Штраф за некачественную медпомощь: поможет ли это улучшить ситуацию в здравоохранении? Или напротив усугубит?

Штраф за некачественную медпомощь: поможет ли это улучшить ситуацию в здравоохранении? Или напротив усугубит?
Леонид Григорьев: Мировой кризис бывает, когда грохается большая страна и происходит драматическое падение нефти
Как потребовать перерасчёт за оплату мусора и при этом добиться его своевременного вывоза
Дмитрий Гордеев: Местные бюджеты – это «тришкин кафтан»: очень большие публичные функции, а средств катастрофически не хватает
Саркис Дарбинян: Если мы хотим иметь конкурентные IT-сервисы, надо раз и навсегда отказаться от репрессивного правового регулирования этой отрасли
Погашение кредитов: какую часть семейного бюджета это отнимает?
Год в сапогах: военкоматы теперь займутся новобранцами и без официальной прописки
Таганрог остался без воды. О ситуации в городе - наш корреспондент Дмитрий Андреянов
«Матчи Евро-2020 у нас совершенно точно не отберут!»
Сокращение чиновников: станет ли в стране меньше бюрократии?
Какие пенсии в России? Достойная зарплата. Пентагон нацелился на Калининград. Лишние уроки. Тату детям не игрушка!
Гости
Евгений Ачкасов
президент «Российского медицинского общества», доктор медицинских наук
Николай Прохоренко
первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат экономических наук

Тамара Шорникова:Мы вернулись, продолжаем работу в прямом эфире. Это программа «Отражение», в студии по-прежнему Иван Князев…

Иван Князев:…и Тамара Шорникова.

Тамара Шорникова:Предлагаем вам, дорогие телезрители, кто только что присоединился, активно включаться в наш разговор: звоните, пишите нам SMS, комментируйте наши темы в соцсетях, все везде читаем.

Вот какую тему будем обсуждать прямо сейчас. Минздрав планирует штрафовать государственные больницы и клиники за некачественное лечение россиян. Требования к работе медицинских учреждений прописаны в специальном приказе №203. Список учитывает все этапы лечения от первичного осмотра до ведения документов, до выписки, установления инвалидности – все прописано, все есть.

Иван Князев:Ну вот если Росздравнадзорвыявляет расхождения в работе клиники с прописанными требованиями, медучреждение накажут рублем.

Тамара Шорникова:Новые штрафы составят от 10 тысяч до 20 тысяч рублей. Минздрав предлагает вписать их в две новые статьи Кодекса об административных правонарушениях.

Иван Князев:Все это должно помочь снизить поток жалоб от пациентов. Сейчас около 60% обращений россиян в Росздравнадзор связаны с доступностью и качеством медицинской помощи: в 2017 году служба получила 47 тысяч таких жалоб.

Тамара Шорникова:Будем обсуждать эту тему вместе с экспертами в нашей студии. У нас в гостях сейчас уже есть Николай Федорович Прохоренко, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением. Здравствуйте.

Николай Прохоренко:Здравствуйте.

Иван Князев:Здравствуйте, Николай Федорович.

Вот смотрите, вроде бы как обычный человек может на это отреагировать? Да, вот больницу будут штрафовать за плохую помощь и так далее, как бы хорошо. Но сами врачи уже немножко забеспокоились, потому что некоторые заявили, некоторые главврачи уже различным изданиям давали интервью, заявили: «Ну извините, это будет сказываться на зарплатах обычных, простых медиков». Так ли это?

Николай Прохоренко:Я думаю, что штраф в 10 или 20 тысяч, который будет наложен на главного врача, на зарплате простых медиков сказаться по идее не должен.

Тамара Шорникова:Так он же один штраф, а представьте, если там…

Иван Князев:А если это будет 20 за неделю?

Николай Прохоренко:Ну понимаете, там же не написано, с какой частотой будут определять это несоответствие. Если, конечно, каждый час, то накопится много денег.

Иван Князев:Просто логика у главврачей какая? – «смотрите, меня оштрафуют, а оштрафуют-то хорошо если из моего кармана, а если вообще в целом медучреждение, где же я вам найду деньги на хорошие лекарства и на зарплату, на премии и так далее?»

Николай Прохоренко:Ну здесь речь идет о личном кармане человека, а не медицинского учреждения, безусловно. И вообще разговор об ответственности каких-то органов за необеспечение условий, которые связаны с качеством и доступностью медицинской помощи, этот вопрос был вообще притчей во языцех на протяжении последних, ну всех лет, которые существует система.

Потому что что получается? Любые пациенты могут обратиться с жалобами во многие инстанции на некачественное оказание медицинской помощи: могут написать жалобу на врача, могут написать жалобу на медицинское учреждение. С этим разбираются и страховые компании, и многочисленные комиссии в самих лечебных учреждениях, и Росздравнадзор, и эксперты территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Сейчас вот это достаточно, с моей точки зрения, не знаю, насколько, не очень эффективная, я считаю, конструкция в отношении страховых представителей. То есть много…

Если есть какие-то признаки преступлений, как считают, соответственно, люди, или явный вред нанесен здоровью, возникают и уголовные дела, этим занимается Следственный комитет, то есть все это мы с вами видим и знаем. Но все понимают, и я надеюсь, что и наши зрители тоже, что, безусловно, уж врачи и медсестры виноваты по крайней мере точно не во всех бедах, которые мы сейчас перечисляем.

Иван Князев:Ну вот как раз-таки да, я хотел спросить: мне одному сейчас стало жалко главврача какой-нибудь районной поликлиники? Ведь там в законе говорится, в этой инициативе, что оборудование плохое, чего-то не хватает, вплоть до того, что ремонт не сделан, а платить ему.

Николай Прохоренко:Да-да, совершенно точно, то есть определенный разрыв логики в этом есть. Потому что главный врач государственного медицинского учреждения распоряжается теми деньгами, которые по сути дела ему выделены, выделены в соответствии с программой госзадания, с государственным заказом. И да, он может что-то заработать платными услугами, но поверьте, эти платные услуги составляют, во-первых, крохи, они вообще в системе около 10–11% занимают объем дохода, а вообще они не способны самостоятельно решить проблему нехватки государственных средств финансирования.

И вот как раз вопрос, поднятый данным нормативным актом, проектом, достаточно правильный: если не обеспечены условия, которые связаны с качеством и доступностью медицинской помощи, за это кто-то должен понести ответственность. Сам посыл очень правильный, а теперь давайте разбираться по лесенке, кто на самом деле.

Тамара Шорникова:Клиника, больница или же все-таки Минздрав?

Николай Прохоренко:Да. И вы знаете, я даже могу выше поднять, потому что Минздрав деньги сам не выделяет, вообще-то Минфин ему выделяет. То есть мы сейчас дойдем до того, что в принципе во всех странах есть определенное соотношение долей расходов на определенные нужды: на здравоохранение, на образование, на социальную защиту, на науку, на экономику и так далее. Во всех развитых странах, тех, которые могут быть с нами сравнены по крайней мере релевантно, нормально, то есть корректно, расходы на здравоохранение не составляют меньше 6–7% от ВВП, у нас же 3%. И поэтому если говорить изначально, то какой бы хорошей ни была организация на местах, какой бы хороший ни был врач или главный врач и министр, то перепрыгнуть вот этот порог просто общей нехватки денег он, безусловно, не в состоянии. Поэтому да, логика решения правильная, кто-то должен понести ответственность, прописаны правильные слова.

Мало того, написано, что вот она, граница ответственности (нечетко обозначена, но все-таки) главного врача, дальше идут органы исполнительной власти субъекта федерации, они тоже должны что-то со своей стороны сделать, там тоже написана эта граница (тоже не совсем четко, но написана). Но, безусловно, дальше веточки-то нет, нет ответственности Минздрава, нет ответственности федерального фонда как подразделения, по сути близкого Минздраву и подотчетному, нет ответственности Минфина за соответствие того уровня финансирования, который хотя бы соответствует заявленным целям по увеличению ожидаемой продолжительности жизни.

Иван Князев:А ведь цепочка могла бы очень и очень интересная получиться.

Николай Прохоренко:Вот вы знаете, мне кажется, что это хорошее начало, потому что главные врачи, которых оштрафуют пусть даже на 10–20 тысяч, что, понятно, скорее всего, обидно, чем сильно ударит по материальному состоянию, они найдут какие-то аргументы в сторону своих региональных минздравов. Региональные минздравы, надеюсь, найдут аргументы и Минздраву федеральному, и так далее. Наверное, понимание того, что нужно наводить порядок с ответственностью и с четким разделением обеспечения качества и доступности, давно уже пора настала.

Тамара Шорникова:Это идеальная цепочка развития событий.

Николай Прохоренко:Да.

Тамара Шорникова:Боюсь, и я думаю, что многие поддержат, на этой мере может все ограничиться. То есть есть проблема, есть жалоба, вон, 60% обращений в Росздрав связано с недостаточным качеством, с недоступностью лечения, есть ответ – 10 тысяч главврачу, все, решили проблему.

Иван Князев:Ну да.

Вот что люди нам пишут, Владимирская область: «Разбегутся последние врачи, прощай бесплатная медицина». Алтайский край: «Вся ответственность ляжет на простых врачей, врачей не останется совсем».

Тамара Шорникова:И еще SMS, вот Самарская область, конкретная история: «Я инвалид II группы, онкология, живу в Тольятти. В этом году ездила в Самару получать в 4-й раз эту группу (в 4-й), а все мероприятие продлилось 8 часов вместе с дорогой. В 2018 году проходила комиссию по месту жительства, потратила 2 часа». В связи с чем такое издевательство? Неужели что-то изменилось в процедуре за год?

Николай Прохоренко:То, что люди недовольны, мы видим, слышим, даже это не нуждается в дополнительной аргументации, все это совершенно очевидно. И да, огромное количество вопросов упирается даже не в деньги, а в организацию, это совершенно точно. Недаром программа, которая сейчас запущена по «бережливым поликлиникам», предусматривает, да, красивые, может быть, вот эти вот приемные зоны, чтобы регистратура была удобной и все остальное, и речь идет в основном именно об удобстве пользования вот этой системой.

Но речь-то ведь в данном случае о чем? То, что штрафы – это какой-то инструмент управленческий, и как любой инструмент, его можно использовать корректно и некорректно. Если не совсем четко прописаны уровни ответственности, конкретно за что и кого можно наказать этим рублем, то, как, в принципе, в отзыве на этот проект Минэкономразвития писало, могут возникнуть условия для неадекватного применения таких штрафов. Можно наказать неугодного главного врача, можно так наказать неугодного министра здравоохранения региона. Если у главного врача какая-нибудь ветка во дворе не спилена у дерева сухая и бурьян стоит по пояс, наверное, он виноват.

Тамара Шорникова:У нас есть телефонные звонки, мы попросим наших телезрителей присылать нам истории в виде SMS, звоните нам и рассказывайте. Расскажите, как обстоит дело с медобслуживанием в вашем селе, городе? Устраивает ли вас то, как принимают врачи, как, собственно, лечат в тех или иных медучреждениях? «Да» или «нет», мы ждем разных ответов, наверняка есть и похвалить за что, этих ответов тоже ждем.

Сейчас послушаем Татьяну из Хабаровского края. Здравствуйте.

Иван Князев:Здравствуйте, Татьяна.

Зритель:Здравствуйте.

Тамара Шорникова:У вас какая история?

Зритель:Я хочу рассказать о своей истории. Очень много у меня заболеваний получается: у меня сахарный диабет, у меня щитовидка, у меня суставы больные, гипертония, и это еще не все, все перечислять даже стыдно для моего возраста.

Болезни мои длятся, начиная где-то с 14 лет, и никто серьезно меня не брался лечить. Если я прихожу в поликлинику в начале моих заболеваний, просто-напросто такое впечатление, что меня умышленно залечивали. Когда в первый раз у меня давление появилось, это было где-то в 16 лет, я пошла к врачу, меня не лечили, залечили, скажем грубо, хотя я добросовестно пила лекарства. Щитовидка то же самое.

Суставы, кажется, суставы, я пошла в первые дни, когда меня только начали они тревожить. Сидели, смотрели, кривлялись, хоть бы один назначил мне обследование – никто не назначил несмотря на то, что я живу не в своем климате, где я родилась и жила, не взяли никакие анализы, никакие лечения: покривлялись, посмотрели, назначили просто обезболивающее.

Дальше я скажу. Очень часто я раньше как астматик лежала в больницах, у меня приступы, не могли дома снять, меня увезут в больницу и там как бы лечат. Немножко раньше обследовали, что-то делали. В больницах до такой степени плохо кормят, до такой степени, что если бы родственники мне хотя бы что-то не приносили, честное слово, можно было бы с голоду умереть.

Тамара Шорникова:Да, Татьяна, спасибо большое за ваше мнение.

Вот Приморский край, есть другое мнение по поводу, конечно, качества лечения все-таки вопрос субъективный, так не так лечат, здесь разбираться сложно, в каждом конкретном случае нужно индивидуально. Приморский край отмечает, поворачивает по-другому: «Проблема не в качестве медпомощи, а в ее несвоевременности для многих. Очень большие очереди, пройти обследование проблематично».

Иван Князев:Ну вот а если в целом взять характер SMS, который понемножку меняется, мы плавно переходим к проблеме, которая все-таки пошире, чем просто штрафы для главврачей, – это проблема качества оказания медицинских услуг. Вот Челябинская область пишет: «Инвалидность можно получить только за взятку», – это о том, что действительно сложно, особенно повторно, почему-то не хотят ее продлевать. Ростовская область: «УЗИ только платное, бесплатное через месяц». Пермский край: «Почему рентгеновский снимок делают только 3–4 раза (часто, видимо, как я понял, не очень понятно написано), для здоровья вредно?»

Тамара Шорникова:Своевременность помощи – в этом можно обвинять конкретное медучреждение?

Николай Прохоренко:Понятие само качества медицинской помощи не ограничивается исключительно общим впечатлением, удовлетворенностью. В ВОЗ есть, если не ошибаюсь, около 8 или 9 критериев качества медицинской помощи, так вот там и доступность, и своевременность, и безопасность на одном из первых, и этика общения, и преемственность, и все остальное, что на самом деле является сторонами этого качества. Поэтому вопрос напрямую, например, к людям, заданный в анкетах, удовлетворены ли качеством медицинской помощи, даст нам впечатление об общем удовлетворении, а вот когда говорить о конкретных вещах, то (вы буквально у меня с языка сняли) каждый конкретный случай выявляет различный, свой набор дефектов, который может произойти на самом деле где угодно.

Но исследования многочисленные системы управления дают четкое представление о том, что в итоге, если все-все-все случаи конкретные разобрать, около 90% дефектов все-таки обусловлены системой управления и организации в целом, лишь от 6% до 10% непосредственно конкретной виной человека на месте. И поэтому если говорить вообще о качестве, то в медицине пять основных факторов, которые определяют качество. В первую очередь это… Сейчас, я прямо договорю, секундочку…

Тамара Шорникова:Да-да.

Николай Прохоренко:Профессиональная компетенция, которая определяется знанием, навыком и умением, те самые конкретные ЗУНы. Дальше условия оказания медицинской помощи, про которые вот данный документ. Дальше мотивации конкретного человека, который что-то выполняет, то есть насколько он хочет применить свои знания в этих условиях.

А в медицине еще две очень важных вещи: лояльность пациента (комплаенс так называемый), то есть насколько четко он выполняет рекомендации врача, насколько он погружен и стоит, как говорил Гиппократ, с ним на одной стороне, и, естественно, индивидуальные особенности болезни, их никто не отменял. То есть в данном случае чем в большей степени течение болезни у данного конкретного человека отличается от среднего, тем с меньшей степенью он может рассчитывать на истинное качество в данном случае.

Тамара Шорникова:Мы представим еще одного эксперта, который присоединяется к нашему разговору: Евгений Евгеньевич Ачкасов, президент «Российского медицинского общества». Спасибо, что доехали. Здравствуйте.

Иван Князев:Здравствуйте, Евгений Евгеньевич.

Евгений Ачкасов:Здравствуйте, здравствуйте.

Иван Князев:Мы вот уже заговорили о дефектах нашей медицины. Один из дефектов, о котором наши телезрители тоже пишут, – слишком короткое время приема, 15 минут недостаточно.

Тамара Шорникова:По нормативу он сейчас еще меньше, насколько я знаю.

Евгений Ачкасов:Ну знаете, вообще вот этот временной лимит – это, наверное, то, что вяжет по рукам доктора. Иногда чтобы вникнуть в проблему, в ситуацию, надо достаточно хорошо изучить, во-первых, документацию, поговорить с человеком. И что сказать? Пятнадцать минут – это, конечно, мало, конечно, мало, нормально чтобы разобраться. Но мы живем в таких рамках, что нам все дают какие-то нормативы, сроки, поэтому они должны, конечно, укладываться, раз это есть.

Но я хотел другое сказать, что когда мы говорим о качестве медицинской помощи, я с коллегой полностью согласен, он очень четко сказал, что чем тяжелее пациент, чем тяжелее сопутствующая патология… Если мы посмотрим, например, тот же самый 203-й приказ от 2017 года, там критерии качества, там по конкретным ситуациям расписано. А часто же все у человека вместе находится, и вот это вот оценить в этой ситуации очень сложно.

Тамара Шорникова:Это важно.

Евгений Ачкасов:Одна болезнь ухудшает течение другой, все перекликается. И вот коллега правильно говорит, чем сложнее пациент, тем вот эту вот истину найти сложнее. Поэтому на сегодняшний день мы должны, конечно, разрабатывать систему не просто критериев, а экспертов по оценке качества. Знаете, у нас, если мы будем говорить, как и кто сегодня оценивает качество? Ну страховые компании, наверное, оценивают, сделал, выполнено не выполнено, они оценивают по заполнению документации, в общем-то, выполнил не выполнил. Следующее что у нас есть, оценка качество кто? Внутри больницы руководство оценивает своих подчиненных. Это немножко малообъективно.

Иван Князев:Мне всегда казалось, что сами пациенты должны оценивать качество услуг, или нет?

Евгений Ачкасов:Пациенты дают свою какую-то субъективную оценку, а объективную должно профессиональное сообщество дать. И еще одна проблема есть. Вот случается, к сожалению, летальный исход, бывает такое – это тоже надо оценивать, качество лечения в случае летального исхода, понять, насколько выполнено или не выполнено. А на сегодняшний день у нас кто эксперт? – врач-патологоанатом. А кому он подчиняется? – главному врачу.

Иван Князев:Врачу.

Евгений Ачкасов:А тот, кто лечил, кому подчиняется? – тоже главному врачу. У нас сегодня последняя инстанция, которая является экспертом, находится в подчинении того же человека, который ответственен за лечение. Поэтому сегодня мы должны говорить о том, что нам надо вывести из подчинения главных врачей патологоанатомическую службу, это должна быть отдельная, независимая служба, и только тогда мы можем говорить об абсолютной объективности. Мы об этом говорили еще в Общественной палате с руководителем Общества патологоанатомов, профессиональными организациями, но воз и поныне там. И вот пока мы не решим вот эту проблему последней инстанции, пока она не будет независимой и объективной, мы ничего не сдвинем.

Иван Князев:А это вообще реально?

Евгений Ачкасов:Это организационный вопрос, с моей точки зрения, может быть, я неправ и со мной кто-то там соппонирует, но мне кажется, это чисто организационное решение. И конечно, еще необходимо создавать экспертов независимых из других организаций, потому что… Я, может быть, скажу сейчас, меня доктора не очень все, некоторые меня не поддержат, но в любом сообществе есть определенная коллегиальность, и иногда, она не всегда играет на руку.

Поэтому, может быть, имеет смысл создать некий такой пул независимых закрытых экспертов, но это должны быть, понятно, люди, которые подготовлены к этому, об этом тоже важно говорить, чтобы не получилось такого перекоса, что хотели как лучше, а получилось как всегда. Поэтому проблем много, но то, что есть и появился в 2017 году 203н приказ о критериях оценки качества – это уже большой шаг, это уже хорошо, мы это должны приветствовать, но проблемы еще не все решены, вот как-то так.

Тамара Шорникова:Давайте послушаем телефонный звонок, на связи Ростовская область, Виктор. Здравствуйте.

Иван Князев:Здравствуйте, Виктор.

Зритель:Здравствуйте. Да вот я что позвонил? Это, с прошлого года прихватило меня, я заболел, я сам шахтер, в шахте работал, мне 65 лет. У меня началась проблема с сердцем, потом вот эта астма у меня, ну понятно. И тянется уже год, у меня здесь опухло все. Я к эндокринологу ходил, сам платил деньги, потому что в такой больнице, нормальной…

Тамара Шорникова:Виктор, простите, очень мало времени, очень длинный наверняка у вас послужной список в плане болезней… Что конкретно не устраивает по части приема? Кто не так принял? Какую услугу не так оказали?

Зритель:Этот, как его, терапевты некоторые намекают, что нужно получить деньги, некоторые в открытую говорят, терапевты те же.

Тамара Шорникова:Взятки требуют с вас? За что?

Зритель:Ну как? Попал в больницу на лечение, надо лекарства, а они говорят: «У нас нет, иди покупай сам лекарства, твое здоровье. У тебя родственники есть? Что они, тебе не заплатят, что ли?» Ну это хамство полное. Потом…

Тамара Шорникова:Да, Виктор, понятно, спасибо большое.

Иван Князев:Да, спасибо. Ведь это, кстати, частая история, когда врачи предлагают купить самостоятельно лекарства.

Евгений Ачкасов:Вы знаете, я вот не сказал, здесь вот телезритель сказал «хамство» – это не хамство, наверное. Хамство, если я правильно понял слово, так прозвучало?

Тамара Шорникова:Да.

Евгений Ачкасов:Наверное, это не хамство, наверное, это некая другая ситуация, и доктора, может быть, иногда вынуждены такие вещи где-то говорить в желании как-то максимально открыть информацию человеку, чтобы он имел выбор. Другое дело, действительно, мы максимально должны стремиться, чтобы больницы были обеспечены. Если мы говорим, что человек лечится и ему гарантирована помощь высококачественная, конечно, мы к этому должны стремиться. Но я бы не судил так докторов, которые сказали, что вот где-то иногда надо что-то приобрести, – это не хамство, это немножко вынужденная мера, это из другой области.

Тамара Шорникова:Наши зрители врачей многие не судят. «Почему в нашей стране любую проблему решают штрафами, – пишет Кристина, – а не решают саму проблему, лишь маскируют ее? Загоняют в какие-то рамки людей, которые эти проблемы и пытаются решить?»

Николай Прохоренко:Но ведь очень правильная постановка вопроса.

Тамара Шорникова:Да. Ростовская область пишет: «Перестаньте уже вешать все подряд на врачей, они и так пашут как кони», – здесь уже цитируем просто.

Иван Князев:Магадан туда же: «Для нас, врачей, сочиняют критерии качества, все об этом говорят, главные врачи годами не заходят в отделения и тем более не спрашивают, как дела», – действительно, такое бывает.

Тамара Шорникова:Про те самые критерии качества работы, которые прописаны в 203-м приказе. Какие стороны, какие сферы здесь действительно в зоне ответственности главных врачей и они могут повлиять на ситуацию в больнице, решить проблему, чтобы в соответствии с этими критериями оказывать услуги, а какие нет, потому что у них не хватает денег, не знаю, или еще чего-то?

Евгений Ачкасов:Нет, если на то говорить, главный врач за все ответственен, он на то и главный врач, если так объективно. Другое дело…

Тамара Шорникова:Объясню: пожалуется пациент…

Николай Прохоренко:Ну вы знаете, наверное, нет, извините, секундочку.

Тамара Шорникова:Да.

Николай Прохоренко:У нас в тарифе, то есть вот там речь идет конкретно, например, о покупке оборудования. Купить главный врач может или сейчас за 100 тысяч и за счет средств ОМС, сейчас рассматривается чуточку больше, можно на 300 тысяч будет покупать, вероятно, в ближайшее время, больше за счет средств ОМС, аппаратуру купить дороже нельзя. Дальше амортизация, мы сами понимаем, что это такое. Аппарат служит, предположим, 8 лет, вот 1/8 каждый год амортизируется, и во всех нормальных экономических системах убирается из прибыли и может быть в принципе аккумулирована лечебным учреждением в виде неуплаты налога на прибыль, для того чтобы через эти 8 лет купить новый аппарат.

Так вот в данном случае в тариф входит эта амортизация на словах, но есть приписочка, что она может быть включена в состав тарифа именно конкретной суммой при наличии у субъекта такой возможности. И ни у кого, естественно, такой возможности в субъектах не оказывается, и поэтому сама амортизация, которая может пойти на обеспечение вот этого процесса, на покупку оборудования, не идет на это, потому что просто нет источника, понимаете? И поэтому говорить об ответственности… Здесь огромное количество технологических и правовых вещей. Это вот если копать глубже, наверное, нашим зрителям это мы сейчас голову полностью запудрим.

Тамара Шорникова:Нет, на самом деле все очень просто. Обычная история обычного маленького города какого-нибудь, что надо за полгода записываться к какому-то узкому специалисту, надо еще год ждать рентген и так далее. Есть повод для жалобы? – есть. Есть повод оштрафовать главврача, который не может найти узких специалистов себе? Или, например, у него единственный рентген сломался, а денег на ремонт нет условно.

Евгений Ачкасов:Вот я с коллегой полностью согласен. Я, наверное, не так выразился, что прямо во всем, потому что есть вопрос материального обеспечения больниц, оснащения, а другое – выполнение тех требований, которые должны быть. Вот в сфере главного врача, конечно, лежат организационные моменты в сфере выполнения при наличии того, что есть, которые зависят от многих других факторов, это несомненно так.

А вот то, что предлагается штрафовать, штрафовать ведь что значит? Надо выявить факт вначале нарушения качества, должна быть жалоба, как я понимаю, может быть, я неправ, – должна быть жалоба, которая рассмотрена, проведено какое-то следствие и потом выставлен счет, я правильно понимаю?

Николай Прохоренко:Нет, мало того, должна быть жалоба, должно быть установлено нарушение критериев качества по каждой из…

Евгений Ачкасов:Да.

Тамара Шорникова:Несоответствие выявлено, конечно.

Николай Прохоренко:И логическая связь между нарушением критериев качества и условиями, которые не создал в данном случае главный врач в рамках своей компетенции.

Евгений Ачкасов:Да, совершенно верно.

Николай Прохоренко:Это в данном случае будет все корректно.

Иван Князев:Ну то есть примерно, смотрите, как Хабаровский край пишет: «Лежал в больнице, пришла пьяная медсестра», – это, наверное, ответственность как раз-таки главного врача. Вот чтобы сдвинуть, чтобы вот таких вот историй не было? И опять же это медсестра, которая может быть неопытная, а может быть, еще в каком-нибудь там состоянии, с тем же оборудованием неправильно обращалась, которое просто сломалось и все.

Николай Прохоренко:Личный фактор мы никогда не исключим, и пьяная медсестра – да, наверное, главный врач ответственен, но он ответственен за те регламенты, которые позволят в данном случае эту медсестру или как-то наказать, чтобы она поняла, или уволить в конце концов. Но если этих медсестер не хватает, если очередь в больницу не стоит из врачей и санитарок, то в данном случае главный врач десять раз подумает, прежде чем увольнять в этом случае, понимаете?

Иван Князев:Нет, это само собой.

Евгений Ачкасов:У нас дефицит в регионах до 50% врачей.

Николай Прохоренко:Да.

Евгений Ачкасов:Пятьдесят процентов – о чем мы говорим? И все-таки, с моей точки зрения, штрафами проблемы не решить, это механизм запугивания.

Иван Князев:Уважаемые гости, я вот немножко переформулирую, может быть, Тамарину мысль: главный врач как хозяйственник на какие процессы может повлиять? Какой камень он может сдвинуть с мертвой точки, именно с точки зрения хозяйственника если его рассматривать?

Николай Прохоренко:Вы знаете, на самом деле он может сдвинуть огромное количество камней, огромное, потому что создание психологического климата в коллективе, создание четкой организационной структуры, создание понимания цели, для чего медицинское учреждение работает, и создание системы и атмосферы неприятия вот таких вещей, как вымогательство, пьянство, откровенное формальное отношение к обучению, – это все ответственность главного врача, понимаете? Никто с него эту ответственность не снимает и никогда не снимет. Это роль лидера, это роль харизматичного и очень увлеченного своим делом человека.

Но здесь мы четко должны разграничить именно вот это с возможностями, с тем потолком, выше которого он на самом деле прыгнуть не может, и вот речь на самом деле об этом. А сам штраф в 10–20 тысяч, я еще раз повторюсь, в принципе абсолютно, так сказать, незначимое действие само по себе, во-первых, а во-вторых, как вы совершенно правильно говорите, это признак, это стигмат некоей невозможности управлять другими методами. Создать условия, естественно, гораздо труднее, кропотливая многолетняя работа, требующая денег, квалификации и всего остального. А просто напугать и «заштрафовать» – это самый легкий выход.

Евгений Ачкасов:И знаете, скажу: главный врач за что не сможет уж точно нести ответственность? – он не сможет нести ответственность за образование того врача, которого он принял. Это механизм, это система подготовки кадров, которая идет, и главный врач получается, в общем-то, человека по документам, у него нет компетенции устраивать ему экзамен какой-то. У него есть документация, он устраивается на работу, и здесь зачастую как бы краеугольный камень качества помимо медицинского оснащения. И здесь мы должны говорить как раз, что должен быть базовый фон, база должна быть в стране подготовки кадров, еще…

Николай Прохоренко:Вы понимаете, образование же – это не просто человек выучился, поступил в больницу и все, работает.

Евгений Ачкасов:Конечно.

Николай Прохоренко:Ведь мы же говорим о непрерывном профессиональном образовании.

Евгений Ачкасов:Это несомненно, это 100%.

Николай Прохоренко:То есть время должно быть, выделение средств соответствующих должно быть.

Евгений Ачкасов:Однозначно.

Николай Прохоренко:Создание условий для образования. А самое главное, знаете, у нас 70% организаторов здравоохранения на конференции нашей прошлой… ответили, меня это очень порадовало, что основным препятствием к нашему качественному образованию врачей и управленцев является то, что наше образование не впрямую связано, то есть уровень компетенций не впрямую связан с материальным достатком и карьерой будь то профессиональной, будь то управленческой. То есть в данном случае врач, да, будет тратить свою жизнь, средства, деньги, он будет учиться, но это вовсе не гарантия, что он будет больше зарабатывать и станет завотделением или начмедом, понимаете?

И поэтому если главный врач создает вот эту систему мотивации, если он четко показывает в своих действиях связь, что квалифицированный врач больше получает, если он всей душой на стороне больных, то он больше получает, то, поверьте, мотивы у врачей, у медсестер лучше относиться к своим обязанностям и образовываться тут же появятся, тут же появятся.

Тамара Шорникова:Давайте как раз врача послушаем, к нам дозвонился Михаил из Приморья. Здравствуйте.

Иван Князев:Здравствуйте, Михаил.

Зритель:Да, доброго дня. Я, конечно, не могу вам сказать, что я согласен с обоими экспертами, скажем так…

Тамара Шорникова:…поэтому мы ждем ваше личное мнение.

Зритель:Видимо, никто в медицине из них не работал.

Николай Прохоренко:Как это? Мы очень даже работали.

Зритель:Уже, как правило, 10 лет или минимум 15 у нас главные врачи не являются главными врачами, это все-таки административная функция, поэтому требовать от главных врачей какие-то определенные вещи – это то же самое, что сити-менеджер на данный момент, поэтому тут сложно разговаривать, я слышу, что постоянно говорят «главный врач», «главный врач», «главный врач», а это сити-меняя по факту на данный момент, это первое.

Второе – затронули вы момент о приеме пациентов. Вот я вам скажу, я врач-психиатр сам по образованию, то есть у меня, допустим, первичный прием занимает пациента около 1,5 часов, а бывает и 2 часа. И когда мне ставят рамки, допустим, 10–12 минут, я должен посмотреть вторично этого пациента, извините меня, который приходит, а пациенты с психическими заболеваниями и отклонениями, у них бывает, они приходят через месяц, через два, через три – за 12 минут оценить психическое состояние пациента просто невозможно.

Я скажу больше: в европейской практике, если мы сейчас говорим об этом, 12 минут, в Италии, в Испании, в Германии это время дают медицинскому представителю зайти к врачу и рассказать о препарате, – понимаете, не о пациенте, не о болезни, не о ее прогрессии или регрессии. Это мы говорим об экспертах? Мы говорим, да. Двенадцать минут у медицинского представителя занимает время рассказать просто о препарате. Мы сейчас вообще о чем говорим?

Евгений Ачкасов:Знаете, если про медицинского представителя, это вообще как бы тут немножко другая тема, тут тема продвижения лекарственных препаратов, это столько препаратов и фирм, что у врача не хватит времени с каждым из них поговорить, это тоже перебор немножко.

Тамара Шорникова:Но Михаил затронул важную часть, что действительно огромное количество стандартов прописанных, собственно, которым и должна соответствовать качественная медицина по мнению того же Минздрава, не соответствует реальности в свою очередь.

Евгений Ачкасов:Понимаете, конечно, хорошо бы, чтобы было больше времени, это все правильно, и мы об этом же и говорили с коллегой, поэтому я не знаю, почему с нами не согласен слушатель, мы то же самое ровно сказали. Другое дело, что бывают ситуации, когда действительно мало врачей, а больных много, и как бы врач ни хотел, он должен пытаться оказать помощь здесь, ну это вынужденная мера, к сожалению, это не от хорошей жизни, может быть, всегда такие получаются условия. Поэтому…

Тамара Шорникова:Но выполняя вот эти не сопоставимые с реальностью, но прописанные в документах нормативы, жалобы останутся.

Николай Прохоренко:Они и останутся, и могут нарастать. И в этом плане…

Тамара Шорникова:При этом формально специалист все делает правильно.

Николай Прохоренко:В частности, знаете, ваш формат передачи, мне кажется, весьма позитивен в этом плане, потому что вы говорите о сути и даете возможность людям высказаться. Дело в том, что ведь оттого, что врач или молодой человек захочет идти учиться на юриста или на врача, от чего зависит? В том числе в очень большой степени от имиджа профессии в обществе, от отношения. Сейчас врач и медицинская деятельность достаточно сильно ошельмованы, понимаете?

И вот мне радостно, что в ваших сообщениях звучит «перестаньте вешать на врачей» – это наконец-то, наверное, по спирали люди начинают понимают, что вот давление просто на врачей, на непосредственных исполнителей ни к чему хорошему не приведет. Врачи находятся, поверьте, на абсолютно том же самом берегу, что и пациенты, нельзя их разделять рекой непонимания и взаимно сталкивать каким-то образом. И поэтому, безусловно, отношение в обществе к здравоохранению и к медицине должно поменяться на всех уровнях.

Евгений Ачкасов:Вы знаете, вот еще один момент скажу. Ведь пациент, любой пациент, мы не говорим сейчас о больных с психическими заболеваниями, даже с соматическими заболеваниями – все равно это страдание, болезнь, и как ни хочешь, у пациента возникают определенные психологические такие изменения, которые, конечно, его вынуждают больше эмоционировать, какие-то принимать решения в плане жалоб, еще, может быть, требований. Их можно понять, но они не всегда объективны, надо понимать. И поэтому, мне кажется, механизм «давайте штрафовать», это может только даже немножко подстегнуть такой поток…

Николай Прохоренко:…недовольства, непонимания.

Евгений Ачкасов:Да, недовольства, я бы сказал демонстрации недовольства, вот так вот.

Николай Прохоренко:Да-да.

Евгений Ачкасов:Не всегда объективно.

Иван Князев:Кстати, интересный поворот, Саратов пишет: «А как я приду на прием к врачу, которого оштрафовали по моему заявлению, и какого качества помощь я от него потом получу?» Это вот к вопросу…

Евгений Ачкасов:Подождите, врача не оштрафуют.

Тамара Шорникова:Врача не оштрафуют, да.

Николай Прохоренко:Врача не оштрафуют.

Евгений Ачкасов:Это разные вещи.

Николай Прохоренко:Переживать…

Иван Князев:Ну, я думаю, ему там по цепочке спустят, если жалоба была у того или иного врача на тот или иной прием.

Тамара Шорникова:Немного SMS, добавим просто случаи, о которых рассказывают из разных регионов пациенты. Нижегородская область: «В этом году перенесла инфаркт. Все проходило в платном центре, так как в поликлинике нет кардиолога». Пензенская область: «В Пензе запись к терапевту не раньше, чем через неделю, к тому времени или помрешь, или само пройдет». Краснодарский край: «Полгода мужчине ставили диагноз «ангина», оказался рак, а виноват сам пациент».

Какие еще есть жалобы, а возможно, благодарности в сторону врачей? Давайте узнаем у наших телезрителей. Мы задали вопрос: «Довольны ли вы, как вас принимают врачи в поликлиниках, больницах?» Слушаем ответы.

ОПРОС

Тамара Шорникова:Ну неоднородная, конечно, картина по стране, в каких-то регионах ситуация получше, в каких-то похуже. Мы уже с вами обсудили, что, естественно, не штрафами ситуацию налаживать. За счет чего? Есть варианты кроме того, что дать больше денег?

Евгений Ачкасов:Нет, поймите, вы сказали, за счет чего, – это сейчас можно еще передачу часов на 5 и все это начать перечислять.

Тамара Шорникова:Основная проблема, о которой говорят в нашем стрит-токе и пишут в наших SMS, – это нехватка врачей. Давайте с этой проблемой разберемся. Как ее хотя бы можно решить?

Евгений Ачкасов:Нехватка врачей, я уже неоднократно тоже публично говорил, все равно я, например, вижу в возвращении к распределению. Это может быть спорно, может кто-то соглашаться, кто-то нет, но были попытки сделать подъемный миллион, еще какие-то варианты, все равно проблема не решена, все равно дефицит врачей остается. Я на сегодняшний день не вижу, честно говоря… Даже вот 10 лет назад я был в Общественной палате, обсуждали…

Тамара Шорникова:А зарплаты приличные не мотивируют?

Евгений Ачкасов:…я был против распределения, я думал как-то, что это можно по-другому решить проблему. Но я вижу, что не сдвигается, и все равно я вижу распределение тех студентов, которые обучались на бюджетной основе за счет государства. Это и для них хороший опыт, и решение вопросов закрытия хотя бы первичного звена в регионах, это хороший путь.

Относительно заработной платы – конечно, заработная плата должна быть, что тут говорить, это важный элемент, но не только она определяет, если мы говорим не о крупном городе, а о регионе. В крупном городе более-менее, кстати, все нормально, если мы сравниваем с регионом, а вот там даже при хорошей заработной плате при отсутствии социальных каких-то условий, я не только говорю о квартире, человек молодой если приезжает, он хочет какого-то развития, карьерного роста, каких-то там социальных вещей, как в городе, а этого нет. Поэтому я не думаю, что сегодня… У нас немножко поменялся менталитет, мы сегодня не советские люди, к сожалению, может быть, мы немножко поменялись, это мое мнение. И так, чтобы поселился и где-то остался жить на селе, минимум кто-то будет, если только женился…

Николай Прохоренко:Ну вы знаете, позвольте дополнить, извините ради бога. Дело в том, что можно согласиться с тем, что действительно обучающиеся за государственный счет должны каким-то образом, регламентированно направляться…

Евгений Ачкасов:Да, согласен.

Николай Прохоренко:Но вот я бы, честно говоря, увел акцент разговора с бытовых условий (только зарплата и наличие инфраструктуры какой-то на селе) в другую сторону. Дело в том, что в первую очередь государство при этом… Я бы мог… Я вот против, честно говоря, распределения в наших условиях, которые сейчас. Но если государство создаст условия профессиональные работы молодому специалисту полностью в соответствии с требованиями, чтобы он не деквалифицировался, вы понимаете?

Ведь почему молодые люди не едут? Не потому, что им, честно говоря, там просто жить негде, можно найти жилье, это сейчас решается. Но он понимает, что у него аппаратура будет дорогая, нагрузка будет бешеная и он выйдет оттуда другим врачом, он забудет то, чего его научили в университете, понимаете? Нужно создавать условия для профессионального роста.

Иван Князев:Это как минимум, да.

Евгений Ачкасов:Вы знаете, я не могу…

Иван Князев:Этот вопрос уже, кстати, как раз-таки к Минздраву и к чиновникам.

Евгений Ачкасов:Я не могу согласиться с оппонентом, потому что человек приезжает, это даже для врача хороший опыт все равно, он сталкивается…

Николай Прохоренко:Жизненный.

Евгений Ачкасов:Да, и жизненный, и все равно профессиональный тоже, потому что есть пациенты… Я с вами согласен, что профессиональный рост тоже должен быть. О чем я говорил, возвращаясь все-таки к социальным и к заработной плате? Мы все равно, мне кажется, на сегодняшний день не найдем механизма человека заставить, так, чтобы он остался там, при всем, даже при профессиональном росте, условиях и всем этом. Поэтому все равно вот эта сменность, текучесть здесь не как плохой какой-то элемент, а наоборот, это вот обеспечение, что есть постоянный врач на селе. Я за распределение.

А относительно повышения, возможностей продолжения образования, карьерного роста, профессионального роста – это абсолютно точно, поэтому должны быть технологии телемедицины, кураторство со стороны районных больниц. Это обязательно должно быть, врач не должен быть оторван на селе и сам себе представленный, это вы абсолютно правильно говорите, я полностью согласен. Врач вообще не может в одиночку работать, он всегда есть элемент консилиума.

Николай Прохоренко:Ну и все же, если очень быстро перечислять, основными бедами у нас являются низкая доля расходов на медицину в ВВП, раз, большая доля траты населения, то есть около 37% население у нас платит за медицинскую помощь. Это нехватка врачей катастрофическая на самом деле, низкая заработная плата, которая не позволяет врачу чувствовать себя средним классом, дальше большущая нагрузка на тех, кто работает, просто запредельная нагрузка, и соответственно непонимание пациентов, что они с врачами на одной стороне. Вот это, мне кажется, ключевое. Да, и нехватка медикаментов в амбулаторных условиях на льготных условиях, это уже один из технологических факторов, который очень важен для достижения тех целей, которые поставлены в национальных проектах.

Евгений Ачкасов:И еще одно надо дополнить – возможность доступности помощи, потому что зачастую просто пациент…

Николай Прохоренко:Ну это все вместе ведет к доступности.

Евгений Ачкасов:Да, он просто добраться до врача не может.

Николай Прохоренко:Ну да.

Евгений Ачкасов:У нас потому что такая огромная страна, бывает так, что за 100, 200, 300 километров находится вообще какой-то либо медицинский пункт, либо центр…

Николай Прохоренко:Транспортная доступность.

Евгений Ачкасов:Транспортная доступность.

Тамара Шорникова:Кого за это штрафовать, или в любом случае как минимум кто за это ответственен, будем разбираться уже вечером. Это наша «Тема дня», мы к ней вернемся обязательно после 9 вечера. Благодарим гостей за беседу в этой студии.

Иван Князев:Да. Николай Прохоренко был у нас в гостях, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, спасибо вам большое.

Николай Прохоренко:Спасибо.

Иван Князев:И Евгений Ачкасов, президент «Российского медицинского общества». Спасибо вам.

Евгений Ачкасов:Спасибо.

Тамара Шорникова:Спасибо.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (0)

Выпуски программы

  • Все видео
  • Полные выпуски