Вадим Дубров: Двое суток – тот временной диапазон, когда организм еще не понимает, что что-то сломалось. И если в течение 48 часов восстановить кости, человек и не заметит

Гости
Вадим Дубров
главный травматолог-ортопед г. Москвы, д. м. н., профессор

Александр Денисов: Время нашей постоянной рубрики «Телемедицина». Поговорим о переломе шейки бедра. Как правило, с этим сталкиваются пожилые люди. С возрастом кости становятся хрупкими – это и приводит к переломам.

Марина Калинина: В год от перелома шейки бедра страдают до 4,5 миллиона человек, и с каждым годом их число неуклонно растет. По оценкам исследователей, смертность среди пациентов с переломом шейки бедра может доходить в течение первого месяца до 10%, а в течение года – уже до 36%. Среди выживших 11% остаются прикованными к постели, а 16% необходима длительная реабилитация, причем в больнице. 80% даже спустя год после перелома пользуются приспособлениями для ходьбы.

Александр Денисов: Марина, я припомнил случай. В прошлом году с переломом шейки бедра в больницу НИИ имени Склифосовского попала российская поэтесса Юнна Мориц, и она тогда написала даже стихотворение в связи с этим. Называется оно «Себе», и там в каждой строчке глагол «держи»: «Держи удар, дистанцию и слово, держи свой путь…»

Вот как удержаться, победить недуг, пережить его – сегодня и обсудим. У нас в гостях – Вадим Эрикович Дубров, главный травматолог-ортопед Москвы, профессор…

Марина Калинина: Доктор медицинских наук.

Александр Денисов: Да. И завкафедрой факультета фундаментальной медицины МГУ.

Марина Калинина: Все перечислили. Здравствуйте, Вадим Эрикович.

Ну, действительно, проблема серьезная, особенно для пожилых людей. В чем специфика? Почему именно эти переломы заканчиваются таким итогом?

Вадим Дубров: Вы знаете, мы живем, пока мы движемся, пока мы общаемся. Для любого человека – и для молодого, и для пожилого – как только возможность двигаться исчезает, начинается кошмар. Ну, действительно, я бы не хотел говорить только о переломе шейки бедра, потому что у нас есть некий регион «проксимальное бедро», мы его так называем, – это часть бедренной кости, наиболее близкой к тазобедренному суставу. И происходит перелом шейки бедра, и вертельные переломы, но и те, и другие одинаково пациентов обездвиживают.

Александр Денисов: А сразу объясните. Как правило, говорят: «Упал – сломал». А не путают ли причину со следствием? Ведь, скорее всего, кость хрупкая, сломалась, поэтому человек упал?

Вадим Дубров: Ну, вы знаете, вы и правы, и не правы. Действительно, кость становится хрупкой. Но мы называем у пожилых людей эти переломы низкоэнергетическими. Все равно нужно воздействие, нужно падение. Просто у молодых нужна большая энергия (автомобильная авария, падение со значительной высоты), а у старика это падение с высоты собственного роста. Но неприятности и у тех, и у других совершенно одинаковые.

Но есть еще одна проблема. Если мы прооперируем молодого человека, мы можем его поднять на костыли – и он будет достаточно длительное время (три месяца) передвигаться, не наступая на поврежденную конечность. Пожилые люди не могут этого. Костыли для них так же невозможны, как и длительное пребывание в постели. И вот начинается порочный круг.

Александр Денисов: Ну и ресурсы организма уже не те, да?

Вадим Дубров: Да не только поэтому. Если все время даже мы с вами будем лежать в постели, у нас разовьется пневмония застойная. А уж у пожилого человека это весьма возможно. До туалета не дойти, почистить кожу невозможно, принять душ невозможно. И начинаются проблемы с кожей и, к сожалению, весь тот ужас, который за этим может последовать.

Вы знаете, я всегда в этом случае привожу пример великой Лили Брик, которая получила перелом шейки бедра еще в конце 70-х годов и, зная, что ее ожидает, к сожалению, ушла из жизни самостоятельно. Я не хочу пугать наших телезрителей, потому что…

Александр Денисов: Мы уже напугали достаточно.

Вадим Дубров: …потому что сейчас у нас есть те инструменты, которых у нас не было 30–40 лет назад. Я в здравоохранении много десятилетий, и я вам могу сказать, что это за это время здравоохранение совершило не шаг вперед, а огромный скачок. И сейчас для пожилых падение и перелом – это не приговор, а это просто часть жизни, которую нужно пройти.

Марина Калинина: Давайте посмотрим небольшой сюжет нашего корреспондента Рустема Давыдова как раз о людях, которые получили такие травмы.

СЮЖЕТ

Александр Денисов: Вадим Эрикович, сразу вопрос. Вот эти пациенты, которым сделали операцию (там еще врач говорил, что нужно в течение семи часов оказать помощь, и тогда есть шансы, что все будет хорошо у пациента), им в течение семи часов ставят протез?

Вадим Дубров: Нет, вы знаете, все-таки мы смотрим. Если честно, в вечернее время, в ночное время мы стараемся эндопротезирование не выполнять.

Александр Денисов: Почему?

Марина Калинина: А почему?

Вадим Дубров: Сейчас объясню. Ну, остеосинтез… У нас есть разные операции.

Александр Денисов: Расскажите, да-да-да, интересно.

Вадим Дубров: Операции делятся на те, которые позволяют соединить отломки – это называется остеосинтез, или заменить весь тазобедренный сустав – это называется эндопротезирование. Эндопротезирование – более травматичная операция, более тяжелая, и она требует тщательного контроля, асептики/антисептики…

Александр Денисов: Риск воспаления.

Вадим Дубров: Это высокотехнологическая операция.

Марина Калинина: А может не прижиться этот эндопротез?

Вадим Дубров: Безусловно. Вы знаете, во всем мире риск инфекций, риск осложнений – примерно 1,5%. Это очень небольшая цифра для людей, которым 80–90, но никто не хочет в нее попасть.

Александр Денисов: Давайте вернемся к этим семи часам.

Марина Калинина: Да, к операции.

Вадим Дубров: Мы стремимся к тому, если мы выполняем операцию остеосинтеза, ее надо выполнить максимально быстрее. Мы даем 48 часов, потому что это пожилой человек, которого нужно обследовать, найти с ним общий язык, получить согласие на операцию. Это все очень важно. И если мы (а это мировые цифры) вписываемся в 48 часов, то ожидаемый результат будет хорошим. Если мы можем попасть… Чем раньше, чем ближе мы к травме, тем лучше будет и результат.

Александр Денисов: А реальность – она такова или иная? Потому что тут врача не оказалось, может быть, он занят, тут нужно анализы сделать…

Вадим Дубров: Давайте мы с вами договоримся, чтобы не оказалось…

Александр Денисов: И вот мы протянули, прошла ночь, наступило утро.

Вадим Дубров: Вы знаете, в течение 12–14 часов…

Александр Денисов: Еще не поздно?

Вадим Дубров: …наши пациенты не успевают заболеть. Вот двое суток – это тот временной диапазон, когда организм еще не понимает, что что-то сломалось. И если мы восстановим просто в эти 48 часов, человек и не заметит.

Марина Калинина: А какая болезнь развивается? Ведь никто не умирает от перелома ребра, например. А вот именно шейка бедра – это такая травма, от которой летальный исход.

Вадим Дубров: К сожалению, вы и правы, и не правы. В тех случаях, когда вследствие перелома ребер развивается болевой синдром и человек не может дышать, он умирает, потому что он щадит свое дыхание, и он остается без воздуха, он не может вдохнуть.

Наш же человек не может сесть, не может вдохнуть полноценно, потому что боль в области тазобедренного сустава не позволяет ему этого сделать. Тут же возникает застой в легких, и неприятности начинают сыпаться друг за другом, как карточный домик. И здравоохранению выгодно помочь пациенту сразу, чем собирать потом огромное количество специалистов, собирать большие денежные массы для того, чтобы помочь пациенту.

Мы смотрим на эту проблему с двух точек зрения: с точки зрения самого пациента – как ему помочь и сделать эту помощь максимально ранней; и с точки зрения организации здравоохранения – как сделать так, чтобы как можно больше пациентов получили эту полноценную помощь.

Александр Денисов: Делается операция бесплатно, по ОМС?

Вадим Дубров: Да.

Александр Денисов: Очередь большая?

Вадим Дубров: А как она может быть, если человека привозит «скорая помощь», и мы в течение двух суток его должны прооперировать?

Марина Калинина: Это же срочно.

Александр Денисов: А вдруг у вас суставов нет в данный момент.

Вадим Дубров: Ну, вы знаете, мы с вами говорим о Москве. И финансирование здравоохранения Москвы растет с каждым днем. У нас практически нет таких проблем.

Александр Денисов: То есть листа ожидания в принципе нет?

Марина Калинина: А если говорить о России в целом?

Вадим Дубров: Вы знаете, вот именно поэтому сначала все началось с Агентства руководителей учреждений здравоохранения, которые начали все это оценивать. А потом, когда накопился опыт Москвы (в Москве нам это было проще сделать, 67-я больница была как раз базой этого пилотного проекта), мы передали материалы в Агентство стратегических инициатив, которое оценило эффективность и начало тиражировать просто это на регионы. Неслучайно более 13 регионов уже включены в проект. И я думаю, что, безусловно, мы не сможем это сделать завтра, нам понадобится какое-то время, но в ближайшие один-два года, я думаю, тысячи больных будут спасены.

Александр Денисов: Я вот слышал, что в Петербурге есть лист ожидания, и все-таки людям приходится дожидаться, когда появится квота, когда они дождутся этого сустава.

Вадим Дубров: Мы с вами не должны путать заболевание сустава и травму, перелом, потому что это два разных заболевания, два разных показания. Ну и мы действительно стремимся к тому, чтобы больные с переломами получали максимально раннюю помощь. Безусловно, мы все люди, мы живем на этом свете, иногда что-то происходит. Но подавляющая часть больных, как вы видели сейчас… Вы же снимали, по-моему, в обычной московской больнице, в обычном корпусе.

Александр Денисов: Вы знаете, как это в России, по всей остальной России звучит: «В обычной московской больнице». Ключевое слово – «московская».

Марина Калинина: Вот смотрите, нам пишут из разных регионов. Вот Новгородская область: «Почему в Новгородской области эти операции проводятся платно?» Нижегородская область: «Почему такая дорогая операция?» 300 тысяч попросили за эту операцию в этом регионе.

Вадим Дубров: Ну, вы знаете, мне трудно охарактеризовать то, что происходит в Новгороде. Я знаю стоимости этих операций в Москве, потому что мы же с вами в государевом хозяйстве, и государство выделяет деньги и на оплату врачей, и на оплату анестезиологов, реабилитологов, да и самой конструкции. И мы знаем эти деньги. Ну, поверьте мне, они подъемные для регионов.

Александр Денисов: Но в целом операция так и стоит, 260–300, да?

Вадим Дубров: Можно я не буду это обсуждать. Я думаю, что меньше.

Александр Денисов: Меньше? Все-таки с этими суставами по регионам. Лист ожидания во многих регионах есть?

Вадим Дубров: Вы знаете, очень интересная штука. Лист ожидания некий есть, но у нас есть еще и программа государственной… то, что у нас называется программой государственной гарантии. И часть больных направляется, например, из Новгорода в Петербург для выполнения этих операций, где эти операции производятся тысячами, или, например, в региональный центр недалеко от Москвы, в Смоленске, который делает несколько тысяч операций. Созданы такие центры и в Чебоксарах, и на Алтае. В Москве, я думаю, в общем вместе с городским здравоохранением делается, наверное, около 12–14 тысяч таких операций в год. Это большая цифра.

Марина Калинина: Протезы тазобедренных суставов – российские?

Вадим Дубров: В подавляющем большинстве – нет. И здесь несколько причин. Российские производители стараются создать хорошие протезы. Что-то им удается, что-то еще не очень. Но постольку, поскольку мы заинтересованы в здоровье наших пациентов, я думаю, что в Москве больше 95% того, что мы используем – это проверенные конструкции, но, к сожалению, не российских производителей.

Марина Калинина: Но разработки у нас ведутся? У нас делается что-то?

Вадим Дубров: Да. Более того – и Минпромторг выделяет огромные деньги на строительство заводов, и Ростех начинает этим интересоваться, и их заводы производят что-то. Но они сейчас проводят новые исследовательские работы, с тем чтобы в ближайшие один-два года резко уменьшить зависимость от импортных имплантов. Мы очень следим за качеством, иногда мы участвуем в разработке, в испытаниях. И я думаю, что эта работа через два года будет абсолютно успешной.

Александр Денисов: Я вот слышал, что керамические хорошие. Они керамические собираются делать?

Вадим Дубров: Новосибирск занимается керамикой, и они движутся вперед. Более того, я несколько дней назад как раз с представителями самой крупной в мире компании обсуждал качество российской керамики, и они сказали, что они удивлены, как быстро русские прошли некую часть пути.

Марина Калинина: Как обезопасить себя от таких вещей?

Александр Денисов: И вообще возможно ли это в принципе?

Вадим Дубров: Вы знаете, невозможно обезопасить себя вообще. Но чем больше мы будем знать о себе, тем более внимательно мы себя будем вести. И мы уже знаем, что если у пациента наступил… пациент старше 60 лет, и возник низкоэнергетический перелом, вероятность повторного перелома чрезвычайно высока, и диагноз остеопороза можно поставить уже сразу. Поэтому в этом случае нужно и фармакологическое сопровождение. И нужно знать, если у вас проблемы с костями, то…

Марина Калинина: С суставами.

Вадим Дубров: …то не стоит кататься на горных лыжах и не стоит в 91 год ездить на велосипеде.

Александр Денисов: Вопрос. Вот есть же денситометрия… Правильно я называю?

Вадим Дубров: Да.

Александр Денисов: Анализ на хрупкость костей. Ее можно тоже бесплатно сделать?

Вадим Дубров: Да. Этим занимаются московские эндокринологи.

Александр Денисов: В районной поликлинике? Или нужно в специальный центр ехать?

Вадим Дубров: Нет-нет, можно прийти в районную поликлинику, записаться к эндокринологу. Дело в том, что это такая ступенчатая система. У нас же сейчас есть врачи общей практики. Вы приходите к своему врачу, говорите о своих жалобах…

Александр Денисов: К терапевту?

Вадим Дубров: Да. Рассказываете о своих подозрениях. И доктор тут же в это дело включится.

Александр Денисов: К эндокринологу направляет?

Вадим Дубров: И к эндокринологу. Он может сам направить на проведение остеоденситометрии. Она бывает ультразвуковая, рентгеновская, компьютерная – это разные вещи, но мы пользуемся каждым методом по показаниям.

Александр Денисов: И дальше пить таблетки – и риск перелома снижается?

Вадим Дубров: Таблетки, инъекции, специальная лечебная физкультура, реабилитация.

Александр Денисов: И эффект от этого лечения какой? Есть ли статистика?

Вадим Дубров: Ну, в общем, значительно превышающий биологическую вариабельность. Но я повторяю: если вам 75, нужно помнить, что вы отличаетесь по прочности костей от 19-летнего.

Александр Денисов: Понятно. Давайте звонок послушаем, Валентина долго уже ждет нас.

Марина Калинина: Да, давайте звонок. Валентина, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте. Я проживаю в Москве и работаю, а сама из Саратовской области. Мне 65 лет. В 57 лет у меня заболел тазобедренный сустав, и мне поставили диагноз «остеопороз», рекомендовали операцию по замене сустава. Я через год сделала в своем Саратовском ортопедическом институте операцию. И вот уже семь лет я его не чувствую, я работаю, хожу, болей нет. Чуть-чуть иногда бывает, но это незначительно.

Я хочу задать такой вопрос: сколько я еще буду с этим суставом, сколько он мне будет служить еще?

Марина Калинина: Спасибо.

Вадим Дубров: Вы знаете, если бы я мог отвечать на такие вопросы, я бы вам помог. У нас есть больные, которых я, например, оперировал в 92-м году и которым мы до сих пор не проводили замены искусственного сустава. Все зависит от вашего веса, от конструкции пары трения…

Александр Денисов: От активности.

Вадим Дубров: …от активности. Ведь сустав – это обычный подшипник. И мы знаем, что вечных подшипников не бывает. Но еще раз повторяю: у нас есть больные, которые живут уже по 25, по 27, по 30 лет, и у них не возникает проблем. Но в то же время у кого-то…

Александр Денисов: А как определить, износ какой?

Вадим Дубров: Это искусство доктора. Тогда, когда появляются… Всех этих пациентов мы наблюдаем. И тогда, когда у пациента появляются неприятности, мы оцениваем причину этих неприятностей. Это может быть и действительно трение в суставе. Ну, кость меняет свою плотность на протяжении жизни. И тот сустав, который мы установили, та конструкция, которую мы установили, допустим, в 65-летнем возрасте, когда человеку 85, начинает расшатываться. И в этом случае мы убираем одну конструкцию, ставим новую – и пациент продолжает свою жизнь.

Александр Денисов: Продукты трения, я слышал, они даже в клетки попадают, то есть это даже опасно.

Вадим Дубров: Вы знаете, именно поэтому мы говорим о керамике – этих продуктов трения тогда становится меньше. У нас есть разные пары трения, которые нужны для каждого возраста и для каждого типа физической активности. Универсального импланта на сегодняшний день нет.

Марина Калинина: Давайте послушаем Нину из Сочи. Нина, здравствуйте.

Зритель: Благодарю! Здравствуйте. У меня подруга попала в ДТП 3 ноября, девочке 38 лет. Она перенесла операцию. У нее был вывих бедра, лицевые переломы, тазовые переломы. Самое главное – вывих бедра. Бедро вставили, но там порваны все связки. Скажите, пожалуйста, делать операцию? И вообще делается ли операция? Как ей дальше жить? 38 лет. Выписали через 12 дней, и она у нас на ходунках. Только становится на левую ногу, на правую мы не ставимся – это опасно для жизни.

Александр Денисов: Вы можете задать вопрос.

Зритель: Конечно, человек в очень тяжелой ситуации. Подскажите, что ей делать, нам делать что?

Марина Калинина: Может, уточняющий вопрос?

Вадим Дубров: Да нет, вы знаете, все достаточно хорошо рассказали. Я единственное, что могу посоветовать? Да, вам некоторое время предстоит ограничить нагрузку на эту поврежденную конечность. Жизнеспособность головки… Действительно, при вывихе повреждается круглая связка, нарушается кровообращение. Но, поверьте мне, десятки тысяч людей ежегодно получают вывихи бедра и не нуждаются впоследствии в эндопротезировании. За пациенткой нужно наблюдать, потихонечку увеличивать нагрузку на конечность. В Краснодарском крае замечательные врачи, они блестяще умеют это делать. И через год мы выполняем одни исследования, а через два года – другие. Если появятся боли, если появится какая-то деформация, хромота – пациенткой тут же будут заниматься.

Марина Калинина: Насколько сложен процесс реабилитации? Ведь это вообще после любой операции самое сложное. Как здесь, какие особенности есть?

Вадим Дубров: Вы знаете, в Москве созданы специальные центры реабилитации, и из московских больниц нередко мы выписываем после замены сустава пациента на четвертый день. Это как раз часть программы, о которой я вам говорил, Ассоциации руководителей учреждений здравоохранения и Ассоциации стратегических инициатив. Важна не только больница, где прооперируют, но важна реабилитация. Давайте говорить честно: врач-хирург на шестой-седьмой день после операции не очень нужен пациенту; пациенту нужен тот, кто его будет учить ходить…

Марина Калинина: Поднимать на ноги.

Вадим Дубров: …тот, кто его будет поднимать на ноги, заниматься с ним лечебной физкультурой, а это профессиональные центры. Кстати, государству и совершенно иначе обходится стоимость койки в этом центре. Это выгодно и государству, потому что оно не тратит лишние деньги, и прежде всего выгодно пациенту, потому что он получает конкретное лечение конкретного заболевания.

Александр Денисов: А всем хватает мест в этих центрах реабилитации? Или человек уезжает домой, а дальше это дело его родных?

Вадим Дубров: Вы знаете, зависит, потому что иногда люди отказываются ехать в реабилитационные центры, а иногда… Вот как пациент, которого мы с вами видели на экране, который говорит: «Я даже не понял, что со мной произошло». И он хочет домой. Главный врач сказал о таких пациентах. Есть люди, которые говорят: «Я не могу обойтись без посторонней помощи. Мне нужно, чтобы меня научили ходить». И этих пациентов ожидают в специальном Центре реабилитации и восстановительной медицины. Несколько сот коек…

Александр Денисов: В Москве?

Вадим Дубров: Да.

Марина Калинина: Спасибо вам большое. Ну, берегите себя, не ломайте ни ноги, ни руки, ни тазобедренные суставы! Спасибо вам большое за то, что пришли.

Александр Денисов: Спасибо, Вадим Эрикович.

Марина Калинина: Вадим Дубров, главный травматолог-ортопед Москвы, доктор медицинских наук, профессор.


Подписаться на ОТР в Яндекс Дзене

Рубрике «Телемедицина»

Комментарии

  • Все выпуски
  • Полные выпуски
  • Яркие фрагменты
  • Интервью
  • Сюжеты