Тамара Шорникова: Продолжаем. УЗИ всего тела и анализ на все гормоны – не мое желание: 70% россиян просят врачей назначить дополнительные обследования. Вот что именно хотят обследовать, какие процедуры: КТ/МРТ – 61%, даже почти 62% пациентов уверены, им надо; стандартные анализы добавить не лишним будет, считают почти 17% пациентов; исследование на онкомаркеры хотят добавить 8%; «пожалуй, УЗИ поможет», считают 6,24% пациентов. Почему с такими запросами приходят к врачам? Собственно, у специалистов и спросим. У нас в студии Заур Шугушев, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог сети клиник «РЖД-Медицина». Здравствуйте, Заур Хасанович. Заур Шугушев: Здравствуйте. Тамара Шорникова: Здорово видеть вас в студии, а не по Zoom и Skype, все-таки ковидные ограничения сняты и мы этому рады. Что касается исследования, о котором мы сейчас будем говорить, 70% россиян, это все-таки внушительно. Вы можете это подтвердить как-то по своим пациентам, по тому, с какими просьбами они к вам приходят, что действительно большое количество людей сейчас хотят, чтобы их исследовали тщательнее? Заур Шугушев: Это, безусловно, правда. В какой степени правда, это зависит, наверное, конкретно от того, кто, грубо говоря, из докторов, кто где сидит. Я уже сижу не на первичном приеме, т. е. ко мне уже люди приходят с конкретной проблемой. Но если мы говорим о первичном приеме, об амбулаторном звене, то там действительно, да, присутствует такое желание пациентов как можно больше сделать определенных анализов. И чем это продиктовано? Наверное, тем, что не до конца пациенты верят тем алгоритмам и правилам, которые, скажем так, им говорят медицинские работники. Тамара Шорникова: Так, недоверие внесем в список как один из возможных критериев. Давайте покажем еще одну графику. Вот, собственно, из того же исследования ответ на вопрос, почему захотели дополнительные исследования. «Информация из интернета подстегнула», ну начитались статей, нашли какие-то, видимо, симптомы, «у меня это точно есть», 70% пациентов именно из-за этого просят как-то расширить лечение и обследование. Информацию из научной литературы почерпнули 2%. Информацию от друзей, обсудили вместе, «у меня такое тоже было», 5% после этого бегут к врачу. Ипохондрия – 19%, т. е. «что-то со мной не так, наверняка это что-то серьезное». Вы добавили в этот список недоверие. Насколько это серьезный критерий сейчас? Заур Шугушев: Мне кажется, вот те четыре критерии, которые вы сейчас озвучили, исходно... Почему вообще люди обратились за дополнительной информацией? Чаще всего это из-за недоверия, т. е. у них нет ощущения, что медицинский работник действительно может взять вопрос их здоровья, их благополучия под контроль. То есть это отсутствие возможности довериться. Вот есть очень простой пример. Мы с вами когда садимся в самолет к пилоту, мы ему априори доверяем, да. Мы не ставим под сомнение... Тамара Шорникова: Не подсказываем маршрут, да, где лучше пролететь сегодня? Заур Шугушев: Не дергаем его за рукав, да, не говорим «Внимательнее смотри на приборы» – мы сразу ему доверяем. А по сути что медик, что пилот, они отвечают за наше здоровье и нашу жизнь. Но, наверное, в авиации поставлен так вопрос, что клиент или пациент не может участвовать в процессе полета, он от него максимально отстранен. В медицине в какой-то момент развития медицины в России, к сожалению, вот это доверие ушло. Это очень многофакторная проблема, почему это произошло... Тамара Шорникова: А в какой момент это случилось, по-вашему? Заур Шугушев: Я вот считаю, что пик этого был 2018–2019-е гг. У нас, если вы помните, достаточно большое было количество статей в СМИ, где указывалось на ошибки врачей, на ошибки медицинского персонала. Это очень активно как-то, скажем так, продвигалось. И действительно, я лично на своем опыте, на своей работе почувствовал это, т. е. количество пациентов, которые приходили просто, скажем так, с такой формулировкой «помогите», очень резко уменьшилось – ко мне уже приходили пациенты, которые говорили «мне надо». И вот один из этих списков, который вы сказали, КТ, МРТ и т. д., «а дальше я вот с этим всем пойду сюда, сюда, сюда», к трем докторам, к четырем знакомым, еще в интернете все это почитаю... И вот тогда пациент считал, что он найдет истину, хотя это, на мой взгляд, глубочайшее заблуждение. Тамара Шорникова: Почему, еще поговорим, но вот коротко, все-таки еще дойдем до истины вместе с вами. Недоверие – оно откуда возникло? Как раз о нем вот эти единичные случаи ошибок врачей, как-то сильно муссировали в прессе, поэтому возникло недоверие, или действительно таких фактов, ошибок, стало больше из-за того, что образование стало хуже, подготовка, не знаю, зарплата, переработки и т. д.? Вот здесь курица или яйцо, что раньше? Заур Шугушев: Это очень многофакторная проблема, и сказать, что вот одна проблема во главе всего стоит, нельзя, так было бы легко ее скорректировать и, соответственно, все вернуть. Вы действительно правы, есть моменты, наверное, то, что не до конца пациент понимает, что вообще, в принципе творится в медицине, как она строится. Ведь мы, медицинское сообщество, Министерство здравоохранения Российской Федерации, мы вот что-то решаем на своем профессиональном уровне, может, мы это мало объясняем, может, действительно надо больше разъяснительную работу вести, к чему вот эти, я не знаю, новые порядки, эти новые клинические исследования, вот эти новые клинические рекомендации. То есть мы в этом плане пациента немножко отстранили действительно, пациент, наверное, должен больше знать. Но тут другая проблема: как можно быть внутри процесса, не понимая до конца? Опять же, с пилотом приведу: не все, допустим, знают физические законы, почему самолет летит, но все признают, что самолет летит, и никто с этим не спорит. Тамара Шорникова: Смотрите, посыпались SMS. Вы можете нам не только писать, дорогие телезрители, но и звонить в прямой эфир, это бесплатно, в отличие от платных врачебных консультаций. Челябинская область: «Внучка нос сломала, ей даже в травмпункте рентген не сделали, пришлось обращаться к платному лору», – справедливое обвинение, или просто в некоторых случаях необязательно делать рентген, и так все видно? Заур Шугушев: Есть прекрасный анекдот на эту тему. Господь Бог спустился и, в общем, первый пациент, который к нему зашел, который никогда не ходил, он говорит: «Встань и иди». Он выходит, и вся очередь спрашивает: «Ну как наш новый доктор?» Он говорит: «Да как все, даже давление не померил». И здесь очень важный момент, вы действительно правы, показано ли было это пациенту или нет. Если мы говорим о платном, там, естественно, вам никто не откажет за ваши деньги, и МРТ, и КТ, и все что хотите. Тамара Шорникова: Да, даже если не нужно, приплюсуют. Заур Шугушев: Абсолютно, это за ваши деньги. Тамара Шорникова: Да. Мы хотим у вас спросить, доверяете ли вы врачам, «да» или «нет», успеем такой анализ собственный среди вас провести. 5445 – номер для ваших SMS. И звоните, рассказывайте, вы доверяете ли врачам? К каким ходите? В поликлинику, к платным специалистам? Почему? Пытаетесь ли дополнить лечение, обследование самостоятельным поиском в интернете, спросив знакомых и т. д.? Если да, почему это делаете? Подключим к разговору еще одного эксперта – Василий Шуров, психиатр, психотерапевт. Здравствуйте. Василий Шуров: Добрый вечер. Тамара Шорникова: Да. Василий Александрович, вы как относитесь вот к такой статистике, 70% россиян хотят добавить исследований, «просветите меня», анализы любые? Это что? Мы стали более осознанными, серьезными, как-то заботимся о своем здоровье? Или... ? Продолжите. Василий Шуров: Мы стали более информированными. Смотрите, на каждом канале десятки медицинских шоу, где все время какие-то проблемы накручивают: обследуйтесь, ходите к докторам... Куча медицинских сериалов, один «Доктор Хаус» чего стоит, который там все время кучу обследований назначает, и в конце серии наконец-то мы видим этот сложный диагноз. То есть создает иллюзию, что есть какие-то очень сложные диагнозы, требующие кучи обследований. Плюс ипохондрики, тревожно-мнительные личности, склонные перепроверять, посещать десять докторов с одним и тем же диагнозом, сидеть на форумах, требовать какое-то особое к себе отношение, анализы... В общем, эпоха интернета, обилие огромное информации, и вот, если человек подвержен тревоге, ипохондрии, он так и будет считать, что он чем-то болен, а врачи не видят. Это мое мнение. Тамара Шорникова: Хорошо. В этом вы какую-то угрозу как специалист видите? Это хорошо или плохо? Или дай бог, есть время – обследуйтесь? Василий Шуров: Я считаю, что это создает определенный прецедент для пациентского экстремизма, вот как «рентген не сделали», «давление не померили», жалобы, форумы, какие-то претензии врачам, не всегда обоснованные... Ну а для коммерческих клиник это, конечно же, золотое дно, вот этого человека обследовать бесконечно, зарабатывать деньги. Поэтому вот палка о двух концах. Тамара Шорникова: Понятно, да. Спасибо за ваше мнение. Василий Шуров, психиатр, психотерапевт. Теперь вот со стороны такой медицины спросим традиционной – вас такие дополнительные запросы напрягают как специалиста, как врача? Заур Шугушев: Меня не напрягает, если пациент действительно интересуется своим здоровьем. Он должен спрашивать, что происходит. Меня немножко напрягает интерпретация, когда пациент берет КТ и сам его интерпретирует, когда он сам назначает диагностический поиск, когда он сам начинает корректировать свое лечение. К великому сожалению, у нас есть большое количество медицинских исследований на эту тему, которые доказали однозначный вред для самого пациента корректировки лечения или диагностики. Потому что, еще раз повторюсь, непрофессионал не может профессионально корректировать моменты диагностики и лечения. Тамара Шорникова: Корректировка лечения – это, безусловно, опасная вещь, не стоит, что называется... Знаете, как делают титр в фильмах: «Этот трюк выполнен профессионалами, не повторяйте». Заур Шугушев: Да, профессионалами, абсолютно. Тамара Шорникова: Тут тоже не зря многие годы учатся. Заур Шугушев: Столько учимся, да. Тамара Шорникова: Но это что касается лечения. А вот когда приходит человек и говорит: «Мне будет спокойнее, если я сделаю рентген. Мне вот как-то трудно дышать или еще что-то». С одной стороны, это нагрузка дополнительная на врачей и чье-то время, чей-то слот; возможно, кто-то, кому необходим был действительно этот анализ, может его не получить. Как тут должен реагировать врач? Заур Шугушев: Это целая проблематика, которая изучается достаточно давно в медицинском мире, называется... не помню, как точно... но это тревожные пациенты, у которых надо снимать эту тревожность. Есть очень много способов достижения этого результата, и чаще всего это не то, что мы идем на поводу у пациента, совершенно иные механизмы есть для этого. Если же пациент конкретно настаивает на каком-то исследовании, тут достаточно просто: надо провести с ним беседу, что он за этим видит. То есть пациент не просто хочет УЗИ, он что-то за этим видит, т. е. он, как вы сказали, вот у него здесь болит, ему можно объяснить, что, скорее всего, по тому, как он рассказывает, намного важнее, что он чувствует, вот тогда у вас вот такой-то диагноз; то, что мы сделаем что-то другое, оно никак не поменяет течение заболевания. Более того, чем мы больше делаем шагов, за каждым шагом требуется еще другой шаг. Вот мы нашли во время УЗИ что-то, что не требует лечения, но это только добавит пациенту тревоги. Тамара Шорникова: Заур Хасанович, но вы сейчас какого-то идеального, сериального врача рисуете, который «Давайте поговорим о том, что вас беспокоит». Это за те 8 минут или 12, сколько сейчас отводится на прием стандартный? Заур Шугушев: На амбулаторный прием вы имеете в виду? Тамара Шорникова: Да. Заур Шугушев: Да, на амбулаторный прием. Опять же... Тамара Шорникова: За время которого нужно бумажки заполнить еще все. Заур Шугушев: Да, чаще всего, вы абсолютно тут правы. Но мы говорим о чем? Мы говорим о всех ситуациях, которые бывают и в клиниках, и в институтах, и на амбулаторном приеме. Естественно, большинство людей, кто приходят на амбулаторный прием, они туда приходят за диагностикой или же, уже когда им известно лечение, то за хроническим лечением. Если мы говорим о каких-то сложных случаях или каких-то непонятных диагнозах, чаще всего это все-таки происходит в условиях стационара, а там, к счастью, есть у доктора больше времени на общение и на индивидуальный подход к пациенту. Тамара Шорникова: Звонок сейчас обязательно примем, но коротко – такая самодиагностика, такая любознательность, возможно излишняя, может навредить здоровью? Заур Шугушев: Однозначно. Были исследования, которые доказали, причем проведены на сотнях тысяч случаев, что исследования без показаний, к сожалению, не только ухудшали качество жизни, но и уменьшали ее продолжительность, потому что за каждым, как я говорил, одним шагом следует еще другой шаг. Вот нашли какую-то условно врожденную аномалию, о которой пациент бы никогда не узнал, о ее существовании, но теперь он знает. Он продолжает искать того, кто его может полечить. Рано или поздно он найдет, к сожалению, того доктора, который ему вылечит это без показаний, и, скорее всего, навредит его здоровью. Поэтому все лишние обследования, условно лишние, они, к сожалению, не просто безвредны или отнимают у доктора время, они, к сожалению, вредят здоровью. Тамара Шорникова: Понятно. Еще один телефонный звонок примем, давайте послушаем Александра из Саратова. Здравствуйте. Зритель: Здравствуйте. У меня такая вот история произошла. Я упал, перебегая дорогу, и вывихнул себе плечо, ну как я считал, вывихнул. Некоторое время оно болело, думаю, пройдет. Но, думаю, пойду схожу к доктору, это на 1-й Советской у нас в Саратове есть такой … товарищ, «суперэкстрадоктор». Он потрогал, пощупал, прописал мне мазь «Найз» и электрофорез. Я еще болел где-то месяцев 8 таким образом, ничего мне не помогало. Пошел сам, за деньги сделал МРТ. Оказалось, у меня одна голова бицепса была оторванная, одно сухожилие от плеча на лопатку и повреждена манжета. В ортопедии хирург, к которому я пришел на прием, он говорит: «Ну, манжету я тебе поправлю, а вот боюсь, что мышцы мы уже тебе не пришьем, они атрофировались». Тамара Шорникова: Восемь месяцев – это терпение завидное... Зритель: Да. Ну, я редко хожу к докторам, стараюсь как-то выздоравливать сам, но тут, думаю, ладно, заживет, доктор сказал, вот доверил ему. А в документах он мне уже в этот момент, на момент приема он мне, оказывается, там и давление померил, и температуру... Этого ничего не было, он просто плечо потрогал. Он там все поперемерил, вплоть до анализов я ему сдал. Ну вот как вот, доверять ему или что? Вот я теперь уже мышцы не пришью. Тамара Шорникова: Да, Александр, вот такая история... Конечно, есть нечто подобное и в SMS. Заур Шугушев: Могу ответить? Тамара Шорникова: Да. Заур Шугушев: Вот здесь бы, знаете как, «вашу энергию да в мирный атом». Вот здесь бы читать, вот здесь бы по интернету почитать, что плечо не может болеть больше 2-х недель, если это ушиб, и вот тут бы уже направить свою энергию, что у меня 2 недели болит, доктор сказал, пойду-ка я или снова к этому доктору, или к другому доктору, но никак не 8 месяцев говорить и тешить себя надеждой «доктор ведь сказал, что заживет, – значит заживет». Нет, вот здесь как раз надо интересоваться своим здоровьем. Тамара Шорникова: А как понять, как надо, а когда нет? Ну хорошо, болит плечо, дискомфортно, я бы условно пошла на повторный прием. Но вот приходят за лечением, назначают какие-то препараты, ну я не знаю, сейчас условно, с потолка, «Мукалтин», старое советское, вроде проверенное средство, для того чтобы мокрота отделялась. Это сейчас современный метод лечения, или есть что-то более эффективное? Это нужное или не нужное? Как пациенту понять? Просто довериться, или все-таки лишний раз поисковик не будет лишним? Заур Шугушев: Вот смотрите. Если мы посмотрим русский интернет, российский, посмотрим иностранный, условно европейский: вот пациент, прежде чем приходит, скажем так, условно европейской клиники, он готовится к приему, он смотрит, что у него примерно... Тамара Шорникова: Реферат? Заур Шугушев: ...примерно что за заболевание, и он начинает более-менее на одном языке разговаривать с доктором. То есть он не говорит о сложностях каких-то, о вращательной манжете или что-то, он говорит: «Вот у меня болит 2 недели, вот в интернете читал, что больше 2-х недель болеть не может». Доктор, соответственно, видит, что перед ним образованный пациент, говорит: «Да, вы правы», – т. е. они начинают примерно на одном языке говорить. Тамара Шорникова: У нас он услышит: «Вот в интернете и лечитесь». Заур Шугушев: Нет, нет, я с вами не согласен. Если доктора начинают учить как лечить, да, он ответит: «Тогда лечитесь там, где вы доверяете». А если вы начинаете на одном языке с доктором разговаривать, говорить: «Я вот знаю, что вот это, как вы думаете, стоит не стоит?» – доктор так же вам ответит. Поверьте, доктору намного... Скажем так, доктор у нас не ждет такого момента, чтобы куда-то там отправить пациента, – он хочет его вылечить как можно быстрее. Тамара Шорникова: Хорошо. Много SMS, звонок сейчас тоже примем... Но, по-вашему... Судя по SMS, понятно, что здесь, наверное, как с хорошими покупками: если вас все устроило, вряд ли вы будете писать отзыв об этом в интернете. Заур Шугушев: 100%. Тамара Шорникова: Так и сообщения: наверняка те, кого вылечили, те, кто благодарны врачам, они мало говорят «спасибо», таких SMS тоже ждем. Но как восстановить доверие, вот то самое утраченное? Заур Шугушев: Ну, здесь, знаете, это как раз, наверное, работа нас всех: это СМИ, это само врачебное сообщество, это где-то наших пациентов. То есть это действительно очень... Как говорят? – потерять доверие очень быстро, вот чтобы приобрести его, нужна долгая кропотливая работа. Тамара Шорникова: Да, будем работать вместе. Николай, Санкт-Петербург. Зритель: Слушаю вас. Тамара Шорникова: Мы вас внимательно слушаем, Николай. У вас история, вопрос? Зритель: Моя жена в Санкт-Петербурге обратилась в 51-ю поликлинику нашу районную, Московского района, на прием к терапевту. Пришла с кашлем, у нее кашель. Ее отправили на улицу Учительская в пульмонологию, учебное, ну неважно. До нее не дозвониться, это раз, во-вторых, это, сами понимаете, ей 67 лет, пока туда ехать и все остальное... И в-третьих, прием, самое главное, длился 3–4 минуты. Ее спросили: «Как вы себя чувствуете?» – «Я кашляю». – «Ну, это (говорит) старческое», – и все, больше ни-че-го. Ну как так можно принимать людей? Вот весь разговор. Тамара Шорникова: Да, Николай. Заур Шугушев: Вот это то, о чем я говорил: пациент, видите, он уже нас учит, как оно надо. То есть у него есть свое представление, соответственно, он понимает, как оно требуется, и вот это действительно вызывает отторжение. Если же пациент заглянет в медицинскую документацию, там есть диагноз. И у нас есть, допустим, некоторые такие «диагнозы» условно, которые я могу поставить пациенту, когда он еще даже не зашел, по определенному виду. Соответственно, здесь именно то, что нам нужно всем вместе сотрудничать, а не искать виноватого. Виноват, в любом случае проиграет сам пациент, это очень важно понимать. Не надо искать врача виноватого. Вот сейчас мы с вами что услышали? Ну, как я услышал. Во-первых, надо было, учитывая почтенный возраст, довести. Но я могу тут поспорить: извините, это хроническое заболевание, не угрожающее жизни пациента. Как вы сказали, эта скорая нужна была в другом месте, действительно в неотложном состоянии. Дальше: определенный диагноз, «посмотрел 3 минуты», да, как утверждается. Иногда этого достаточно, чтобы выставить квалифицированный диагноз. И самое главное пациент не сказал – в итоге-то вылечили, я так понимаю? Но про это тоже не сказано. То есть, понимаете, когда мы противопоставляем, никакого продуктивного сотрудничества, к сожалению, не будет, а победа над болезнью – это действительно сотрудничество между пациентом и врачом. Тамара Шорникова: Да. Коротко пару вопросов еще успеем. В поликлиниках в обычных, не в платных, где, как мы уже проговорили, любой дополнительный анализ приветствуется, вот такой запрос от пациентов «больше анализов» как воспринимается? Это ведь тоже может быть как дополнительная платная услуга. Заур Шугушев: У нас есть стандарты оказания помощи, это не просто с потолка выдумано – это действительно стандарты, которые написаны на основании клинических рекомендаций. Клинические рекомендации основаны на множестве исследований, множество исследований основано на... То есть это целая цепочка. И когда пациент приходит, нам самое важное, доктору, что первое? – это выставить диагноз правильно. После выставленного правильно диагноза мы уже знаем перечень обследований, который необходим. И вот тут если пациент говорит «А я хотел бы еще что-то», как вы говорите, где-то это действительно возможно за дополнительную плату, а где-то все мощности медицинские уже распределены между пациентами, которым оказывается помощь. Тамара Шорникова: Результаты нашего опроса. «Доверяете врачам?» – «да» 11%, «нет», соответственно, 89%. Вам эти результаты о чем говорят? И как вы их воспринимаете, с какой эмоцией? Заур Шугушев: Мне очень грустно, мне очень грустно на это смотреть, потому что, еще раз повторюсь, победа над болезнью – это сотрудничество между пациентом и врачом. И если нет доверия, то, к сожалению, путь этот будет тернист и долог. Тамара Шорникова: Но мы будем идти. Заур Шугушев: Ничего нас не сломит. Тамара Шорникова: Да. Заур Шугушев, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог сети клиник «РЖД-Медицина». Спасибо за ваш труд и за этот разговор в прямом эфире «Общественного телевидения России». Это была программа «ОТРажение». Мы проводили ее вместе: в студии была я, Тамара Шорникова, вместе со мной работали переводчики жестового языка Ольга Иванова и Светлана Елисеева. Спасибо вам за участие, за ваши вопросы и комментарии, и до встречи.