Иван Князев: Это «Отражение», мы продолжаем, и у нас сейчас главная «Тема дня». В Госдуме разрабатывают стратегию, которая может положить конец повальному преследованию медиков со стороны следственных органов. Фактически предлагается узаконить такой термин, как врачебная ошибка, пока его нет ни в одном законодательном акте. В результате такой вот правовой неопределенности любой следователь может трактовать случай вреда пациенту по-разному и соответственно заводить дело. Тамара Шорникова: О делах. По итогам 2018 года, в России было возбуждено более 2 тысяч уголовных дел по факту преступлений, связанных с врачебными ошибками. Это примерно на 24% больше, чем в 2017-м. Иван Князев: По данным Следственного комитета, чаще всего халатность допускают хирурги, акушеры, гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. Как правило, причинами врачебных ошибок становятся неправильный диагноз и проведенное с нарушениями обследование. Тамара Шорникова: Что может включать в себя такое понятие, как врачебная ошибка? Когда она случилась не по прямой вине медика, или что-то другое? Давайте вместе с вами будем формулировать и определять. Сталкивались ли вы с такими случаями? По вашему мнению, медик допустил врачебную ошибку, если – пишите, звоните, рассказывайте. А пока представим наших экспертов. Иван Князев: Да. Алексей Алексеев, управляющий партнер «МедЮрКонсалт», – здравствуйте, Алексей Валерьевич. Алексей Алексеев: Добрый день. Иван Князев: И Семен Гальперин, президент межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей», – здравствуйте, Семен Николаевич. Семен Гальперин: Здравствуйте. Иван Князев: Ну вот это понятие «врачебная ошибка», многие о нем спорят, что же все-таки можно называть врачебной ошибкой: то ли это злой умысел, то ли это какая-то халатность, то ли врач делал какие-то действия либо манипуляции, но что-то пошло не так и это произошло не по его вине. В чью сторону трактовать, и кто за это несет ответственность? Давайте определимся с этим. Семен Гальперин: Нет, о халатности речь необязательно идет, тем более речь не идет о злом умысле. Ошибка – это добросовестное заблуждение: врач сделал одно предположение, поставил диагноз, составил план лечения, но человек – это не часовой механизм, и может быть на самом деле скрыто за внешними проявлениями нечто иное. Начинать нужно с того, что все люди ошибаются, а врачи – это тоже люди, как бы нас ни старались убедить в обратном в последнее время, но человеку свойственно ошибаться, и врач тоже делает ошибки. И во всем мире количество врачебных ошибок на самом деле приблизительно одинаково, оно не зависит от уровня здравоохранения, оно не зависит от типа системы здравоохранения. Другое дело, что в разных странах по-разному идет подсчет; в некоторых странах, как у нас, например, статистики просто не существует. Тамара Шорникова: Ну вот термина «врачебная ошибка» пока вроде как нет, дела при этом есть. Каков сейчас механизм? Если есть определенная жалоба у пациента или, к сожалению, что-то очевидное (травма, смерть), кто сейчас разбирается в правомерности, в полноте действий, в компетентности специалистов? Как выстраиваются разбирательства в данных случаях сейчас? Алексей Алексеев: Сейчас очень неоднозначная история, потому что выстраивается все это вследствие проверки обстоятельств, которую проводит Следственный комитет. Следственный комитет в своих действиях опирается на заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы. При этом все было бы хорошо, если бы не одно «но»: по данным профильных журналов, научных работ, где-то до 60% первичных экспертиз судебно-медицинских отводится по медицинским делам. Причем отводятся они из-за неподходящего состава экспертов, из-за неправильно поставленных вопросов; они отводятся из-за нарушений, допускаемых самими организациями, проводящими медицинскую экспертизу, так как есть множество организаций, занимающихся медицинской экспертизой и не имеющих, допустим, лицензии на это, хотя это лицензируемый вид деятельности. Таким образом, у нас получается, что вроде как тот инструмент, который должен четко определять, есть причинно-следственная связь между вредом здоровью и действиями медицинских работников либо нет, сам по себе оказывается, мягко говоря, не идеальным. Более того, несмотря на то, что эта деятельность лицензируема, более того, деятельность медицинской организации, организации, имеющей лицензию на судебно-медицинскую экспертизу, по сути дела эксперты за свои действия как таковой ответственности, кроме как уголовной за заведомо ложные данные, не несут. Они могут выбирать в качестве отправной точки литературные источники полувековой давности, которые уже несколько морально устарели; они могут не использовать инструкции к лекарственным препаратам. У нас получаются разные критерии оценки: врач действует на основании стандартов порядка клинических рекомендаций, на основании инструкции к лекарственным препаратам, а судебно-медицинские эксперты могут действовать исходя из глубокого внутреннего убеждения и научной целесообразности. Получается, у нас даже оценки разнятся. И тогда из этого исходит как раз вся та неопределенность, которая есть с медицинскими делами. Плюс, к сожалению, ее стимулирует легкая на вид инфантильность общества, которое считает, что медицина – это стол заказов, куда можно прийти, купить, и получишь товар надлежащего качества. Из-за этого идет искажение информации, из-за этого идет перекос законодательной системы в пользу пациента, потому что так или иначе не медицинская организация оказывается более защищенной, к сожалению, пациент при этом защищен в плане даже своих действий, направленных против своего здоровья, привычек, искажения информации, подписание… на отказ от лечения. То есть у нас, к сожалению, ни одно действие врача не дает точной, абсолютно гарантированной точки, что ответственность врача, допустим, за отклонение от предложенного плана лечения, за нарушение плана явки, который предписан пациенту, снимается ответственность. Ответственность остается все равно на медике, и дальше доказывать все это приходится в суде. Иван Князев: Даже в тех случаях, когда человек, например, отказывается от операции или от госпитализации, хотя он вроде же подписывает бумажку, ответственность все равно остается за медицинским работником? Алексей Алексеев: Есть события, которые показывают нам, к сожалению, что пациенты неоднократно выписываются, имея гематологическое заболевание, такое дело недавно было, освещалось в профильной прессе: пациент неоднократно выписывался по собственному желанию, умер в другом государстве, сейчас идет преследование врача, который провел химиотерапию в России. При этом пациент неоднократно подписал согласие на то, что он хочет прервать гослечение и покинуть. Тамара Шорникова: Простите, короткое хочу уточнить: а кто сейчас вот эти комиссии судмедэкспертизы формирует? Алексей Алексеев: Формируют руководители бюро, которые набирают в состав судмедэкспертов и врачей-специалистов, которые привлекаются для работ и облекаются правами судмедэкспертов на время исполнения обязанностей. Иван Князев: Просто для понимания: а кто должен судить врачей? Кто должен выносить вердикт врачам, когда история принимает вот такой вот оборот, когда случается то, что вред пациенту нанесен по разным причинам? Семен Гальперин: Дело в том, что в разных странах существует различная практика на самом деле, но в большинстве цивилизованных стран все-таки решение выносит врачебное сообщество. Ну трудно представить, что следователь, как бы он ни был подготовлен, даже хорошо подготовлен, может вынести, может иметь глубокие знания по медицине, по биологии, по электротехнике, если он разбирает дела, технические вопросы, какие-то аварии. Почему-то у нас Следственный комитет решил, что можно быстренько создать в 27 городах профильные отделы, которые исключительно занимаются теперь врачебными делами, прочитать им какой-то там краткий курс ознакомления с медициной, и вот эти «специалисты», так сказать, новоявленные теперь решают, правильно ли врачи проводили лечение. Нигде в мире такой практики не существует, всегда врачебное сообщество само выносило решения о правильности лечения. Более того, врачебное сообщество изначально и издавало рекомендации и порядки лечения, вот так должно быть, а не так, как у нас, когда у нас, собственно, эти правила пишет бюрократическая структура, наш Минздрав, это отдельный такой сложный вопрос, с чьей точки зрения у нас ошибка, с точки зрения врача, который не следовал рекомендациям, или это ошибка Минздрава, который неправильно написал эти рекомендации, и что в конце концов принесло вред пациентам. Ну и с другой стороны, совершенно непонятная ситуация, почему врачебная ошибка стала преследоваться в уголовном праве, – скорее всего, потому, что других просто методов давления на врачей не нашлось. У нас врачи не лицензированы, они не субъекты права, на них нельзя как-то воздействовать, у нас нет страховой ответственности врачей – в общем, у нас вот эта структура несовершенна, у нас… Иван Князев: Но ведь это действительно так: врача максимум могут что уволить, если что не так пойдет. Семен Гальперин: А что нужно еще сделать за ошибку? Иван Князев: Ну в США лишают лицензии, он до конца жизни больше не сможет заниматься врачебной практикой, например. Семен Гальперин: Ну теоретически у нас можно лишить диплома врача, наверное, если там… Или заставить его подтверждать заново диплом, есть очень много этих процедур. Но здесь вопрос, чего мы хотим на самом деле, потому что уголовное право – это совсем другая сфера, то есть это уже получается какая-то месть. А месть за что? – за ошибку. Изначально, я повторяю, нужно понимать, что ошибки всегда были и всегда будут, и если мы будем за них просто врачей сажать в тюрьму, то врачей в конце концов не останется. Иван Князев: Понятно. Ну вот, кстати, в подтверждение ваших слов Тульская область: «Под врачебную ошибку можно устроить эгоистичное желание расправиться с неугодным человеком». Тамара Шорникова: И другое сообщение из Алтайского края: «Доказать даже очевидную врачебную ошибку у нас практически невозможно, так как рука руку моет. Сталкивалась неоднократно, все заканчивается тем, что либо фальсифицируется история болезни в карте, либо она вообще пропадает», – это к вопросу о доверии врачам, сейчас о нем поговорим. Но сначала послушаем еще один телефонный звонок. Иван Князев: Да, сегодня мы много говорили о том, чтобы вы нам звонили и писали, рассказывали ваши истории, вот одна из них. Нам дозвонилась Ольга из Орловской области. Ольга, здравствуйте. Тамара Шорникова: Ольга, слушаем вас. Зритель: Алло. Тамара Шорникова: Да, здравствуйте. Зритель: Вы меня слышите, да? Иван Князев: Да-да. Тамара Шорникова: Да. Зритель: Я бы хотела вот о чем рассказать. В 2009 году мне дали блокаду позвоночника, околопозвоночную блокаду, и в результате этого я стала инвалидом I группы. То есть 4 блокады мне сделали, вводили алфлутоп, новокаин, новокаиновая, наверное, эта блокада была, считалась. И во время 5-й блокады у меня отнялись ноги. Когда мне стали вливать раствор, то есть там как бы два раствора вливалось, первый алфлутоп, а потом уже новокаин вливался, гидрокортизон. И во время того, как стали второе вливание делать, у меня отказали ноги. Я сказала об этом врачу, врач говорит: «Ничего-ничего, это сейчас пройдет», – но это не прошло, усугубилось, в результате чего… Это было в 12 часов, врач ничего не сказал моим родным, хотя меня муж ждал, 15 минут блокады, и я бы вышла, он сказал: «Ничего, она до вечера полежит». В результате меня отвезли в палату и положили там в одежде. Очнулась я уже в 7 часов вечера, когда у меня уже что-то случилось с голосом, меня надуло, раздуло всю нижнюю часть, темно уже стало в палате. Хорошо, что там были две девушки со мной, две пациентки, я попросила у одной сотовый телефон, позвонила родственникам. Когда родственники приехали ко мне, только тогда врачи забегали по всей больнице, пришло ко мне сразу много врачей, и один врач сказал: «Не закатывайте, не закатывайте глаза, давайте говорить членораздельно». То есть у меня изменения пошли очень глубокие уже. И вот я думаю, почему мне сразу это все не сделали, почему меня в реанимацию только в 7 часов вечера, после того как я сама позвонила своим родственникам, сумела дозвониться. А что бы было, если бы меня положили в одиночную палату? Иван Князев: Да. Тамара Шорникова: Ольга, результат сейчас какой? Вы обращались куда-то с жалобами? Зритель: В результате мне дали инвалидность I группы, а через 2 года после того, как я как бы поднялась на ходунках, ну могла несколько шагов до туалета, до кресла своего сделать, меня сняли с I группы и перевели на II группу инвалидности, хотя я до сих пор не хожу, за мной ухаживают мои родственники, но никого это абсолютно не волнует. Подавали в прокуратуру, прокуратура спустила в милицию, милиция пришла к нему… Иван Князев: Понятно. Зритель: …он ее послал, этого молодого лейтенанта, и все вот этим делом и кончилось. Тамара Шорникова: Да. Иван Князев: Да, спасибо вам, Ольга, спасибо. Уважаемые эксперты, давайте если только вкратце разберем этот случай. Вот все-таки действительно здесь некомпетентность врачей, загруженность их? Не было свободных мест? Почему вовремя не отправили в реанимацию? Заняты или просто что-то неправильно поняли? Семен Гальперин: Здесь достаточно сложно оценивать ситуацию, потому что мне непонятно, в чем именно причина инвалидности. Блокада часто так на слуху пугает пациентов, но на самом деле она не бывает причиной сама собой, процедура, осложнений. Единственное, что я могу предположить в этой ситуации, – это какая-то аллергическая реакция на какой-то из препаратов действительно… Иван Князев: …и отнялись ноги. Семен Гальперин: Ну аллергическую реакцию иногда сложно предположить, иногда они бывают немедленного типа, те, которые не накапливаются… Это достаточно такая сложная вещь. В Москве был такой случай год назад, по-моему, когда делали шейную действительно блокаду, там была реакция на лидокаин. Там, например, невозможно провести пробу в этой ситуации. А в этом случае я бы обратил внимание совершенно на другую ситуацию, потому что врач ввел разрешенный препарат алфлутоп, который разрешается, и вот в этом вроде бы нарушения не было, а на самом деле это препарат совершенно бесполезный, нигде в мире не используется, и вот у нас проблема… Иван Князев: И вопрос, почему он это сделал? Семен Гальперин: Нет, вопрос, почему у нас есть в рекомендациях такие препараты вообще. Иван Князев: Понятно. Я хочу с вашего позволения еще один случай рассказать вам. Дело в том, что к нам в редакцию пришло письмо, пишет Ченчик Валентина Федоровна, мать инвалида I группы, не будем сейчас называть имя девушки, она 1982 года рождения. В конце 2016 года дочь тяжело заболела, завотделением отказала дочери в госпитализации. При анализе креатинина в крови 615 единиц: мне кажется, даже несильно медиком нужно быть, чтобы понимать, что количество креатина порядка 70–100 должно быть. И вот пишет, что за это никто не понес наказания, и дальше там уже по списку минздрав края лишил льготных препаратов, там целый список претензий. Вот когда такое, когда при анализе у тебя показывает 615 единиц вместо 75–100? Семен Гальперин: Ну вопрос, как долго был этот показатель, существуют различные ситуации, существуют хронические проблемы… Иван Князев: Ну вот они тянули, пишется, что врачи затянули с госпитализацией, дочь лишилась почек навсегда. Семен Гальперин: Понимаете, в чем дело? Медицина – это такая специфическая область, когда пациент не имеет в большинстве случаев возможность оценить качество работы врача. Ну вы заказали покраску, допустим, стен, вы можете сразу оценить, нравится вам, не нравится. Или там отремонтировали вам машину, хорошо она «бегает» или плохо. Организм человеческий немножко сложнее все-таки, и поэтому… А пациент опять же ориентирован на максимальный результат – правильно, так и должно быть, но, к сожалению, не всегда это возможно. И любая проблема, которая возникает после вмешательства врача, пациенту кажется, что врач чего-то не сделал, но мог бы. Вот вопрос о том, мог бы он сделать что-то еще или нет, – это вопрос уже не юридический, это вопрос медицинского сообщества. И вот для этого должна быть система, которая оценивает, когда профессионалы оценивают своих коллег. Иван Князев: Ну вот конкретно в этом случае госпитализация при таких анализах была показана? Семен Гальперин: Госпитализация одними анализами не решается. Я не знаю всю ситуацию. Тамара Шорникова: Да, я думаю, что… Иван Князев: Да, мы передадим письмо. Тамара Шорникова: Конкретно в этом случае даже в этой студии сейчас возникает и недопонимание, и споры какие-то могут возникнуть, потому что вот Ваня уверенно сказал, что любому даже немедику понятно, а мне, например, понятно не было, что означают эти результаты. Но таких историй много, естественно, и в SMS, и в письмах, и в звонках. Многие уверены, что в их проблемах, в их часто каких-то очевидных осложнениях после того или иного лечения виноваты врачи, и я думаю, что в первую очередь это говорит как раз о таком тотальном недоверии к врачам в современной стране, к их компетенциям и так далее. Вот эту ситуацию чтобы переломить, что нужно сделать? Алексей Алексеев: Нужна политическая воля и нормальная дорожная карта. Давайте чуть-чуть постараемся совместить вместе обе эти истории с общей тенденцией. Общая тенденция: у нас Минздрав устанавливает правила, по которым оказывается помощь, лицензируется у нас медицинская организация, врач получает образование в соответствующих организациях, которые имеют право на оказание преподавательской деятельности в рамках той же самой структуры НМО либо первичного медицинского образования. Дальше мы подходим к этапу появления врачебной ошибки либо как добросовестного заблуждения, либо того термина, который у нас вводился, ятрогенных преступлений, в основе которых было то, что данный специалист должен был знать, как надо было делать, он сделал неправильно, в разрыв с общепринятыми действиями, и именно эти действия привели к неблагоприятным последствиям. Теперь давайте разберемся. То, что этот врач должен был знать, определяет Минздрав своими программами, допуская обучение и допуская этого врача к оказанию помощи, то есть в данном случае заложником ситуации является пациент, врач всего-навсего плывет по течению, которое ему указал Минздрав. Это не Штаты, где лицензируется врач, это Россия, где лицензируется медицинская организация, которая набирает врачей, имеющих диплом, а уж какой уровень образования дает госсистема, это вопрос открытый. Дальше конкретные действия, которые причинили вред здоровью. На секундочку, нас здесь сидит с вами четверо человек, в студии еще больше – кому из нас регулярно делают блокады в позвоночник? Я сомневаюсь, что хоть половина поднимет руку, а значит, вопрос стоит не в том, какое действие было сделано, а какое было заболевание, а эта история, которую мы с вами слышали, историю заболевания почему-то умалчивает. То есть не просто так человек пришел ради блокады, не просто так ему вводился препарат. К тому же действительно мы с вами обсуждали уже в этой студии эффективность препарата и его доказанность. У нас есть клинические рекомендации, которые пишутся по критериям доказательной медицины, но сама доказательная медицина в стране не утверждена как догма или как подход. То есть мы здесь с вами натыкаемся на каждом шагу на расхождения: расхождения в оценках, может быть, со мной уважаемый коллега не согласится, оценивая два эти случаи, мы можем не согласиться с вами, с тем, кто эти случаи прислал в конце концов. Действительно, показания для госпитализации – простите, а где у нас прописаны показания для госпитализации? Или это понятие медицинской целесообразности? Целесообразность у меня может быть одна, у Семена Николаевича другая, а у заведующего отделением практикующего, у которого забиты все койки, он не может технически оказать помощь этому пациенту, третья. Соответственно, если у нас нет регламента, по которому мы действуем, мы не можем призвать к ответственности, но к ответственности врачей призывают, а регламентов нет. Врачи должны действовать на основании клинических рекомендаций, а клинические рекомендации есть не по всем нозологиям. Врачи должны лечить на основе стандартов, которые выходят, а стандарты есть опять-таки не по всем нозологиям. То есть у нас везде разные критерии оценки: пациентам говорят, что у них все есть по ОМС, врачи все прекрасно знают, что по ОМС далеко не все есть и есть сложности с оформлением. Вот четкой структуры и в конечном итоге недоверие к медицинскому сообществу, которое воспето всеми нашими замечательными средствами массовой информации, которые иногда используют это как давление на сторону в целом, замечательными сериалами, где картавые заведующие орут на свои недоумков-подчиненных. Сериал-то, может быть, и неплохой, но какой образ формируется о враче? Не профессора Преображенского. Тамара Шорникова: Ну СМИ в данном случае играет не только и не всегда негативную роль… Алексей Алексеев: Конечно. Тамара Шорникова: …потому что часто для пациентов это единственная возможность достучаться и рассказать о своей проблеме. Давайте дадим возможность высказаться еще одному нашему телезрителю. Здравствуйте. Зритель: Здравствуйте. Тамара Шорникова: Слушаем вас. Людмила, да? Иван Князев: Да, Людмила из Алтайского края. Здравствуйте, Людмила. Зритель: Да. Вот я конкретный человек, который пострадал очень сильно от врачей. Я не могу сказать по ошибке, я считаю, что это преступление врачебное: невропатолог, окулист, гастроэнтеролог и даже хирург… В 2007 году мне прооперировали, удалили щитовидную железу. Где-то через месяц, через два у меня начались головные боли, головные боли сильно у меня увеличивались, я уже не могла сотрясать головой. К невропатологу обращалась на протяжении полугода, она мне все ставила хондроз. Я говорю: «Ну какой хондроз, боли теперь, меня инсульт хватит!» – «Нет, от хондроза инсульта не бывает». Я иду сама, значит, в диагностический, мне делают компьютерную томографию и выносят приговор: опухоль головного мозга. К нам приезжал нейрохирург с Новокузнецка; когда он посмотрел на мое обследование, он сказал: «Вас сюда привезли или вы сами пришли?» Я сказала, что я сама пришла. Значит, меня приглашают и меня там сразу оперируют. По истечении какого-то времени меня оперируют еще, полостную делают операцию в 2014 году, через год начинаются боли. Обращаюсь к гастроэнтерологу – гастрит. Я говорю: «Ну не может быть гастрит! Я ем острое, ем перец, никак не реагирует, это не гастрит». – «Нет, гастрит». Итог: послеоперационная грыжа. В 2016 году меня опять оперируют в краевой – так умудрился хирург положить меня на стол без анализов. Лежа на операционном столе, анестезиолог спрашивает, какая у меня группа крови. Называю, отрицательный резус. А где анализы? – а с меня никто их не брал. Тамара Шорникова: Да, Людмила, простите, пожалуйста… Иван Князев: Спасибо вам, Людмила. Тамара Шорникова: У нас мало времени в эфире. Такая пугающая история. Хочется узнать ваше мнение. Мы сейчас обсуждаем инициативу введения такого понятия, как врачебная ошибка, и соответственно ваше мнение какое? Что нужно сделать, чтобы врачи таких ошибок, по вашему мнению, не допускали? Нужно ли как-то, чтобы медицинское сообщество решало, вот такие случаи разбирало? Нужно ли действительно ужесточить, возможно, меры, по вашему мнению, наказания для врачей? Что нужно сделать? Людмила, видимо, не слышит. Иван Князев: Видимо, звонок сорвался. Ну вот, уважаемые гости… Тамара Шорникова: Возможно, это вопрос для наших телезрителей. Мы просто обсуждаем важную тему, хотелось бы помимо случаев, которые действительно сложно разбирать в студии, узнать ваше мнение относительно разбираемой нами темы сейчас. Иван Князев: Я хотел бы знаете какое мнение услышать от вас? Сейчас это было как раз-таки в том, что говорила наша телезрительница, – врачи у нас сейчас насколько компетентны? Эта проблема остро стоит или нет? Чтобы ошибок вообще в принципе не было, или они будут несмотря ни на что? Семен Гальперин: В принципе врачебных ошибок, ошибок не может не быть, ну как у любого человека не может… Ну покажите мне одного человека, который не ошибается вообще, такого не может быть. Иван Князев: Ну это зависит от компетенций врачей или нет? Семен Гальперин: Ну в принципе зависит. Вы поймите, врачи у нас разные, они всегда были разными, они всегда будут разными, и в любой стране всегда врачи разные, разного уровня, ну вот это реальность. Да, врачебное сообщество такое вот, каким оно образовалось, образование такое, которое у нас создано, и все за это переваливать, всю ответственность именно на врачей, на конечное звено – это значит делать то, что сейчас делается, уничтожать просто профессию врача. Врачебные ошибки, повторяю, всегда были, всегда будут. То, что у хирурга у каждого свое кладбище, придумали уже сотни лет назад, понимаете, и это до сих пор остается верным. Но у нас нормальные врачи, понимаете, у нас наши врачи уезжают работать за границу, там работают на уровне не хуже зарубежных. У нас есть проблемы с образованием, но они не столь критичны, как говорят. Тамара Шорникова: Просто как раз в случае с той же онкологией сам министр здравоохранения говорила о том, что в том числе одна из причин высокой смертности от онкологии в нашей стране – это нехватка, конечно, препаратов, недостаточное оснащение и в том числе некомпетентность тех же врачей особенно в первичном звене, из-за чего поздняя диагностика и так далее, и так далее. Семен Гальперин: Об онкологии я могу сказать. На самом деле у нас врачи не имеют доступов к современным протоколам, понимаете? Они очень быстро устаревают, у нас врачи не имеют возможности постоянно учиться. У нас говорят про непрерывное медицинское образование, но то, что происходит на сегодняшний день, – это, конечно, насмешка над образованием врачей, потому что в серьезных мировых клиниках у врача просто выделяется время на учебу его, он обязан каждый день заниматься, он имеет доступ с любого места к серьезным библиотекам, которые дают платную информацию. У нас кафедры в институтах не имеют возможности оплатить доступ к нормальной библиотеке, чтобы получать своевременно обновления информации, которая каждый день практически меняется. Откуда врач, работающий в поликлинике, это может, который загружен с головой, который бегает по трем участкам теперь, которые объединили, и он еще когда будет учиться, и за какие деньги он будет учиться? На самом деле деньги, которые где-нибудь на Западе врач тратит на обучение, вот эта сумма, которую он затрачивает, в несколько раз больше зарплаты нашего врача самого, даже в Москве. Иван Князев: Алексей Валерьевич, если говорить о распределении ответственности, смоделируем такой вот случай. Врач действительно очень занят, у него много бумажной волокиты и так далее, он поставил неправильный диагноз, вообще у него маленькая зарплата, он устал, и что-то случилось. Ответственность на кого пойдет, на кого ляжет? – на врача, или на главврача, или на районный, муниципальный отдел здравоохранения? Алексей Алексеев: Давайте зайдем, с чьей стороны мы будем смотреть. Если мы смотрим со стороны потребителя, пациента, тогда, без сомнения, его не должна интересовать нагрузка врача, его должно интересовать то, как врач оказывает помощь. На этом месте, собственно говоря, других мнений быть не может. Если мы смотрим глобально… Иван Князев: Нет, в этом нововведении это будет как-то учитываться или нет? Алексей Алексеев: К сожалению, кто же его знает? Само желание учесть эту возможность добросовестного заблуждения, что состояние здоровья человека не является постоянной величиной, оно меняется, оно непредсказуемо, в том числе зависит от действий или бездействия самого человека помимо медицинской организации, – это цель благородная. А вот как она будет реализована, это уже большой вопрос. У нас начинаний много, с реализацией проблема. Потому что опять-таки в истории, которую мы с вами слышали в ходе звонка, мы с вами услышали про врачей, которые навредили, но почему-то не услышали про нейрохирурга, который вроде как спас, то есть здесь мы снова касаемся вопроса оценки этих действий. Плюс мы услышали про четверых специалистов, которые по сути дела вступили в преступный сговор с задачей, видимо, уничтожить одного конкретно взятого человека, но это уже какие-то, может быть, либо везение, либо невезение этого несчастного пациента. Поэтому ответственность должна быть разумной и должен быть поиск источника, потому что на врачей не может быть такой нагрузки, нагрузка должна быть фиксированной, учитываться так, чтобы он успевал. Если показатели занятости времени, когда, по-моему, при превышении 70% от времени на прием именно самими пациентами там резко начинает снижаться качество. Но это вопросы, которые надо разбирать со специалистами, в том числе специалистами по общению, специалистами, не знаю, кадровой службы. В то же время Семен Николаевич сказал про международные протоколы – они у нас не имеют законной силы. У нас получается, что если доктор, который лечит по международным протоколам, будет нарушать российские стандарты и не возьмет там какой-нибудь третий анализ мочи, который указан в стандартах, он нарушит стандарты и допустит дефект оказания помощи, даже если все сделал в соответствии с международным сообществом, потому что мы умнее всех. Иван Князев: Еще один звонок у нас есть, Алексей из Омской области. Здравствуйте, Алексей. Зритель: Здравствуйте. Тамара Шорникова: Да, слушаем вас. Иван Князев: Рассказывайте вашу историю. Зритель: Ну мне вот 1 июля сделали операцию, вставили импланты в позвоночник и занесли инфекцию, выписали с инфекцией домой. Благодаря жене, она добилась, чтобы меня поместили в гнойную синергию… Меня после этого еще резали два раза… Тамара Шорникова: Да, Алексей, спасибо вам за звонок. Если все-таки говорить о наших реалиях, о том, что да, будет термин «врачебная ошибка», но нет, пока не будет того же страховочного механизма, той же ассоциации, тех же лицензий – вот в наших реалиях что будет означать этот термин «врачебная ошибка»? Изменит ли он что-то вообще в ситуации? Семен Гальперин: Если он появится в Уголовном кодексе, я думаю, это будет ну если не окончательное решение проблемы здравоохранения с полным уничтожением всех медработников, то где-то большой шаг в этом направлении, хороший удар по крышке гроба. Понимаете, ну я думаю, что этого не случится все-таки, потому что врачебная ошибка в Уголовном кодексе выделит нашу страну по самому отношению к уголовному праву. То есть мы смещаем вот эти наши представления о том, что такое право, что такое правонарушение и что такое умышленный вред другому человеку. Я надеюсь, там наверху в Думе у людей, решающих этот вопрос, хватит ума не вносить на утверждение, не утверждать такое предложение. Но у нас вообще-то силовые органы и сегодня хорошо справляются с подобной же задачей, удачно придумывают статьи, которые можно как-то подложить под ситуацию, причем эти статьи совершенно произвольно как-то тасуются, но чаще всего мы встречаем, что вот по одной статье прошел срок давности, придумывают другую статью тут же. Ну вот почему следователь раньше не думал об этой статье, нигде следователя не спросят, суд тоже не задастся этим вопросом. Кстати, я еще вспомнил еще одну проблему о судебно-медицинской экспертизе. У нас действительно там суд произвольно принимает какие он хочет экспертные заключения «за», «против». Вот чаще, если ему удобнее принять экспертизу, которая обвиняет врача, он ее примет, а отвергнет действительно другую экспертизу, которая показывает его невиновность, просто по той причине, что судье вот эта не нравится. На практике было замечено, что в Санкт-Петербурге существует Институт судебно-медицинской экспертизы, в который очень удобно отправлять именно дела, которые требуют обвинительных заключений. Мы сталкивались с рядом ситуаций, когда вот на месте, в регионе было заключение о невиновности врача, потом оно менялось, отсылалось вот в эту организацию, и оттуда приходило уже повторное заключение, которое вот делало совершенно другой вывод. То есть это уже вопрос именно к следственным органам, какой интерес у них в повышении вины врача. Иван Князев: Ну интересы у них, наверное, может быть, разные. Хотелось бы понять, а как тогда должен выглядеть, я не знаю, комиссия эта будет называться? Это будет какой-то орган, который будет принимать решение, чтобы не судья по своему усмотрению решал, правильный ли был диагноз, деятельность врачей, чтобы не какая-то там экспертиза другая не решала? Как это все должно выглядеть? Семен Гальперин: Ну есть мировая практика, этот вопрос давно решен, везде это решает профессиональное медицинское сообщество. Иван Князев: Нет, это-то понятно, что профессиональное медицинское сообщество, кто? Вот, например, вы и вы, или вот еще Иван Иванович Иванов, хирург, главный хирург какой-то больницы? Семен Гальперин: Нет, вопрос к профильному сообществу. Понимаете, если случай был неврологический, решает сообщество неврологов. Если хирургический… Иван Князев: Их со всей страны будут собирать или нет? Семен Гальперин: Для этого должны быть профильные медицинские организации. У нас есть, собственно, научные медицинские организации, они занимаются вопросами действительно, они решают вопросы по своей специальности. Они имеют возможность, у них специалисты сильные, но они не имеют прав вмешиваться вот в эти дела. За границей есть эти территориальные организации, которые имеют большие права в том числе допуска, например, врачей к работе, они же выдают им различные уровни, ну как американский board, он решает, будет врач этот работать и на каком уровне он будет решать… И сложные вопросы, которые возникают в процессе каких-то осложнений, подозрений на действительно врачебную ошибку или по иной причине неправильное лечение пациента, отсылаются в эти медицинские организации. А у нас это решают чиновники. Иван Князев: Алексей, у нас с юридической точки зрения это возможно сделать? Алексей Алексеев: Возможно, другое дело, что очень сложно, поскольку у нас ни одно доказательство не имеет заранее установленной силы, а суд принимает решение на основании внутреннего убеждения. При этом про внутреннее убеждение у нас написано в одних источниках, а в Судейском кодексе написано о законности решения, то есть у нас даже здесь немного разные подходы к оценкам. Поэтому гипотетически да. Но просто вот этот институт, механизм самоуправления врачебного связан с еще одной проблемой: у нас большинство врачебных сообществ, по сути дела их оргкомитеты перекочевали с кафедр – просто вот сидит состав кафедры, вот теперь он стал в составе профессионального сообщества. То есть у нас ровно та же система образования, которая стала теперь называться непрерывным медицинским образованием, опять-таки перекочевал тот же самый состав, кто организовывал, из тех, кто ранее образовывал. Иван Князев: То есть одни и те же люди получаются? Алексей Алексеев: Да. И получается, что для того чтобы что-то поменять, у нас берутся все те же самые, сажаются по-другому, и получается… Что получается, то получается. Иван Князев: Понятно. Тамара Шорникова: Не устанем все равно разбираться и обсуждать методы выхода из этой ситуации. Алексей Алексеев: Надо пытаться. Тамара Шорникова: Сейчас посмотрим видеоматериал, а после обсудим. СЮЖЕТ Тамара Шорникова: Такие случаи вопиющие, о менее масштабных, конечно, но тоже случаях, которые возмущают телезрителей, пишут нам в SMS. Рязанская область: «Вместо больного зуба девочке врач удалил здоровый, этот врач работает и сейчас», – и так далее. Говорят об отсутствии такой абсолютно точной ответственности за какие-то действия врачей, во-первых, а во-вторых, об отсутствии нормальной коммуникации с пациентами, те же самые извинения в случае более длительного лечения отсутствуют, часто хамство по отношению к жалующимся пациентам. Вот налаживание коммуникации врачей с пациентами сможет как-то если не решить проблему врачебных ошибок, то по крайней мере снизить градус обсуждения этой темы в обществе и негативного отношения к врачам? Семен Гальперин: Да, отсутствие коммуникации – это часто основная причина, действительно, конфликта. Очень часто проблема решается на уровне объяснить пациенту, что на самом деле произошло, потому что в большинстве случаев пациент субъективно оценивает ситуацию опять же. Вот здесь в примере было два совершенно различных случая, потому что заражение гепатитом в клинике – это, конечно, какое-то явное нарушение каких-то стандартов, не знаю, чего там не хватало в клинике, как они ее оптимизировали до этого… Иван Князев: Да катетеров там не хватало как обычно, скорее всего. Семен Гальперин: Ну то есть я же понимаю, что все равно регионального министра, который установил эти закупки, который занимался закупками, его не посадят, а наверняка будут обвинять именно врача отделения в этом. А вот ситуация предыдущая… Да, конечно, неприятная ситуация, там могла действительно быть ошибка, может быть, пневмонию не выявили, может быть, она развилась позже, действительно ночью. Но это бывает действительно такое, можно не увидеть пневмонию, не заподозрить, она бывает сложновыявляемая, бывает атипичная пневмония и так далее, которые действительно протекают сложнее, не так, как написано в учебнике. Поэтому здесь я бы не стал говорить, что именно явная вина врача, хотя для пациента это, в общем-то, всегда изначально у него мнение такое, что врач виноват. Иван Князев: Ну вы знаете, уважаемые гости, подводя итоги нашей беседы, тут очень много у нас было сообщений, где люди писали, что врач определенно должен быть наказан за ошибку, многие писали, что врач тоже человек и тоже имеет право на ошибку, но это в зависимости от того, кто с каким случаем сталкивался, если ребенок умер, то это понятно. Но вот одно, которое я хотел бы зачитать, Москва и Московская область: «Врач не имеет права на ошибку, но необходимо создать систему против ошибки врача», – чтобы не было таких случаев, когда врач бы ошибался, и если уж ошибался, то точно не из-за того, что чего-то не хватало в больнице. Тамара Шорникова: Возможно ли выстраивание такой системы сейчас у нас? Если да, каковы должны быть шаги по ее выстраиванию? Семен Гальперин: Минимизировать, конечно, ошибки возможно, для этого действительно нужно создавать нормальные условия для работы, нормальные условия для обучения врачей, для их контактов и так далее. Не нужно оптимизировать систему здравоохранения, которая, в общем-то, привела, конечно, к ухудшению качества и доступности медицинской помощи. В принципе я в последнее время говорю одно и то же: у нас нет концепции здравоохранения, мы не понимаем, что мы строим, и естественно, из-за этого результаты будут становиться все хуже и хуже. Иван Князев: Алексей Валерьевич? Тамара Шорникова: Алексей Валерьевич? Алексей Алексеев: Наверное, я поддержу коллегу, потому что единым решением здесь не обойтись. Как минимум было бы неплохо, с одной стороны, наученным врачам, хорошо наученным не мешать работать, а с другой стороны, тех, кто не очень научен, научить, а для этого отработать критерии, что они должны знать. Но на каждом из благих начинаний начинается пробуксовка, потому что дальше редкая несогласованность, и практическое воплощение этого всего, к сожалению, начинает страдать. Тамара Шорникова: Продолжим обсуждение этой темы в вечернем выпуске программы «Отражение», наши коллеги к этой теме вернутся. Мы благодарим гостей за участие в дневном выпуске: Алексей Валерьевич Алексеев, управляющий партнер «МедЮрКонсалт», спасибо… Алексей Алексеев: Спасибо. Тамара Шорникова: …и Семен Николаевич Гальперин, президент межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей». Спасибо. Иван Князев: Спасибо вам, уважаемые гости.