Александр Денисов: Переходим к первой теме нашего эфира. Ее можно предварить давним скетчем Михаила Жванецкого: "Почему у нас нет бесплатной медицины?" – "Есть, конечно, если вас результат не интересует". Государственные поликлиники ведут прием бесплатно, спору нет, но скажу по опыту, своей очереди на анализ крови придется дней 10. В случае заболевания такие сроки могут оказаться роковыми. Если обратиться в кабинет платных услуг (такой сейчас есть в каждой поликлинике), то на УЗИ за 1000 руб. можно попасть уже на следующий день. В комитете Государственной Думы по охране здоровья готовят законопроект о запрете всех платных медуслуг в государственных поликлиниках и больницах. Вопрос: меньше ли станут очереди на прием, быстрее ли будут делать анализы? Сейчас это обсудим с нашим гостем, директором Института экономики здравоохранения Высшей школой экономики Ларисой Попович. Лариса, добрый день. Лариса Попович: Добрый день. Александр Денисов: И сразу же обращаемся к телезрителям. Звоните, номера указаны на ваших экранах, пишите. Поддерживаете ли вы запрет на оказание платных медуслуг в государственных поликлиниках и больницах, или, наоборот, считаете, что их нужно сохранить, что можно и заплатить, если результат интересует? Тамара Шорникова: И рассказывайте, сколько заплатили за какую-то конкретную процедуру, была ли бесплатная альтернатива. Все это обсудим в эфире. Александр Денисов: Лариса, сразу первый вопрос к вам: инициативу как оцениваете? Лариса Попович: Очень плохо я оцениваю, потому что такого рода запрет приведет к тому, что увеличится объем теневого сектора. На сегодняшний день теневой сектор в здравоохранении оценивается экспертами в 20-30% от общего объема финансирования. Что это означает, какие это цифры? Озвучу сейчас. Бесплатная для нас с вами медицинская помощь обходится государству в 10% их всех бюджетных расходов – 3 трлн руб. 10% они тратят на нашу с вами бесплатную медицинскую помощь. Это достаточно серьезные деньги. И вопрос в том, что эти очереди, это вымогательство на платные услуги в государственном сегменте – это, скорее, проблема организации, и отсутствие нормального контроля за предоставлением нам гарантированных бесплатных услуг. Вы сказали, что в Москве нужно ждать УЗИ месяц. А знаете ли вы, что есть так называемая программа государственных гарантий в Москве, где этот срок обозначен в 10 дней, где МРТ обозначено не более 20 дней, а прием специалиста не более 4-5 дней? И каждый из нас должен знать, при каких условиях он имеет право получить бесплатную помощь и может ее требовать. Александр Денисов: А почему так получается, что бесплатной очереди нет, а платно тут же выясняется, что ты можешь прийти на следующий день? Лариса Попович: Это проблема организации и плохого контроля за выполнением наших с вами гарантий, и толерантность к нарушению наших с вами прав. Что касается запрета на платную помощь в государственном сегменте – опять же, приведу немножко цифр, вас поутомляю этим. У нас в России 65 тыс. действующих лицензий на медицинскую помощь, а государственных медицинских учреждений, то есть тех, кому мы хотим запретить оказывать платную помощь, 8,9 тыс., это 13%, и их число все время уменьшается. То есть мы с вами пытаемся регулировать жесткими запретами. А все запреты ведут к тому, что начинают искать способ их обойти. Пытаемся регулировать всего эти 13%. Нужно делать совсем иное. Необходимо регулировать всю сферу оказания платных медицинских услуг с точки зрения их цены и обоснованности предоставления. Если написано в программе государственных гарантий, что вам обязаны бесплатно сделать в течение недели определенные анализы – все это написано в открытых документах, так называемая территориальная программа государственных гарантий, в самом конце этого документа, – то если вам не предоставляются – извините, есть страховые компании, которые обязаны защищать ваши права. Не работают страховые компании, значит, у нас есть Росздравнадзор, который и накажет главного врача, не сумевшего организовать это, и обязан обеспечить вам ту же самую процедуру в другом медицинском учреждении. Как это будет делать управленец – это дело управленца. То, что мы с вами так толерантно, так просто и легко относимся к тому, что у нас вымогают деньги, когда нам говорят: "Ох, у нас очень длинная очередь на МРТ". Александр Денисов: Вы настаиваете, что вымогают? Лариса Попович: Я считаю, что в очень многих случаях это прямое вымогательство. Есть ситуации, когда это невозможно сделать. Тогда в программе государственных гарантий об этом должна быть соответствующая запись. Если в программе госгарантий – а это государственные гарантии, обещания государства – написано, что это не более 4 дней – вынь да положь, либо тогда не пиши. Александр Денисов: Еще важный вопрос: в поликлиниках нет узких специалистов, нет нужных специалистов по хирургии, не делают все анализы крови. Люди вынуждены обращаться в платные поликлиники. Они сразу говорят: "Такой анализ мы не делаем. Мы можем написать вам адрес платной лаборатории, куда вы отправитесь, и вам все быстренько сделают". С этим что делать? Тамара Шорникова: В другой поликлинике, если попытаться найти альтернативного врача там, могут сказать, что несмотря на то, что мы вроде как можем использовать все медучреждения для какого-то обращения, говорит о том, что нагрузка большая, и мы не можем вас принять. Лариса Попович: То, о чем вы говорите – это опять проблема управленцев, проблема организации медицинской помощи. Безусловно, мы с вами говорим: "Нам не хватает врачей, нам не хватает денег". Я смотрю, как происходит динамика и количества врачей, и услуг, и посещений. Что у нас происходит? На самом деле у нас с вами загруженность и врачей, и медицинских учреждений не так велика, как мы представляем. Наверное, она разная в разных регионах, но в той же самой Москве если вам отказывают в каких-то анализах, то первый вопрос, который необходимо задать: "А где в программе государственных гарантий написано, что это должно быть платно?". У вас есть страховая компания, и если вам кто-то говорит: " Мы не делаем это бесплатно", то первое, что вы должны сделать – звонить и спрашивать: "А почему мне эту услугу, которая включена в программу государственных гарантий, требуют оказать платно?". Александр Денисов: Есть у нас первый звонок. Дозвонилась Зоя из Иваново. Добрый вечер. - Добрый вечер. Про платные услуги. Я считаю, что в государственных учреждениях здравоохранения не должно быть платных услуг, потому что на услуги, допустим, сделать УЗИ желудка, печени, щитовидной, то есть самые распространённые заболевания, долго ждут, по две недели. А если платно – возьмут и не задумаются. Лариса Попович: Это прямое нарушение действующих порядков. Эти аппараты закуплены за бюджетные деньги, и порядок их работы должен быть таким, чтобы обеспечивать практически круглосуточную загрузку. В противном случае просто не оправдываются сами затраты на его закупку. Поэтому, еще раз повторяю, наша с вами Библия – это программа государственных гарантий, где записаны наши с вами права. Давайте наконец свои права будем нормально требовать. Вымогательства такого рода, связанные с плохой организацией медицинской помощи – это безобразие, с которым нужно заканчивать. Александр Денисов: Телезритель спорит с вами, говорит: "Больному только по судам ходить и требовать соблюдения своих прав". Лариса Попович: Зачем? Мы с вами создали кучу всяких институтов и организаций, которые должны защищать наши права. Я не понимаю, что делают в этом регионе страховые компании. Тогда их гнать надо, если они не защищают ваши права. Простите, но мне кажется, что уж право на бесплатную медицинскую помощь, о котором нам со всех сторон говорят, что у нас все есть, и денег нам хватает (второй вопрос – хватает или нет), и численность врачей у нас увеличивается, и организация должна улучшаться. А мы по-прежнему по крайней мере 30% общего финансирования платим из своего кармана. Проблема в том, что такие организационные сбои, когда главный врач просто не сумел поставить, что ли, организацию процесса так, чтобы у больных не вымогали – они и приводят к тому, что люди перестают верить в бесплатную медицину. Государство все бо́льшие и бо́льшие деньги вкладывает в бесплатную медицину, а у нас все больше и больше людей уходят в платную. Еще немного СМС, которые приходят на наш портал: "Не главврача нужно наказывать, а тех, кто затеял оптимизацию во всех сферах" (Оренбургская область). Поддерживают из других регионов, также говорят о том, что прежде чем вводить какие-то запреты, нужно поднять заработные платы, потому что зачастую больницы с добросовестными, хорошими врачами, которые любят свою работу и хотят делать ее качество, не всегда имеют возможность, потому что не идут люди на такую заработную плату. Лариса Попович: Самое смешное, что по отчетам Федерального фонда ОМС или Минздрава заработная плата врачей реально растет. Что происходит на самом деле – сказать сложно. Возможно, что это не так все благостно. Но проблема-то в другом. Еще раз, возвращаясь к запрету на платную помощь. 10% всех медицинских учреждений будут легально лишены возможности хоть как-то помогать пациентам, и хоть как-то зарабатывать. А остальные будут потирать ручки, потому что все люди пойдут к ним, потому что любой запрет означает дефицит и означает попытки обойти его. Мы уже как-то проходили и много раз обсуждали такого рода вещи. Увеличение теневого сегмента, увеличение коррупции в государственных учреждениях будет неизбежным результатом такого рода запрета. Нужно упорядочивать, четко разделять, что платно, что бесплатно, разделять потоки, ни в коем случае не допускать возможности вымогательства, увеличивать количество медицинских учреждений частного сектора, привлекаемых в государственный сегмент для того, чтобы доступность была большой. У нас действительно выделяется… 10% бюджета – это хорошие деньги на здравоохранение. Как мы их тратим – это вопрос. Александр Денисов: Дозвонилась к нам Лидия из Смоленской области. Лидия, добрый вечер. - Добрый вечер. Очень рада всех вас видеть. У меня беда – сложная аритмия, которая не лечится лекарствами медикаментозно, а только положено РЧА. Я целый год добивалась квоты, и мне дали квоту на операцию. ГНИЦ профилактической медицины. Я приехала, меня вызвали вначале мая. У меня были собраны все документы. Придрались к тому, что у меня вместо 120 гемоглобина было 116. Мне сказали: "Мы вас положим по ОМС в терапии". Да, мне подняли до нормы гемоглобин, но тут начали меня проверять. И желудок, и то, и се было проверено. В общем, мне навязали платную услугу на 10 тыс. руб., потом сказали… А я понимаю, что меня не собираются на РЧА брать, потому что меня не смотрит ни один кардиолог. Я спрашиваю: "А мне вообще-то операцию будут делать?". А моя ведущая говорит: "Нет". Я говорю: "А зачем вы меня здесь держите? Зачем я уже 10 тыс. заплатила за томографию, еще что?". Она говорит: "Ну, что? Ну, тогда выписывайтесь. А ваша сохраняется, не беспокойтесь, квота. Когда вы у себя вылечитесь в деревне, только тогда к нам сюда и приезжайте. Вот такой был разговор. Лариса Попович: Страховая компания или Росздравнадзор – это ситуация как раз для надзора. Если необоснованно вам отказали в оказании медицинской помощи – будут наказаны медицинские учреждения. Еще раз говорю, мы столько насоздавали всевозможных защитников наших прав, а в результате мы с вами слушаем такие истории, которые вызывают только негодование. Давайте быть цивилизованными. Есть у нас с вами защитники – пусть защищают. А если они не защищают, то зачем они нужны? Тогда мы будем других создавать. Тамара Шорникова: Лариса, вы говорите, действительно большие деньги тратятся на оснащение учреждений, на инвестирование. Лариса Попович: 3 трлн руб. у нас в системе. Платные услуги около 700 млрд руб., и еще 780 млрд руб. – это лекарства. Тамара Шорникова: Громадные деньги, действительно. И вместе с тем, один из буквально свежих примеров, столкнулась лично. Искали в Волгоградской боли компьютерный томограф, нужно было срочно сделать перед операцией исследования. При обзвоне в небольшом, который рядом с Волгоградом, Волжский, оказалось, что во всех абсолютно учреждениях здравоохранения, где он был, он либо не в строю, либо нет специалистов, которые смогут грамотно провести на нем процедуру. Половина волгоградских – тоже обзвон оказался безрезультатным. В итоге, естественно, так как нужно было делать срочно, обратились и сделали платно. Если такие деньги выделяются, то почему не ремонтируется, не обновляется оборудование? Лариса Попович: На мой взгляд, эта ситуация должна вообще-то, во-первых, рассматриваться Росздравнадзором, который говорит о том, что у нас неработающих такого рода дорогостоящих апартаментов меньше 1%, и оно все уменьшается, и что мы уже все вопросы решили, а когда касаешься этой практики, то выясняется, что этот 1% – это довольно много. Это первое. И второе. Если по вине организаторов здравоохранения с вас взяли деньги, то мне кажется, что они же и должны вам их возвратить. Я понимаю, что я фантазирую. У нас нет такого механизма возврата, хотя мы серьезно сейчас Государственной Думой и думаем о том, каким образом защитить права на эту бесплатную помощь не запретами, а выработкой нормального механизма компенсации затрат пациента в случае очевидного вымогательства либо организационных проколов. Тамара Шорникова: Либо дефицита той или иной процедуры, специалиста, оборудования? Лариса Попович: Безусловно, это проблема организации и управления. Они должны за нее нести ответственность. Александр Денисов: Еще один звонок. Татьяна из Екатеринбурга к нам дозвонилась. Здравствуйте. - Здравствуйте. Я живу в городе Екатеринбург, у меня вопрос. Я столкнулась с тем, что в нашем миллионном городе ни в одном муниципальном образовании здравоохранения нет прибора, чтобы провести денситометрию, то есть выявить остеопороз, который у меня в данный момент. Лариса Попович: Понятно. Знаете, что написано в правилах обязательного медицинского страхования? Если по медицинским показаниям вам положена какая-то процедура, которую не может выполнить то медицинское учреждение, к которому вы приписаны, то это медицинское учреждение за свой счет обязало обеспечить эту процедуру в другом медицинском учреждении. Как будет работать в Екатеринбурге – не знаю. Уверена, что есть аналогичные апартаменты в городе, может быть, не в этой поликлинике, а где-то в другой. Поликлиника обязана вам эту процедуру, если она ее вам прописала, предоставить. Опять же, очень сильно советую – звоните в страховую компанию, которая у вас спит и ничего не делает. Обязанность страховой компании – не только проконтролировать, сделало ли это медицинское учреждение, но и обеспечить организацию этой медицинской помощи. Давайте пользоваться тем, что нам дало законодательство. Это наши права. Александр Денисов: Сразу замечание телезрителя. Он пишет, что звонил в страховую – все без толку. Лариса Попович: Отлично. Страховая не работает – Росздравнадзор. Центральный банк наблюдает за страховыми компаниями, но это долгая процедура. Росздравнадзор с указанием того, какая страховая компания ничего не делает. Александр Денисов: Есть даже дикие случаи. Написала бабушка из Татарстана. "Бабушка семерых внуков. Проживаю в районном центре. Проблема в следующем. В нашей районной поликлинике нет детских узких специалистов. Отправляют в ДРКБ, где маленьких деток, стоящих на учете, записывают на прием через 3-6 месяцев, ссылаясь на то, что большая очередь. Если платно – пожалуйста, хоть сейчас. Лариса Попович: Разбираться с Министерством здравоохранения из будем. В Татарстане система была выстроена хорошо. Я не знаю, что там произошло. С этим случаем тоже надо разбираться индивидуально. Все эти случаи, если не работают страховые компании – пожалуйста, Росздравнадзор, будем разбираться с каждой страховой компанией. У нас с вами сейчас даже страховые представители созданы. Тамара Шорникова: Росздравнадзор – это горячая линия? Лариса Попович: Да, у них есть горячая линия. Есть территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования, где есть горячая линия по защите ваших прав. Туда тоже нужно обязательно сообщить. Можно туда сообщить по поводу нерабочего состояния страховой компании. Мы им платим очень большие деньги, очень большие деньги на то, чтобы они защищали наши права. Мы просто об этом все время с вами забываем. И в результате, представляете, люди сами выпутываются из положения. Это просто безобразие. Александр Денисов: К нам дозвонилась Галина. Здравствуйте. - Здравствуйте. Это Марий Эл беспокоит, поселок Советский. Дело в том, что я к невропатологу не могу попасть бесплатно. Приходишь туда в шесть утра, по интернету – все, нет талонов. А платно можно попасть к этому же врачу. Лариса Попович: Значит, прямое вымогательство. - Вы-то поддерживаете запрет на оказание платных медуслуг в государственных поликлиниках и больницах? Тамара Шорникова: Или готовы платить за какие-то услуги? - Мне очень трудно ходить, у меня больные ноги, у меня что-то с сосудами, мне нужно только направление взять, чтобы съездить в город. Но куда мне деваться? Придется ехать в город, то, что я не могу взять направление, платно. А иначе как быть? Я не знаю, как быть. Лариса Попович: Платные услуги все равно сохранятся, только они будут переходить под столом из кармана в карман. Все то же самое сохранится, только будет значительно хуже. Нельзя это запрещать, нужно просто нормально выстроить и контролировать выполнение наших прав. Запретами мы ничего не добьемся. Это совершенно неправильный подход. Александр Денисов: Может быть, мы зря виним главврачей? Может быть, они выкручиваются как могут? Может быть, у них не хватает кадров? Тамара Шорникова: В конце концов, не дай бог им рекомендуют зарабатывать даже на высшем уровне. Лариса Попович: Вопрос тут более глубокий. Отчасти не только главные врачи виноваты, но в каждом конкретном медицинском учреждении создается значительное поле для хорошего управленца. Посмотрите, у нас есть много медицинских учреждений, где эти проблемы решаются, и люди не жалуются. Но нужно учитывать еще вот что. У нас с вами за этот год произошло резкое изменение состава прикрепленного населения. На 3 млн уменьшилось прикрепление трудоспособного населения. А они как раз пользуются медицинскими услугами на 30-40% меньше, чем выросшее прикрепление пенсионеров и детей. То есть уже значительно больше людей вошло в эту категорию пенсионеров, вероятно, появились дополнительные детишки, и число прикрепленных к поликлиникам которых действительно уменьшается, это правда, примерно на 200-300 поликлиник у нас сейчас стало меньше, чем было в прошлом году, а прикреплённое население изменилось по своей структуре, люди уходят в ДМС. У нас поэтому потребность медицинской помощи этому оставшемуся контингенту, растет. Возможно, недостаточное финансирование, но как только мы четко обозначим перед Минздравом и Минфином задачу, что при изменении структуры прикрепленного населения нам уже стало не хватать тех мощностей, которые раньше были, нужно добавлять финансирование, может быть, сдвинется ком со своей мертвой точки. Александр Денисов: И резюме ваше, подведем итог. Лариса Попович: К вопросу об этой инициативе – я отношусь к ней отрицательно, она не принесет пользы, она принесет только вред, а необходимость упорядочить ситуацию с платными услугами назрела очень давно. Нужно обязательно контролировать и что предоставляется, и по каким ценам, и почему где-то это не предоставляется. Еще, нам нужно знать свои права и уметь их просто требовать. Тамара Шорникова: Спасибо. Александр Денисов: Спасибо. У нас в гостях была Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики.