Особенности национального ОМС. На какие услуги можно рассчитывать в рамках бесплатной медпомощи?

Особенности национального ОМС. На какие услуги можно рассчитывать в рамках бесплатной медпомощи? | Программы | ОТР

И куда жаловаться, если ваши права нарушают?

2020-11-03T14:20:00+03:00
Особенности национального ОМС. На какие услуги можно рассчитывать в рамках бесплатной медпомощи?
Обязательная проверка на алкоголь и наркотики для подростков. Конец ипотечного бума. Новые правила для пилотов. Экологическая ситуация. Падение доходов. Доверие к государственным институтам
Каким государственным институтам доверяют россияне?
Кому на руку ипотечный бум?
Что происходит с экономикой. Стоит ли нам ждать роста доходов?
Школьников возьмут под наркоконтроль?
Российские инвалидные коляски: репортаж об их производстве в Калининграде
Экология вызывает опасения
Женщины, инвалиды, пожилые - кто ещё страдает от дискриминации на рынке труда
Школьников могут обязать сдавать тест на наркотики
Конец ипотечного бума?
Гости
Павел Ткаченко
председатель регионального отделения Судебно-экспертной палаты России
Дмитрий Кузнецов
вице-президент Всероссийского союза страховщиков

Ольга Арсланова: Что может быть серьезнее здоровья россиян? Поговорим об этом. В Госдуме шла речь об ОМС, депутаты обсудили тарифную реформу этой системы. Подразумевается, что федеральный Фонд ОМС станет единственным страховщиком при оказании медпомощи в федеральных клиниках, а оплата расходов на ведение дел в ОМС снизится.

Денис Чижов: Ну вот опять про единую систему речь идет, как в прошлой теме.

Сейчас страховщики выполняют роль оператора, который связывает граждан с медиками, а также адвоката и консультанта по вопросам качества медпомощи. Но далеко не всегда потребители услуг довольны качеством оказания этих услуг. На какие услуги стоит рассчитывать россиянам в рамках бесплатной помощи? И куда жаловаться, если ваши права нарушают?

Ольга Арсланова: Да, об этом тоже пойдет речь.

Вообще ОМС – это программа, по которой работодатель платит в Фонд обязательного медицинского страхования примерно 5% от нашей официальной заработной платы, чуть-чуть больше 5%. Государство распределяет собранные деньги по разветвленной системе фондов, те в свою очередь платят больницам и поликлиникам, страховые компании отвечают за качество услуг и зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах.

С полисом вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике страны, но разные регионы при этом работают с разными страховыми компаниями. Бесплатно можно получить консультацию специалистов, вызов скорой помощи, операции, лечении в стационаре, высокотехнологичную помощь, сопровождение родов, некоторые льготные лекарства. Но по факту мы видим, что за многое приходится доплачивать. Почему? Давайте выяснять прямо сейчас.

Денис Чижов: К нам присоединяется Дмитрий Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков. Дмитрий Юрьевич, здравствуйте.

Дмитрий Кузнецов: Добрый день.

Ольга Арсланова: Да, добрый день.

Расскажите, пожалуйста, что конкретно, насколько вам известно сейчас, планируют поменять, вот о чем говорили депутаты, и какая реформа ОМС, на ваш взгляд, уже назрела в нашей стране?

Дмитрий Кузнецов: Ну, наверное, тут несколько моментов, которые важно подчеркнуть. Не знаю, насколько надо сейчас именно, так сказать, всех слушающих программы загружать теми проблемами, которые нас действительно очень сильно волнуют. На наш взгляд, безусловно, должно происходить развитие системы как полностью соответствующей поручению президента Российской Федерации в отношении развития страховых принципов и усиления функционала страховых организаций, которые должны были, на наш взгляд, в полной мере защищать интересы человека на всей территории Российской Федерации при получении медицинских услуг во всех учреждениях, которые оказывают услуги по обязательному медицинскому страхованию, и более активно работать с этими же учреждениями, это первый момент.

У нас же, к сожалению большому, на данном этапе обсуждается новация, при которой часть функционала, который выполняют страховые организации, предполагается отдать в фонды федерального обязательного медицинского страхования, которые выделяют определенный сегмент средств для финансирования федеральных медицинских учреждений, это многие учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, безусловно, имеющие большое значение. Но к сожалению большому, это, на наш взгляд, исключительно движение в сторону так называемой распределительной системы, которая во многом свою несостоятельность, к сожалению, доказала по крайней мере в нашей стране.

Но плюс ко всему появляется некое такое, знаете, разделение на две системы: определенная элитная с определенными суммами, которые точечно получаются, и вся остальная. Поэтому, конечно, это нас не очень как страховое сообщество радует и вызывает определенную обеспокоенность со стороны пациентского сообщества.

Денис Чижов: Дмитрий Юрьевич, а как сейчас работает страховая система? Я имею в виду конкретная поликлиника, конкретная больница получает какую-то фиксированную сумму в зависимости от количества прикрепленных к поликлинике пациентов? Или по каждой услуге, человек пришел и потом выставляется чек страховой? Как это работает фактически?

Дмитрий Кузнецов: Ну смотрите, на самом деле есть несколько компонентов, система не совсем абсолютно, 100% едина при работе со всеми учреждениями. Да, существует определенное авансирование поликлиник, для того чтобы, так сказать, обеспечить бесперебойность работы и, так скажем, гарантировать определенное финансирование медицинскому учреждению. Оно может достигать и 80% от тех сумм, которые предполагается изначально при планировании для получения медицинским учреждением. Большинство же клиник, оказывающих, безусловно, стационарную помощь, они получают оплату по результатам своей работы.

Ольга Арсланова: Ага. Вот смотрите, эти 5%, которые выделяются в Фонд ОМС, кажется, очень мало. Ну мы понимаем, что у нас, в общем, средние зарплаты очень низкие в стране, и кому-то помощи нужно больше, кому-то меньше, очевидно, что этих денег, скорее всего, не хватает. Как можно решить этот вопрос?

Дмитрий Кузнецов: Вы знаете, на самом деле тут не совсем так все очень просто и не совсем однозначно, потому что существуют еще дополнительные транши со стороны государства бюджетные помимо, так сказать, отчислений со стороны работодателей. Плюс ко всему у нас существуют отчисления, которые проводятся властями регионов, субъектов, которые направляются за финансирование неработающего населения.

Ну и основные-то задачи, наверное, все-таки мы должны с вами прекрасно понимать, это контроль за эффективностью трат, то есть не просто сколько, много или мало не хватает, это разговор вечно очень философский. Вот часть, которая касается распределения средств внутри медицинских учреждений, вот она во многом, давайте скажем так, для страховой организации она, к сожалению большому, частично закрыта, но ситуации, в которых мы знаем, что страдает часто, так сказать, жалуются простые медики, гораздо больше, чем на это жалуются главные врачи. То есть некая определенная закрытость трат внутри учреждения присутствует по крайней мере для нас, поэтому я не готов сразу сказать, что денег однозначно не хватает.

То, что здравоохранение – это отрасль, которая всегда нуждается в средствах, потому что технологии развиваются, безусловно. Безусловно, есть целесообразность определения тех или иных методик, которые используются при лечении, необязательно использовать только те, которые привычны, но менее эффективны, чем новые, может быть, более дорогостоящие, но в перспективе более эффективные, потому что одна операция, например, в ряде ситуаций может избавить человека от посещения медицинского учреждения раз в полгода и приема постоянного лекарственных средств. То есть это вещь, которая решается уже точно не страховщиками, это, безусловно, медицинское сообщество, которое отрабатывает те методики лечения, которые необходимы. Вот это те вещи, которые ведут, давайте скажем так, к оптимальным тратам средств. А то, что будет всегда казаться, что надо больше, – это вообще безусловно.

Денис Чижов: Дмитрий Юрьевич, а скажите, допустим, человек здоровый года два платит спокойно себе, ну у него из зарплаты, он не платит, но из зарплаты вычитают эту сумму, и потом он приходит через эти два года в поликлинику, например, или в больницу, видит там огромную очередь, плюет, разворачивается и идет в платный медцентр, там платит за какие-либо услуги. А есть возможность как-то без лишних заморочек вернуть какую-то часть средств, уплаченных в виде взносов государству на обязательное страхование?

Дмитрий Кузнецов: Давайте мы с вами будем все-таки справедливы: это удерживается не совсем из зарплаты, это удерживается из фонда оплаты труда...

Денис Чижов: У работодателя, да.

Дмитрий Кузнецов: ...со стороны работодателя, на самом деле так, если разобраться, то есть непосредственно человек не платит.

Второй момент: не предусмотрено какой-либо компенсации, потому что у нас как раз имеется система страхования. В целом человек если вдруг попадает в ситуацию, когда ему необходимо лечение, то ведь оплата лечения может превышать значительно те объемы, которые за человека изначально уплачивались в течение года. Потому что, так сказать, операции, я уж не обсуждаю высокотехнологичные, нынче ставшие практически, хоть они и высокотехнологичные, рутинными, при проблемах с сердцем операции стентирования кратно превышают объем тех взносов, которые направляются в течение года. Поэтому в этом как раз и компонент страхования присутствует, что относительно небольшие средства гарантируют получение услуг значительного объема, поэтому, конечно, этого нет.

Другое дело, что вещь, которую надо обязательно помнить, – то, что человек, сталкиваясь с проблемами при получении медицинской помощи, должен в первую очередь позвонить в свою страховую компанию. Телефоны сейчас есть везде, на сайтах территориального фонда, у каждой компании, нормальная компания выдает сопроводительную документацию к полису обязательного медицинского страхования, и эту информацию найти можно легко. Круглосуточно существующие диспетчерские пункты, кол-центры страховых компаний работают практически как у экстренных служб, 24/7, 365, поэтому обращение туда и получение консультации – это первое, что надо сделать.

Когда вам говорят, что ваше лечение может быть получено не сейчас, а только через 3 месяца, потому что большие очереди, потому что вот..., а вот если за деньги, то это мы можем сделать буквально завтра, а даже практически сегодня, – вот в таких ситуациях однозначно, точно надо звонить в страховую компанию, функционал которой одно из, главнейшее решение вот таких проблем. Более того, если есть объективные причины, что медицинское учреждение конкретно не может справиться со сроком оказания медицинской помощи, страховая компания должна помочь в организации получения этой помощи в другом учреждении.

Денис Чижов: Ага.

Ольга Арсланова: А давайте послушаем жалобы от наших зрителей, реальные истории. Татьяна из Московской области в эфире, добрый день.

Зритель: Добрый.

Денис Чижов: Здравствуйте, Татьяна.

Зритель: Добрый день.

Денис Чижов: Да-да-да, вы в эфире.

Зритель: Очень приятно, всем привет, всего хорошего, желаю вам здоровья в наше время.

Значит, мне пришлось обратиться в поликлинику в связи с тем, что я была у хирурга, у меня неожиданно выявился сахар. Когда он засомневался, еще только отправил меня, значит, сдать анализы, у меня сахар 6,8, не знаю, в общем, подскочил. Записалась к эндокринологу. Когда я пришла к врачу, она вообще не интересовалась мной, посадила в двух метрах от себя: «Что у вас такое?» Я ей объяснила ситуацию. Она сидит печатает в компьютере и ноль эмоций.

Я ждала-ждала... Я говорю: «Вы меня извините, но вы, я не знаю, трактат свой пишете, вы, может, обратите на меня внимание? Мне сказал терапевт, что мне надо сделать обширный анализ, не только сахар, но там какие-то еще идут на сахарный диабет данные». – «Ничего не надо вам сдавать, давайте посидите на диете». И вот прошло уже 4 месяца, я сижу на диете.

Денис Чижов: Ну а вы вот позвонили в страховую, как Дмитрий Юрьевич говорил? Позвонили в страховую, уточнили, действительно не нужно и это не покрывалось полисом или нет?

Зритель: Вот я только от Дмитрия Юрьевича сейчас услышала, что надо было, оказывается, пожаловаться в страховую.

Денис Чижов: Проконсультироваться скорее.

Зритель: Нет, я не звонила.

Денис Чижов: Ага, понятно.

Ольга Арсланова: Спасибо. Возвращаемся к беседе с Дмитрием Кузнецовым, потом обязательно еще поговорим с нашими зрителями. Значит, насколько, как вам кажется, вообще у нас владельцы полисов осведомлены о своих правах?

Денис Чижов: По-моему, вообще нет.

Ольга Арсланова: Как минимум о своем праве позвонить в страховую компанию, если что-то пошло не так, и получить консультацию? Или они делают это, и как бы уже есть молва народная, что это делать бесполезно, не помогают, например.

Дмитрий Кузнецов: Ну, вы знаете как, несколько моментов достаточно существенных. Точно совершенно я не готов говорить о том, что это дело бесполезное и молва об этом говорит. Могу объяснить, почему – потому что ну вот я представляю не конкретную страховую компанию, а объединение страховщиков, в том числе тех, которые занимаются обязательным медицинским страхованием.

Ну смотрите, в качестве примера: количество обращений граждан, которое было у нас на протяжении давайте этого года возьмем, если мы возьмем, так скажем, март, когда, например, были случаи, когда обращений в неделю во все страховые компании было на уровне 43 тысяч, то сейчас по последним данным еженедельно у нас обращения фиксируются на уровне примерно 104 тысяч, то есть рост, как вы видите, достаточно существенный. То есть если бы не было смысла звонить, то никто бы не звонил, это первое.

Второй момент. Наверное, очень важная вещь, что мы зачастую не ловим ту информацию, которую мы видим, ну это так работает наш мозг, к сожалению большому, что вот неинтересная или казалось, что она не столь важна, то мы не обращаем внимания. Средства, которые направляются на информирование граждан, в частности касательно их прав, просто безумные. Количество мероприятий, тех же телевизионных программ, в которых участвую я, не побоюсь этого выражения, тоже очень большое, в каждой передаче мы рассказываем о том, что это надо делать. Другое дело, что у нас пока еще не отработалась привычка пользоваться своими правами.

Я не исключаю, и это, к сожалению, факт, что у многих очень сохранилось то самое очень нехорошее, противно звучащее выражение, но оно, знаете, как восприятие: кто лечится даром, даром лечится. И вот некое отношение плюс ко всему скептическое, к сожалению большому, существует и у многих очень держится. Так что еще раз, информация есть везде, включая медицинские учреждения, надо привыкнуть к этому.

Понимаете, еще раз, мы настолько привыкли, что с помощью интернета мы с вами можем подобрать правильный утюг, сравнить его на сайте разных производителей, что мы вот не пойдем в магазин просто так, а почему-то чуть-чуть равнодушнее мы относимся к собственному здоровью. Наверное, поэтому у нас страхование ОСАГО более популярно, чем страхование... Потом уже идет страхование недвижимости, а потом уже личное и здоровья, вот так вот мы, к сожалению, относимся к себе.

Но то, что идет рост обращений, это совершенно точно. Более того, вы знаете, эффективность доказал тот период самоизоляции, который нам пришлось пережить всем в начале весны, в начале... коронавирусной инфекции, зачастую вот эти страховые компании и их кол-центры выполняли практически единственный компонент связи человека с государством. Мы не обсуждаем город Москву, где благодаря усилиям администрации города, правительства был построен кол-центр, который справлялся со шквалом звонков. Но вот я вам хочу сказать, что на других многих очень территориях, во многих субъектах страховые компании постепенно стали отвечать не только на вопросы, касающиеся оказания медицинской помощи, но и на вопросы, как попасть в Фонд социального страхования, как в него обратиться, так и, не побоюсь выражения, как получить ритуальные услуги, как связаться со Сбербанком и вообще реализовать возможность бесплатного доезда куда-то. То есть востребованность идет, надо просто к этому привыкать.

Ольга Арсланова: Понятно.

Дмитрий Кузнецов: Ну а вот по цифрам, которые я назвал, они совершенно не секрет, они официально собираются со всех страховых компаний, рост обращений растет.

Ольга Арсланова: Дмитрий, но все-таки по поводу ОСАГО не могу не прокомментировать.

Дмитрий Кузнецов: Конечно.

Ольга Арсланова: Без ОСАГО сильно не поедешь, поэтому люди и покупают, а не потому, что вот им не жалко денег на автомобиль, а на себя жалко.

Дмитрий Кузнецов: Это правда.

Ольга Арсланова: И возможно, ощущение такое не к своему здоровью, а все-таки отчасти к самой страховой системе ну не очень доверительное.

Дмитрий Кузнецов: Ну вы знаете, я бы сказал, наверное... Хорошо, наверное, вы правы, но я бы тогда сказал, можно привести пример КАСКО, если уж на то дело пошло, добровольное, наверное, это было бы правильнее. Я хотел подчеркнуть, что просто, к сожалению, приоритетность у нас расположена по принципу: транспортное средство, жилье и после этого уже здоровье. К ДМС относятся примерно так же несмотря на то, что пользуются им достаточно с большим удовольствием.

Денис Чижов: Понятно.

Ольга Арсланова: Спасибо вам. Дмитрий Кузнецов с нами был на связи, вице-президент Всероссийского союза страховщиков.

Денис Чижов: Ну а мы спросили наших телезрителей из Екатеринбурга, Чебоксар и Владивостока, платят ли они за медицинские услуги. Вот что нам ответили.

ОПРОС

Ольга Арсланова: Ну что ж, продолжаем и приглашаем к нашей беседе председателя регионального отделения Судебно-экспертной палаты России Павла Ткаченко. Павел Григорьевич, добрый день.

Денис Чижов: Здравствуйте, Павел Григорьевич.

Ольга Арсланова: Вы слышали опрос на улицах? Я так считала, примерно 90% опрошенных рандомно людей говорят, что платят за медицину, при том что у нас колоссальные деньги в системе ОМС крутятся. Как вы можете это объяснить?

Павел Ткаченко: Вы знаете, это неудивительно, это связано со многими факторами, прежде всего с фактором временны́м. Потому что проще прийти в платную клинику и получить полный спектр медицинских услуг за деньги, тем самым сэкономив время, это раз. Во-вторых, ни для кого не секрет, что чисто психологически отношение в платных клиниках к пациенту гораздо лояльнее. Наверное, вот эти факторы играют важную роль. Но прежде всего, конечно же, это временно́й фактор и фактор оснащенности высокотехнологичным оборудованием во многих частных медицинских учреждениях.

Денис Чижов: Павел Григорьевич, на мой взгляд, я вот так наблюдаю, люди, части, да, им не хочется стоять в очередях или какое-то предвзятое отношение к государственным больницам, поликлиникам, идут в платную. А вот у другой части населения, они, наоборот, не идут в платную, потому что боятся, что там им будут навязывать какие-то платные услуги, дополнительные обследования.

Павел Ткаченко: Ну, мы никуда не денемся, это данность. Не то чтобы навязывание, а отсутствие в ряде лечебных учреждений государственных, неважно, муниципальных, федеральных, относящихся к Минздраву, ФМБА, различным ведомственным ведомствам, во многих лечебных учреждениях нет элементарно высокотехнологичного оборудования. Например, сейчас очень популярная тема КТ...

Денис Чижов: Да.

Павел Ткаченко: Это связано с коронавирусом, с установлением окончательного диагноза, прогнозированием заболеваемости и так далее.

Денис Чижов: И цены на КТ как на дрожжах подпрыгнули тоже.

Павел Ткаченко: Да-да-да, и, к слову сказать, было в одном из, я не буду называть город, провинциальных лечебных учреждений в государственной клинике без очереди, чтобы сделать КТ, это стоит порядка 10 тысяч рублей. В то же самое время было негосударственное лечебное учреждение, быстро и доступно для многих категорий граждан можно то же самое сделать за 2,5 тысячи рублей. Конечно же, человек идет в частную клинику.

Ну а то, что навязывают, – навязывают, что называется, не от хорошей жизни. К сожалению, ряд медицинских учреждений не в состоянии дать..., вот в этом-то вся и проблема, несмотря на то, что постановлением правительства от 7 декабря 2019 года с изменениями от 5 июня №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на период 2020–2022-е гг.» государство гарантирует получение нами этих всех услуг. То есть практически всех, в том числе стоматологических.

Ольга Арсланова: Послушаем звонок от нашей зрительницы, Татьяна из Свердловской области в эфире. Здравствуйте.

Денис Чижов: Татьяна?

Зритель: Здравствуйте.

Я хотела сказать вот, что все бесплатно, бесплатно. В прошлом году перед школой внучку водила, зуб заболел. Первый осмотр был бесплатный, засверлили там немножко, поставили какую-то прокладку, сказали, через 2 дня, сказали, придите. Пришли, снова посверлили, снова там что-то поковырялись, нерв удаляли. На третий раз пришли уже за капитальной пломбой, в общей сложности заплатила за 4 похода 3 800.

Ольга Арсланова: В бесплатной поликлинике, правильно?

Зритель: Да, бесплатно.

Ольга Арсланова: Понятно.

Денис Чижов: Но вы заплатили через кассу или врачу напрямую?

Зритель: Нет, там у нас в регистратуре...

Денис Чижов: А, через кассу, да.

Зритель: Да.

Ольга Арсланова: Спасибо, да. Давайте как раз обсудим. Наибольшая часть жалоб как раз...

Денис Чижов: ...на качество.

Ольга Арсланова: ...именно на это, на то, что приходится доплачивать за то, что по факту бесплатно. В частности: «Не допросишься анализы выписать, – пишет зритель из Москвы. – Такое ощущение, что есть квоты на все. КТ, гормоны из ряда фантастики. Это осознанное вытеснение бюджетной медицины».

Объясните, пожалуйста, Павел, вот по правилам, в какие моменты человек имеет право получить бесплатную помощь, а за что, за дополнительные какие-то вещи ему действительно, наверное, придется доплатить? И, как я понимаю, залечить зуб входит вообще-то в полис ОМС. Что происходит, почему так?

Павел Ткаченко: Ну, все очень просто, можно же по-разному зуб лечить, можно разные пломбы ставить, ну и так далее, получать разное лечение. Тут именно тот самый случай, когда человека понудили, скорее всего, заключить какой-то договор, а у нас, как известно, это просто договор-квитанция в поликлинике, и он неосознанно заплатил за ту услугу, которую ему по большому счету могли оказать бесплатно.

Не секрет, что в государственных клиниках есть, скажем так, прайс, и они оказывают в том числе услуги на коммерческой основе. И, зная ситуацию изнутри несколько, я должен сказать, что главврачи, сейчас уже появились какие-то прецеденты в государственных клиниках, менеджеры, они требуют у врачей выполнения некоего плана по оказанию платных медицинских услуг. И это правда, это данность, так оно и есть. Потому что вот на сегодняшний день существует некое понимание, внебюджетная составляющая... медицинских учреждений, это прежде всего связано с этим, и сами врачи где-то там в кулуарах обсуждают эту тематику, и им бывает часто совестно, но, к сожалению, это имеет место быть практически везде.

Ольга Арсланова: Да, спасибо.

Денис Чижов: Спасибо большое. Павел Ткаченко был с нами.

Ну и вот, наверное, можно завершить сообщением из Ленинградской области, из Петербурга: «Бесплатно нас лечат только по телевизору в медпрограммах», – увы.

Говорили про медицинское страхование, а далее у нас в эфире Марина Калинина. А мы с вами прощаемся.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)
И куда жаловаться, если ваши права нарушают?