Марина Калинина: Ну а мы переходим к первой теме нашего сегодняшнего дневного эфира. Российская система ОМС работает недостаточно эффективно, к такому выводу пришла Счетная палата. По мнению специалистов палаты, отсутствуют некоторые правила распределения средств и стандартов медицинской помощи. В частности, способ оплаты без учета показателей не стимулирует медицинские организации к повышению результативности, а финансирование сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС законодательно не закреплено. Иван Князев: Ну вот действительно, много критикуют эту систему. Но тогда, если не ОМС, то какую схему может использовать российское здравоохранение? Как медуслуги еще оказывают в вашем регионе? Вот что хотим спросить у вас лично. Довольны ли вы их качеством? Звоните, пишите нам в прямой эфир прямо сейчас. Ну а пока представим нашего первого эксперта – это Владимир Гришин, профессор, доктор экономических наук, основатель системы ОМС в России. Здравствуйте, Владимир Вадимович. Марина Калинина: Здравствуйте. Владимир Гришин: Добрый день, добрый день. Иван Князев: Я так думаю, что вам, конечно, уже миллион вопросов задавали, причем критических вопросов, по этой системе. Но вот еще в очередной раз Счетная палата нашла изъяны. Давайте попробуем все-таки разобраться, что не так работает. Владимир Гришин: Еще раз добрый день. Вы знаете, в самой системе изначально заложена была бомба, которая, в общем-то, и взорвалась сейчас. Дело в том, что в основе системы лежат две случайных цифры – это размер взносов на работающих граждан, сейчас это 5% от фонда оплаты труда, и размер платежей на неработающих граждан. Объясняю очень просто: если вы на одного работника, ну работающего, тратите, например, 1 миллион рублей в год, то на неработающего, то есть дети, пожилые, которые заболевают и болеют чаще и больше, более дорогое, необходимо потратить 2 миллиона рублей. У нас в бюджете федерального фонда ровно наоборот, то есть, получается, если мы видим 1 триллион 600 миллиардов рублей взносы на работающих граждан, то всего лишь 750 миллиардов рублей, где-то так, на неработающих. То есть первый вопрос, первый ответ – это что случайные две цифры в основе системы, она не может быть экономически устойчивой. И наконец-то пришло время это сказать. Не знаю, сказала ли об этом Счетная палата, я предлагал им дискуссию такую, но это основное. Второе. Раз у нас размер взносов и платежей недостаточен, то, естественно, не хватает денег в системе. Если денег в системе не хватает, чего мы от нее ждем? Это второе. Изначально, третье, планировалось сделать медико-социальное страхование, то есть объединить два фонда медицинского и социального страхования, получить и организационные, и экономические, и финансовые, информационные различные преференции, ну экономия и все прочее. У нас нет лекарственного страхования. Я проводил такие расчеты и даже говорил в вашей передаче, что это порядка 500 миллиардов рублей в год. Еще один аспект, который необходимо отметить. У нас очень любят предоставлять при нехватке средств льготы при уплате взносов на медицинское страхование. Вы будете очень удивлены, что это порядка 500 миллиардов рублей в год. Иван Князев: А кому предоставляют эти льготы? Марина Калинина: Да, и на каком основании. Владимир Гришин: Льготы предоставляются якобы на том основании, в 1990-е гг. это были льготы для сельхозпроизводителей, сейчас для высоких информационных технологий, работников, где высока доля заработной платы, ну оплаты труда, и поэтому им не хотелось платить взносы в системе медицинского страхования. Это, как правило, молодые люди, которые думают, что не наступит завтрашний день и им не надо будет, ни им, ни их родителям, денег на лечение. Поэтому вот нехватка размера взносов и платежей, их нужно в 4 раза больше, льготы по уплате взносов, медико-социальное страхование, которое могло сэкономить большие деньги, лекарственное страхование 500 миллиардов рублей, платные услуги... Платные услуги нужно давно было вывести из государственных и муниципальных учреждений, об этом говорится в Конституции, об этом говорил и президент, и спокойно их предоставлять в частном секторе за пределами государственной системы. Поэтому отток кадров, поэтому ухудшение состояния здравоохранения, недостаточное качество, о чем, в общем, вы только что сказали. Еще один момент. Вы правильно говорите, что в отчете звучит «административное распределение средств». Но если их не хватает в системе, то, конечно, это административно распределяется... Иван Князев: Ну то есть это просто похоже на какие-то заплаты на дырах, да? Владимир Гришин: Да-да-да, я считаю, что это заплаты на дырах. Я об этом говорю 25 лет, заплаты на дырах, все правильно. Марина Калинина: Владимир Вадимович, ну вот смотрите, после того как Счетная палата провела этот анализ и пришла к выводу, что ОМС у нас не работает, неэффективно работает... Владимир Гришин: Да. Марина Калинина: ...что они предлагают? Вот прямо цитирую: «Планируется проведение анализа формирования сверхплановых объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ ОМС для последующей разработки предложений по регулированию данного вопроса». Вопрос остается открытым – а деньги-то откуда появятся? Владимир Гришин: Я на этот... Я как организатор здравоохранения вообще этот пункт не писал бы никогда. Что такое сверхплановые объемы? Люди обращаются в больницы, идет плановая госпитализация, внеплановая, идет COVID и все прочее – все должно быть оплачено. Вот мы часто упоминаем Соединенные Штаты Америки, Medicare и т. д., – все, что положено по программе Medicare, то есть для пожилых граждан, полностью оплачивается за счет федерального бюджета США. Ну что мы придумываем «Америки», что мы изучаем зарубежный опыт? Я писал, кстати, письмо в Счетную палату, и Кудрину, и Изотовой, заместителю, и сказал, предлагал им встретиться и переговорить. И зарубежный опыт надо изучать только тогда, когда у тебя есть деньги. Вы абсолютно правы, я к вашим словам. Лекарственное страхование, я лично проводил расчеты в 2016 году, доказал всем, показал, ну хоть бы что-то применилось, в конце концов. Поэтому деньги можно придумать. Во-первых, можно часть НДС направить на медицинское страхование, так делают в некоторых странах. Во-вторых, у нас есть акцизы на алкоголь, о котором вы будете говорить, и табачные изделия, табачные лоббисты не пропускают это. В-третьих, отказаться от льгот при уплате взносов на медицинское страхование. В-четвертых, можно ввести налог с оборота, специально это делается и обсуждается во многих, кстати, странах и применяется. Дальше: мы должны понять, что платные услуги или добровольное страхование – это все идет за пределами государственной системы. Поэтому... Плюс, конечно, вопросы повышения эффективности. Оптимизацию провели, сократили максимально число медицинских учреждений, люди вынуждены ехать по городам и весям, за деньги получать те же самые услуги, которые предусмотрены Конституцией. Поэтому мы с вами эти вопросы, кстати, обсуждали в вашей студии, мы критично... Прошло 30 лет с принятия закона о медицинском страховании, в 1991 году в июне он был принят. Но пришло время пересмотреть некоторые позиции, прежде всего по поступлению денег, а потом уже по работе системы и по качеству работы данной системы. А мелкие вопросы типа сверхплановой – да оплати ты ее, какая проблема? В чем эта проблема, я никак понять не могу? Марина Калинина: Давайте послушаем наших зрителей. Красноярский край с нами на связи. Денис, здравствуйте. Иван Князев: Приветствуем вас. Зритель: Здравствуйте. Смотрите, вот такой конкретный случай про ОМС. Сейчас много полисов выдают на организациях. Вот у меня был конкретный случай. Я заболел, попал в больницу, у меня медики смотрят этот полис и говорят: «Вам по этому полису максимум, когда вы будете умирать, при смерти, только тогда к вам подойдут». В больницу не ложили, никаких то есть анализов, ничего, обследований не было. И потом, когда коснулось, вот посмотрели договор этого полиса, значит. Там такой пункт интересный: то есть я когда заболел, должен был написать своему работодателю, да, заявление о том, что он согласен оплатить мое лечение в данном медучреждении. Ну это вообще нонсенс. То есть человек будет находиться при смерти, какое заявление он будет писать? Ну это бред, по-моему. Иван Князев: А у вас какое-то специфическое заболевание было? Зритель: Нет, не специфическое, у меня, значит, камни пошли, я с ними попал... Марина Калинина: Понятно. Иван Князев: Да-да. Владимир Гришин: Вы знаете, гражданин, по-видимому, говорит о полисе добровольного медицинского страхования, поэтому нужно было разговаривать с работодателем. По полису обязательного медицинского страхования его обязаны были принять в больницу. Но даже если по полису обязательного медицинского страхования, он сказал самую главную вещь: полис медицинского страхования, который у вас на заставке, он не обеспечен деньгами, вот в чем проблема российского здравоохранения. Иван Князев: Потому что вроде бы пункты там все понятные, какие услуги мы можем получить... Владимир Гришин: Да. Иван Князев: А вот вопрос действительно, есть ли на что оказывать эти услуги. Владимир Гришин: Совершенно верно. Еще раз говорю, что денег в системе нет изначально. Мне Виктор Степанович Черномырдин в 1993 году при назначении сказал: «Создай систему, деньги будут». Мы сегодня с вами спустя 27 лет обсуждаем данную проблему, вот и вся правда. Марина Калинина: Владимир Вадимович, а когда задумывалась вообще эта система ОМС, вот в нее закладывались именно те цели, к чему мы сейчас пришли? Владимир Гришин: Нет. Значит, когда обсуждалась данная система, серьезного экономического анализа, я тогда работал в Минфине, представлял Минфин, серьезного экономического анализа не было, было принято политическое решение перейти на систему страхования, отказаться от государственной системы здравоохранения. Имеется в виду под государственной, что общее народное хозяйство платило налоги в бюджет и бюджет содержал всю систему здравоохранения. Отказались от этого, расчетов не было глубоких сделано ни Минздравом, ни Минфином, и было принято, еще раз говорю, политическое решение. Вот мы к нему пришли. Иван Князев: Я правильно понимаю, что это был какой-то такой шаг в сторону того, как система действует, например, в США, но шаг был сделан не до конца, просто в ту сторону направление взяли, но доделать не доделали? Владимир Гришин: Было принято решение о переходе, так, как делают это в Германии или в Австрии, например, больничные кассы, медико-социальное страхование, о чем я сказал в первой части. Было действительно принято и обсуждался данный вопрос. Но в силу лоббистских каких-то интересов, где-то профсоюзы сказали, что они не хотят социальное страхование от себя отдавать, где-то Пенсионный фонд был впереди, медицинское страхование оказалось на задворках, ему дали 3,6% от фонда оплаты труда в порядке, ну на развитие системы, на становление. Почему я так уверенно говорю? – это на становление системы. Ну дальше-то надо проводить какие-то преобразования, жизнь во всем мире меняется, изменяются налоговые системы, изменяются формы занятости. Более того, данная система медицинского страхования не подходит к нашей стране. Почему? Потому что медико-социальное страхование или которое мы обсуждаем сейчас, оно должно быть при хорошо работающей экономике, при прозрачной экономике, при отсутствии нелегальной занятости, а у нас в нелегалах, мы с вами говорили, порядка 15 миллионов человек, даже никто посчитать не может. Они же ничего не платят, а получают помощь, хотят получать по 100%, полностью бесплатно. У нас взаимоотношения с мигрантским потоком очень сложные, это тоже надо учитывать: они покупают полисы и получают 100%-ю медицинскую помощь. Мы ничего не разбираем. Марина Калинина: Ну смотрите, смотрите, если мы пришли с вами к тому вот сейчас за время нашей дискуссии, что денег в медицине нет, что они в ближайшее время не появятся. Может быть, тогда признать, что у нас нет бесплатной медицины, и не отчислять эти деньги... ? Владимир Гришин: Я думаю, что она бесплатна у нас на 50% (извините, я вас...), она бесплатна ровно на 50%. Даже представители ВОЗ сказали, что у нас 38% – это платные услуги, а если мы возьмем наши платные медицинские услуги и наши затраты на лекарства (вы каждый день ходите в аптеку, через день), у нас 50% – это платное здравоохранение. Вот и все, это официальные данные, это не я придумал и не вы. Никто же не задумывается даже на эту тему. Иван Князев: Наших телезрителей послушаем еще. Марина Калинина: Татьяна из Волгоградской области. Татьяна, добрый день. Иван Князев: Приветствуем вас. Зритель: Добрый день, добрый день. Вы знаете, в ноябре прошлого года получилось так, что у меня папа заболел COVID, вот. Мы не могли его госпитализировать, пока у него температура не поднялась до 41 градуса. Трижды вызывали скорую, вот. Потом, в общем, с горем пополам нашли ковид-центр в Городище, это Волгоградская область, Городище, рабочий поселок, центральная районная больница, вот. Положили папу, он 1,5 месяца там между жизнью и смертью, лекарства все за свой счет, все абсолютно. Мы звонили в облздравотдел, нам говорили, что там все есть, в итоге врач нам говорил: «Если вы не купите, то, извините, скорее всего, летальный исход». Врачи супер, просто суперспециалисты, медсестры, санитарки, все, вот низкий поклон, но медицина в Волгоградской области, извините, на 20% бесплатная, а на 80% платная. Обращаешься ты в областную больницу – то же самое: немножко сделают какие-то анализы, остальные все платно. В Городище ты обращаешься в поликлинику, тебе там сделают общий анализ крови, все остальное у нас, «ВДЦ», «Идеалайн», вот в Волгограде есть такие клиники, все направляют туда платно. Поэтому медицины в нашей стране в принципе, во всяком случае в нашей области, нет, бесплатной я имею в виду. Иван Князев: Да, Татьяна... Марина Калинина: Татьяна, но с папой-то все в порядке? Зритель: Слава богу, да. Марина Калинина: Ну хорошо. Владимир Гришин: Вот я полностью подтверждаю мнение гражданки. Дело в том, что я сам лично болел коронавирусом в августе месяце. Значит, затраты на КТ, чтобы сделать легкие, значит, порядка 4 тысяч рублей, на анализы 6 тысяч рублей, на лекарства порядка 4 тысяч рублей. Я лично из своего кармана выложил 15 тысяч рублей. Что должно быть при медицинском страховании? Я должен прийти, выставить эти счета страховой компании, страховая компания обращается, она мне оплачивает, обращается в федеральный фонд или территориальный фонд и просто компенсирует все затраты. Она правильно говорит, и я вам правильно говорю, потому что я это сам только что пережил. На каком основании мне государство оказывается это платить? Выделяются огромные деньги, мы слышим каждый день, президент сказал, премьер сказал и все прочее, – вот куда деньги должны пойти, а не на дорогостоящее оборудование и все прочее. Где находятся эти... ? Марина Калинина: Ну, Владимир Вадимович, давайте к какому-то выводу придем, а делать-то что? Понятно, что ситуация в целом плачевная. Иван Князев: Если по пунктам. Владимир Гришин: Я вам сказал, что прежде всего смотрим источники, убираем льготы по оплате взносов, смотрим источники, меняем источники финансирования, понимаем, сколько надо выделять на медицину. Мы с вами неоднократно эту тему обсуждали – необходимо 5 триллионов рублей, не меньше, чтобы они были постоянно государством оплачиваемы, и все остальное за счет граждан, если сколько надо. Иван Князев: Ежегодно? Владимир Гришин: Чтобы было 5–6% от валового внутреннего продукта, от ВВП. Лекарственное страхование применяйте, платные услуги не больше 10–15%, ну 13% от общего объема финансирования, и компенсация за счет, если я заплатил деньги, пожалуйста, компенсация... Я разговаривал со страховщиками, пожалуйста, они готовы, но у них огромная кредиторская задолженность, и страховщики тоже сейчас, кстати, не знают, что делать. Они охватили все население, они проводят работу, они выдают полисы, они оплачивают и т. д., но они не знают, что делать, у них огромная кредиторская задолженность, вот я недавно с ними разговаривал. Поэтому... Иван Князев: Да, спасибо, спасибо вам большое за ваш комментарий. Марина Калинина: Спасибо. Иван Князев: Это был Владимир Гришин, профессор, доктор экономических наук, основатель системы ОМС в России. Кстати, эту тему наши коллеги продолжат обсуждать вечером подробно, в деталях, разберутся во всех недостатках системы ОМС... Марина Калинина: ...так что оставайтесь на ОТР. Иван Князев: Да. А мы идем дальше.