот сегодня бюджет федерального фонда – условно, 2 миллиарда 500 миллионов… 2 триллиона 500 миллиардов.

Александр Денисов: А вы слышали, какое сейчас стандартное предложение? Обратно из налогов формировать бюджет здравоохранения.

Владимир Гришин: Очень правильное предложение.

Александр Денисов: То есть – от чего вы отошли.

Владимир Гришин: Очень правильное предложение. Почему? Очень правильное предложение. Объясню очень просто. В 93-м году, ну, в 91–93-м была другая экономика. Она сейчас изменилась. Структура экономического пространства другая, занятость другая: кто-то работает частно, кто-то – индивидуально.

Александр Денисов: Короче, мы богаче стали?

Владимир Гришин: Мы богаче с вами только в теневом плане, потому что… Вы правильно сейчас сказали.

Александр Денисов: Я? Нет.

Владимир Гришин: Ну, я имею в виду, что кто-то работает и не платит налоги. Но все мы делаем покупки. И второе – изменилась структура занятости. Поэтому лучше всего деньги собирать не по системе Бисмарка – из фонда оплаты труда, потому что мы его не видим.

Александр Денисов: Как сейчас мы делаем.

Владимир Гришин: Да. А ведь тогда была какая задумка? И это было, может быть, и правильно, ну, на тот период. Я прошу правильно всех экспертов понять. На тот период думали, что будет такая экономика, все будут заняты, все будут платить – и все будет хорошо! Не будет так! Сегодня молодые люди сидят за компьютерами, занимаются своим личным трудом, получают миллионы рублей. Вот в каком-то городе, чуть ли не в Рязани, ограбили того, кто занимался биткойнами и так далее. У него только из дома вынесли 36 миллионов рублей. А где это все учтено-то?

Поэтому у нас дивидендная политика, индивидуальные предприниматели, коммерсанты, теневая – все изменилось! И сама жизнь. А не потому, что система ОМС. Сама жизнь требует, чтобы… Изменился принцип сбора средств.

Например, часть НДС. Вот нужно убрать взносы. Я предлагаю: пожалуйста, убрать часть взносов на медицинское страхование и дать часть НДС. Например, солнечная страна Гана – там 2,5% от НДС идет на медицину. А почему нет? В Чили идет так же, в других странах. В Италии часть средств от НДС идет на здравоохранение.

Нужно более свободно на эту тему говорить. Объясню – почему. В начале 90-х годов, когда я работал даже еще в Министерстве финансов, поменяли налоговую систему – и даже никто ни у кого ничего не спрашивал. Вы поймите правильно, это были политические решения.

Когда мне сегодня кто-то начинает говорить, я говорю: нет-нет-нет, давайте мы сделаем по-другому. Давайте мы напишем, как собираются налоги, и скажем: вот отсюда, отсюда и отсюда. У нас и с дивидендов нужно более четко собирать деньги, с тех, кто получает огромные деньги. Пожалуйста, у нас налог с продаж. Где у нас акцизы на алкоголь? Где у нас акцизы на табачное производство? Ведь все лоббирует свое, не хотят платить.

Александр Денисов: Правда на вашей стороне, потому что со сверхдоходов – как раз «Круг добра», вот этот фонд для лечения детей с редкими заболеваниями, орфанными.

Владимир Гришин: Конечно. Кстати! Конечно. Почему НФДЛ? Двадцать лет мы обсуждаем один вопрос. Да я вас умоляю! Это вопрос пяти минут. Почему мы собираем средства на обязательное медицинское страхование? Вы знаете, что льготы себе выбили ряд отраслей и предпринимателей, и льгота составляет где-то 500 миллиардов рублей? А на лекарственное страхование, по моим расчетам (мне заказывали такую работу, я это делал), тоже требуется 500 миллиардов рублей.

Поэтому ваш вопрос… «Система ОМС не лечит». Она и не должна лечить. Моя задача была всегда, и передо мной президент и Правительство ставили задачу – собрать деньги и быстро их довести до системы здравоохранения.

Кстати, скажу сегодня зрителям, и вам тоже в том числе, что когда меня назначили, то первое, что я сказал, как ни странно это звучит сегодня, я сказал: «Я не дам развалить государственную систему здравоохранения», – потому что она была организована по определенным принципам.

А у меня был соответствующий ранг, я не был подчинен напрямую Минздраву, у меня был ранг министра. Я сказал: «Я не дам этого сделать». Потому что люди привыкли идти в поликлинику, не стоять нам три недели, а получать в течение получаса медицинскую помощь. Они были приписаны, они шли в больницы, у них была санитарная авиация, была скорая помощь.

Мы много можем говорить про систему организации здравоохранения. Вот надо о чем говорить! А как ее оплачу – это дело техническое. Техническое! В том числе сбор данных, на который, как мы сегодня видели, выделили 2 миллиарда рублей. Ну, я думаю, что можно было бы выделить меньше. И давно эти данные собираются.

Ксения Сакурова: Давайте мы наших зрителей тоже послушаем. С нами на связи Надежда из Москвы. Надежда, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Ксения Сакурова: Да, слушаем вас.

Зритель: Многое товарищ говорит о финансировании, но не назвал самую главную цифру – сколько же денег отсасывает сама ОМС. Эти деньги… Это абсолютно паразитическая структура в здравоохранении! И вместо того, чтобы откачивать деньги от лечения детей, больных людей, той же борьбы с ковидом… Я хотела бы услышать, насколько то финансирование вредит самому финансированию на здравоохранение.

Александр Денисов: Сейчас услышите, Надежда.

Ксения Сакурова: Да, скажите.

Александр Денисов: Там же поменяли правила игры.

Владимир Гришин: Хороший вопрос, хороший вопрос, он задается с первого дня. В любом случае – было бы это через Министерство финансов (я там работал), через органы управления на местах, муниципалитеты – всегда есть структура, которая занимается деньгами. Это раз.

Второе. Мы, в том числе и со страховыми компаниями, снизили максимально, снизили до минимума, сколько можно. Сейчас это до 1% от общего объема финансирования. Это два.

Минздрав, Национальная медицинская палата, Минфин, Счетная палата, как вы упоминали, тоже смотрели максимальные расходы, штрафные санкции и все прочее.

Поэтому говорить об этом можно сколько угодно. Тратиться не более 1,5–2% от общего объема финансирования. Ну, в любом случае кто-то должен этим вопросом заниматься. Вот и все.

Но есть же еще и другой аспект. Мы должны понимать, как тратятся деньги в медицинских учреждениях. Это хороший вопрос. Как тратятся деньги на зарплаты главным врачам? Почему такой разбег между простым врачом и главным врачом? Куда уходят деньги? В частный сектор, например. Ведь многие врачи ушли в частный сектор, в частную медицину, потому что там более высокие заработные платы. А они тоже хотят спокойно жить.

Много вопросов финансовых вы поднимаете в ваших передачах. И нет такого однозначного ответа. Ну, кто-то всегда занимается финансами, на это тратятся деньги. Кто-то должен собрать – тратятся на налоговую службу. Или на Пенсионный фонд и все прочее. Прозрачность? Ну, я соглашусь с вами, что она должна быть выше.

Ксения Сакурова: А почему мы не можем пойти по западному пути вот сейчас? Почему мы не можем предоставить самому человеку право выбора страховой компании? Вот работодатель на каждого плюс 30% выплачивает в фонды.

Владимир Гришин: Да.

Ксения Сакурова: В принципе, я достаточно взрослый человек, чтобы сама решить, кому доверить свои пенсионные накопления и какой страховой медицинской организации доверить мое страхование моего здоровья.

Владимир Гришин: Здесь несколько аспектов.

Первое. Мы приняли в начале 90-х годов политические решения о создании системы медицинского страхования. На самом деле она должна быть медико-социальным страхованием. Вот есть предложение сейчас – объединить Пенсионный фонд с Социальным. Нет, это ложное такое, ошибочное предложение.

Александр Денисов: Так уже объединили.

Владимир Гришин: Нет, предлагается, вот озвучено было. На самом деле нужно объединять Фонды медицинского и социального страхования и делать, как вы видите, медико-социальное страхование. Это упрощение. Это сокращение размера средств на ведение дела. Это сокращение на информатизацию, объединение баз данных. Кстати, это очень большой… Я просто этой темой занимаюсь очень много лет профессионально. Поэтому это нужно было сделать вот так.

Второе. Вы говорите второй вопрос: выбрать страховую компанию. Совершенно верно. Но у нас другая система организации медицинского страхования. Там она, скажем, в Германии, в Австрии, в других странах, там она больше отраслевая. То есть вы как работник…

Ксения Сакурова: …работник телевидения.

Владимир Гришин: Да-да, работник телевидения. У вас свое страхование и так далее. У нас была изначально сделана государственная система, где собирают на всех данные. И поскольку вы были все равно где-то приписаны, в какой-то поликлинике, было проще за вас сначала заплатить. Понимаете? Сверху вниз.

Сейчас есть такие предложения, одно из них очень активно внедряется, предлагается. И я эту концепцию разрабатывал. Это так называемая система персональных счетов, где ваше право выбора тоже можно учесть – на амбулаторно-поликлиническую помощь. Вам открывается специальный счет, персональный счет, карточка. Вы выбираете и просто оплачиваете по этой карточке первичную помощь. Но госпитальную вы не сможете оплатить, поэтому должно на себя это взять либо государство, либо страховая компания, более укрупненная. И мы с ними эту работу, кстати, ведем. Фактически сегодня страховые компании выступают филиалами Федерального фонда медицинского страхования. «Кстати, о птичках».

И если уж говорить о страховщиках, они очень закредитованы. Вот я с ними постоянно обсуждаю эти вопросы. Мы почему-то эти вопросы не поднимаем. У них огромные долги перед медицинскими учреждениями, они стонут. И вот здесь государство в период коронавируса вообще должно было максимально помочь и федеральному фонду, и страховщикам.

Александр Денисов: То есть они не расплачиваются?

Владимир Гришин: Конечно. У них огромные долги, у них огромные долги! Поэтому я слышу от корреспондентов… ну, в смысле…

Александр Денисов: То есть они вошли в систему ОМС, но еще и должны?

Владимир Гришин: Да. Они давно работают. Ну, 30 лет они работают и так далее. И одноканальное финансирование через них. И защита прав застрахованных. Кстати, многие говорят о том, что страховые компании нужно убрать. Хорошо. Хоть с завтрашнего дня! Но кто будет защищать мои права?

Александр Денисов: А откуда долги, если мы выплачиваем? Ну, точнее – наш работодатель.

Владимир Гришин: Не хватает.

Александр Денисов: Деньги через них переходят. А дальше?

Ксения Сакурова: Дальше что?

Владимир Гришин: Они оплачивают медицинские услуги…

Александр Денисов: А, сверх затраченного?

Владимир Гришин: Ну да.

Александр Денисов: Все понятно.

Владимир Гришин: Не хватает. Вы поймите правильно. Почему я сказал, что это случайные цифры – и размер взносов, и размер платежей? Не хватает финансирования отрасли в два раза. Не хватает ровно в два раза!

Александр Денисов: Владимир Вадимович, мы все о деньгах, о деньгах. Но и деньги-то сами по себе не лечат.

Владимир Гришин: Согласен.

Александр Денисов: Вот что мы будем делать с такой проблемой? Стандартный пример. Наверняка у каждого в регионе любом, в городе, в поселке такое есть. Ремонтируется одна больница, съезжаются с соседнюю. И врачи переезжают.

Владимир Гришин: Да и в Москве это есть.

Александр Денисов: Да-да. В пределах одной больницу видна большая разница, как у Жванецкого. Приходишь за талоном к твоим специалистам – талонов нет. Поднимаешься на этаж – и очередей нет! Нонсенс! Хорошо, поскандалил – тебе что-то выписали. Пришел, сел. Врача нет. Где он шляется – бог его знает. Приходит. Говоришь: «Где вы хотите?» – «Ну где? Я должна чаю попить».

Вот что мы будем делать с этими людьми? Им сколько денег ни дай – ничего не будет. Что, они станут лучше лечить? Да я не поверю!

Владимир Гришин: Вы знаете, я с вами и соглашусь, и одновременно… Ну, соглашусь. Дело в том, что такие случаи бывают и есть. Мы должны… Это вопрос и подготовки кадров, и количества кадров, и зарплаты.

Александр Денисов: А не кажется, что это разложение кадров?

Владимир Гришин: Разложение. Но когда вам платят 15 тысяч рублей оклад, то непроизвольно разложение происходит.

Александр Денисов: Из-за этого разложение?

Владимир Гришин: В том числе. Ну, я все-таки работаю всю жизнь управленцем. И я вас действительно уверяю, что за те деньги, которые платит государственная система, как мы говорим, система ОМС, то… Они же все поэтому и пошли в частный сектор, хорошие специалисты.

Ведь Москва, Питер, крупные города – там в частном секторе работают кто? Врачи, которые были вчера в государственных больницах и поликлиниках. Они просто более свободные. Естественно, больше у них зарплата. Спокойно они там работают, зарабатывают. И весь этот отток пациентов идет в частный сектор, который тоже у нас включен в систему обязательного медицинского страхования.

Мы с вами затронули массу вопросов, но это все называется: как организована система здравоохранения в России? Вот прошло 30 лет, и мы должны, в конце концов, ответить. У нас участковый принцип есть – да или нет? Врачи общей практики есть – да или нет? Мы соблюдаем уровни и этапы медицинской помощи – да или нет? Скорая помощь как работает? Где санитарная авиация? Мы с вами касаемся… Почему я лекарства должен покупать в больнице? И так далее.

Ксения Сакурова: Владимир Вадимович, а звонок в страховую помогает в ситуации, которую Саша описал? Ведь страховая должна тоже контролировать это все.

Владимир Гришин: Вы знаете, у них за эти годы выросла масса звонков. Я с ними постоянно общаюсь. Они стараются максимально помочь. Не всегда, но стараются. В принципе, звонок помогает.

Александр Денисов: А что нам делать с этими специалистами? Вот денег дали. Я говорю: я не уверен, что они…

Владимир Гришин: Спрашивать с них, спрашивать.

Александр Денисов: Увольнять их или что?

Владимир Гришин: Вы знаете, «увольнять» – слово такое опасное.

Александр Денисов: «Дело врачей» мы заведем?

Владимир Гришин: Ну, «Дело врачей» – еще более опасно. Но спрашивать надо точно за те деньги, которые мы… Если мы им платим приличные деньги, то надо, конечно, спрашивать. Это естественно. И с меня спрашивали, и с вас спрашивают за нашу работу. Нет? Значит, будем увольнять, будем искать новых.

Ксения Сакурова: Главное, чтобы нашлись.

Александр Денисов: Да.

Владимир Гришин: Это очень хорошее замечание.

Александр Денисов: Самое интересное, что мы врачам одновременно и благодарны, потому что из «красной зоны» не вылезать – это…

Владимир Гришин: Я как бывший врач все прекрасно понимаю. И за это надо платить, и надо содержать. Я же призываю государство только к одному. Труд врача невозможно в рублях оценить.

Александр Денисов: Спасибо.

Ксения Сакурова: Да, спасибо большое. Владимир Гришин, основатель системы ОМС в Российской Федерации, профессор, доктор экономических наук, был сегодня с нами.

Александр Денисов: А мы вернемся после новостей.