Владимир Гришин: У нас сумасшедший объем платности здравоохранения - до 700 млрд рублей! И это без учета добровольного страхования

Владимир Гришин: У нас сумасшедший объем платности здравоохранения - до 700 млрд рублей! И это без учета добровольного страхования
Честный чиновник: так бывает? Бюджетные места в вузах. Лжебанкиры. Россия и ПАСЕ. Производство мёда и чая
Александр Михайлов и Алексей Бинецкий. Коррупция в России: каков её реальный объем и возможна ли продуктивная борьба с ней?
Евгений Гонтмахер: Освободив от подоходного налога тех, кто получает меньше двух прожиточных минимумов, мы хотя бы чуть-чуть приблизимся к социальной справедливости
«Мы – деревнеобразующее предприятие, и этим гордимся!». Основатель компании «Медовый дом» Антон Георгиев
«Мы в значительной степени сами недорабатываем в ПАСЕ». Эксперт Александр Гусев – о необходимости активного членства России в Ассамблее
Лжебанкиры: как их вычислить по телефонному звонку? Рекомендации эксперта Дмитрия Ибрагимова
Сокращение бюджетных мест идет за счёт заочного образования. И это вполне правильно, потому что оно во многом было некачественным
Могут ли люди во власти работать честно?
Реальные цифры: траты на еду. Экономика и новые налоги. Аграрная политика: развитие села. Перелёт как роскошь. Ситуация в Грузии
Сергей Лесков: Компании вкладывают огромные деньги в социальную сферу не из гуманитарных соображений. Просто так оказалось выгодно
Гости
Владимир Гришин
основатель системы ОМС РФ, профессор, доктор экономических наук

Анастасия Сорокина: Переходим к обсуждению нашей главной темы, но прежде напомним, что мы работаем в прямом эфире. Вы всегда можете нам позвонить – для этого есть номер телефона, он бесплатный. Звоните, пожалуйста. И конечно, есть группы в социальных сетях, в которые можно писать, высказывать свои мнения, задавать вопросы и принимать участие в нашем обсуждении.

Говорить мы будем на тему медицинскую. Граждане нашей страны получают, как вы знаете, медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования, по полису ОМС, но она не является полноценной. Из четырех принципов страхования работает лишь один – граждане могут выбрать компанию для оформления полиса. Но какой объем медицинской помощи вы получаете? Какие он покрывает затраты? Какие есть обязательства и какую ответственность несет страховая организация? Этого мы, к сожалению, не знаем.

Александр Денисов: Вот эксперты Высшей школы экономики признали систему ОМС эффективнее бюджетной модели, но с оговоркой, что ее необходимо совершенствовать. Честно говоря, это было ясно и без экспертов, любому пациенту, кто перестает порог поликлиники или больницы, что эта система нуждается в совершенствовании.

Анастасия Сорокина: Да. Но мы можем обратиться к опыту зарубежному и посмотреть, как там выглядит эта система и какая там есть статистика. Давайте посмотрим на цифры.

В странах, где система медицинского страхования, коэффициент смертности от ишемической болезни сердца ниже на 50%, чем при бюджетной модели; от болезней сердечно-сосудистой системы – ниже на 11%; от заболеваний сосудов головного мозга – на 15%; уровень госпитализации в страховых системах – на 23%; а средний срок пребывания на больничной койке – на 7,5% в среднем ниже, чем при бюджетной модели.

Александр Денисов: Тему будем обсуждать вместе с вами, а также с нашим гостем. В студии у нас – Владимир Вадимович Гришин, основатель системы ОМС в России, профессор, доктор экономических наук и в принципе доктор, терапевт по первому образованию. Владимир Вадимович, давайте для начала посмотрим сюжет. Наши корреспонденты сняли два репортажа, вот как работает система ОМС в регионах, а точнее, как она не работает – в Перми и в Ярославле. А потом обсудим.

Владимир Гришин: Отлично.

СЮЖЕТ

Александр Денисов: Владимир Вадимович, ну давайте сначала по первому случаю пройдемся, а потом – по второму. Вот что это за такие разговоры в момент операции? Он хотел, чтобы ему достали 200 рублей и дали?

Владимир Гришин: Это налицо грубейшее нарушение оказания медицинской помощи, неких стандартов, которые в стоматологии, кстати, довольно неплохо отработаны, уже много лет – лет пятнадцать. Ну, это просто вымогательство денег у пациента.

Александр Денисов: А почему не боятся? В каждой поликлинике на каждой стене висит телефон горячей линии, жалуйтесь и прочее. Страх потеряли?

Владимир Гришин: Видите ли, медицинская среда, медицинская специальность довольно… Это не как торговля. Это в торговле можно жаловаться сразу. Здесь все-таки ты обращаешься к врачу, к которому, может быть, придется обратиться второй и третий раз. Поэтому вот эта боязнь…

Александр Денисов: Жаловаться?

Владимир Гришин: Жаловаться.

Александр Денисов: Останавливает.

Владимир Гришин: Она останавливает, правильно. И что касается второго случая – он довольно сложен. Но как инвалид она, естественно, имеет право на бесплатную медицинскую помощь. И тут мы снова касаемся с вами вопроса гарантии гражданам. Где это записано – они должны знать наперечет, условно. Их должны защищать страховые компании – что, в общем-то, они и пытаются сделать.

Александр Денисов: Простите, прерву вас на секундочку. То есть в итоге ей сделали операцию в Центральном институте стоматологии бесплатно, по квоте. То есть получается, что ей и в Израиль не нужно было ехать? То есть ей могли все сделать там с самого начала?

Владимир Гришин: Ну, у меня была такая мысль, что, в принципе, она могла сделать все и здесь у нас в Москве.

Александр Денисов: Почему не сделали?

Владимир Гришин: Ну, видите ли, на этом ведь тоже зарабатывают люди. Отправить в Израиль в клинику – это довольно сложный вопрос. И об этом пишут средства массовой информации, что даже на детях зарабатывают деньги, для того чтобы направлять на лечение за рубеж. Об этом тоже хорошо известно много лет.

Анастасия Сорокина: У нас есть звонок, давайте сразу его примем. Дозвонился до нас Виктор из Брянской области. Виктор, здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Анастасия Сорокина: Говорите, пожалуйста.

Зритель: Алло. Я в эфире?

Анастасия Сорокина: Да-да-да. Говорите, мы вас слушаем.

Зритель: У меня медицинский полис. Приезжаю в областную больницу, а меня заставляют за анализы платить деньги. На каком основании? Начинаю защищаться, звоню в страховую компанию, говорят: «Они не правы». Раньше защищался – на месяц отправили за жалобой в психиатрическую больницу.

Александр Денисов: Виктор, а ваши анализы покрываются страховым полисом или нет? Или там какие-то особые, редкие, которые не входят в перечень?

Зритель: Нет, в конце концов я добился. Я в страховую компанию сходил, к главному врачу больницы, он мне подписал, и я прошел бесплатно. Но почему они заставляют платно?

Александр Денисов: Сколько времени потратили на пробивание этой стены?

Зритель: Где-то час.

Александр Денисов: Час?

Зритель: Час где-то на пробивание.

Александр Денисов: Ну, быстро.

Зритель: Ну, сыграло роль, что главврач больницы нормально отнесся.

Александр Денисов: Спасибо.

Анастасия Сорокина: Понятно, да, спасибо, Виктор.

Владимир Гришин: Тоже типичный случай, тоже типичный случай вымогательства средств у пациентов. Хотя анализы точно входят во все стандарты оказания медицинской помощи. Он правильно сделал, что обратился к главному врачу и страховой компании. Ну, к сожалению, вынуждены признавать, что иногда медики все-таки вымогают деньги.

Анастасия Сорокина: Владимир Вадимович, вопрос такой. Сейчас меняют эту систему. Мы уже привыкаем к тому, что у нас есть бесплатная международная помощь, но приходишь, а тебе говорят: «Здесь нужно заплатить, здесь чего-то не хватает, здесь чего-то не хватает». И многие даже не пробивают, а соглашаются, потому что либо какая-то тяжелая ситуация, либо состояние, самочувствие такое, что не до разборок, не до походов в страховые компании. Не будет ли эта ситуация сейчас с этими изменениями действительно вот такой критичной, когда мы просто лишимся нормальной медицинской помощи?

Владимир Гришин: Вы знаете, вопрос платных медицинских услуг, которым я занимаюсь порядка 30 лет, он нарастал в течение этого периода. Был уровень платности 3–5%, сейчас это до 50%, включая в том числе и теневые так называемые платежи за медицинскую помощь. А общий объем платности достигает 700 миллиардов рублей. Если еще сюда приплюсовать добровольное медицинское страхование, которое дублирует программу государственных гарантий, то мы получаем ну просто сумасшедший объем платности в здравоохранении на современном этапе.

Буквально несколько дней назад министр заявила уже с трибуны, что пора прекращать случаи «выдавливания» пациентов, как мы сегодня видели, и вы хорошие примеры привели, «выдавливания» пациентов в платный сектор. Это второе.

Третье, что хотелось бы отметить. Программа государственных гарантий – то, о чем вы говорите, Анастасия, – она не обеспечена деньгами. И не обеспечена она деньгами с самого старта. Волею судьбы я стоял у истоков этого процесса. Могу сразу сказать, что 3,6% от фонда оплаты труда, которые были на старте системы (сегодня это 5%, ну, 5,1% от фонда оплаты труда) – это не исторический факт, а экономический. Его недостаточно. Нужно где-то…

Александр Денисов: Которые перечисляются работодателем каждый месяц?

Владимир Гришин: Работодателем, да. Работники ничего не перечисляют. Поэтому у нас не соблюдается (то, с чего вы и начали) основной принцип социального страхования.

Александр Денисов: Хорошо, а сколько? Нужно не 5%, а сколько? Десять? Двадцать? Тридцать?

Владимир Гришин: По нашим расчетам, взносы за работающих граждан – где-то 7%, 7,2%.

Александр Денисов: И этого достаточно будет?

Владимир Гришин: Этого достаточно на работающих граждан. За неработающих граждан платит бюджет. Также по нашим расчетам, в начале 90-х годов были исследования, за неработающих граждан нужно платить в два раза больше, чем за работающих. Ну, это дети и пожилые. Соответственно, объем заболеваний, состояние сложностей… Конечно, в два раза больше. Вот и считайте. У нас бюджет федерального фонда построен ровно по обратному принципу: у нас на работающих граждан где-то триллион триста, ну, с небольшим, 1 триллион 300 миллиардов, а на неработающих – на детей и пенсионеров – всего лишь 630 миллиардов рублей. А нужно ровно наоборот. Понимаете? Поэтому денег не хватает.

Александр Денисов: Вы мне объясните одну вещь, я не очень понимаю. Даже вот эти случаи в Перми, где из парня стали трясти эти 200 рублей за укол. Ведь по полису должны возмещать. Вот его пролечили, они подают заявление… Я уж не знаю, как это у них называется.

Владимир Гришин: Совершенно верно.

Александр Денисов: Больнице возмещают все эти расходы. С какого перепугу они вдруг начинают требовать деньги? Почему человек вынужден стоять в очереди, допустим, на замену сустава, на еще что-то? А если он, например, готов заплатить живые в деньги в этот же день, то ему уже завтра сделают операцию. То есть система ОМС компенсирует те же самые расходы. Почему за деньги твои, за наличные тебе быстро сделают, а по ОМС они не хотят, они тебя запихивают в конец какой-то длинной очереди?

Владимир Гришин: Мы видели сегодня с вами два примера. Вот в этом и заключается современные нюансы системы медицинского страхования. Нужно навести порядок на всех этажах – от платежей и взносов за работающих и неработающих, кто их аккумулирует, как распределяются, кто как контролирует и сколько это стоит. Вот мы с вами даже в этих коротких вопросах видим, что программа государственных гарантий не обеспечена деньгами.

Александр Денисов: То есть – что? Допустим, они лечили бы этого парня, а им бы не заплатили потом?

Владимир Гришин: Им бы заплатили. Им обязаны заплатить при любом условии. Врач здесь явно вымогал средства у пациента, это точно абсолютно.

Александр Денисов: Хорошо. А почему? Вот я перечислял вам примеры с суставами, люди там стоят по несколько месяцев. А если он готов заплатить сейчас, то готовы оперировать хоть прямо завтра.

Владимир Гришин: Это особенность современного здравоохранения. Я только что сказал об этом, что даже уже министр об этом заявляет, что не надо «выдавливать» пациентов в платный сектор здравоохранения. Но, к сожалению, за последние 30 лет, ну скажем так, особенно за последние 20 лет эта проблема стала кричащей просто.

Анастасия Сорокина: Давайте примем еще один звонок – из Тюмени… из Волгограда до нас дозвонилась Нина. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Анастасия Сорокина: Говорите, пожалуйста, мы вас слушаем.

Зритель: У меня вопрос по стоматологии. Я сама уже зубы не лечу, нечего лечить, а дочь лечит, ей 30 лет. Как пойдет к врачу – это где-то 4–5 тысячи, чтобы залечить зуб, по полису. Когда вопрос задаешь: «А почему так дорого?» – отвечают: «Ну, у нас чистка каналов – столько-то, укол – столько-то, рентген – столько-то, это – столько-то. Итого…» И тебе выдают такой счет, что глаза на лоб вылезают.

Ну, молодежь ведь без зубов останется, потому что один зуб залечить… Уколы делают все платные. Пломбы – тоже. Говорят: «Ну, мы вам поставим пломбу, только она через 3–4 дня вылетит. Тогда никаких претензий мы не принимаем». Укол тоже – лидокаин или новокаин, которыми всю жизнь мы в советское время обезболивали, и ничего, все живы и здоровы. Вот теперь его не принимают, говорят: «Ой, это плохие уколы. Мы вам поставим такой укол, который действительно вас обезболит». И в итоге выходит так, что зуб вылечить – это просто ползарплаты отдать надо. Это первый вопрос.

И второй вопрос. Я диабетик, у меня бесплатные лекарства, которые… Ну, таблетки мне дают. Тест-полоски в прошлом году – один раз, и то по горячей линии. В этом году вообще ни разу. Постоянно – нет, нет и нет. И к заведующей ходила. «Их нет. Это вопрос не к нам». Ну все. Я позвонила в страховую компанию, у нас есть телефончик, а там говорят: «Это вопрос не к нам, это в департамент». Ну и все, на этом…

Александр Денисов: Спасибо.

Зритель: А они 400 рублей стоят, полоски. А мне нужно каждый месяц, по крайней мере одну коробочку.

Александр Денисов: Спасибо.

Анастасия Сорокина: Да, спасибо.

Владимир Гришин: Ну, данный вопрос отражает то, что недавно проверяла Счетная палата. Она отметила, что половина, более чем половина территорий Российской Федерации… территориальные программы государственных гарантий недофинансированные. Это раз.

Во-вторых, необходимо отметить, что в системе обязательного медицинского страхования в силу нехватки ресурсов услуги оказываются даже ниже себестоимости, по себестоимости или ниже себестоимости, без наценок, без рентабельности, без амортизационных отчислений. В результате медицинские учреждения закредитованы очень серьезно на миллиарды, на сотни миллиардов рублей. Чем сейчас и занимаются как раз все новые главы администраций. Вот я знаю и по Новгородской области, и по Сахалину или по Хабаровскому краю. Все занимаются как раз погашением кредиторской задолженности. Это два.

В-третьих, также Счетная палата отмечала неоднократно в своих проверках, что программа лекарственного обеспечения хромает. Вот это то, что она рассказала нам. Вернусь к первому вопросу. А в частном секторе здравоохранения услуги оказываются по нормальным действующим тарифам. Конечно, там есть завышения, это понятно, иногда и кратные завышения. Ну, по крайней мере, там услуги оказываются выше себестоимости, плюс наценка, плюс рентабельность и все прочее.

Поэтому женщина отразила в данном случае здесь очень важную проблему. Это то, о чем мы с вами говорили. Программа недофинансированная, поэтому в государственном учреждении средств не хватает на оказание качественной медицинской помощи. Плюс отсутствие контроля. Плюс масса других проблем. Поэтому и нехватка финансирования, и программа лекарственного обеспечения. А мы говорили неоднократно: «Введите программу лекарственного страхования, например, для детей, для юношества, для определенных категорий граждан». Я сам проводил такие расчеты. Ежегодно нужно не менее 100 миллиардов. Не такие большие деньги, но тем не менее хотя бы для детей можно было бы ввести гарантированную программу лекарственного страхования.

Александр Денисов: И сколько тогда работодатель должен отчислять в фонд?

Владимир Гришин: Ой, ну вы знаете, там будет небольшое увеличение.

Александр Денисов: Вместо 5%, мы уже поняли, нужно 7%. А еще сколько прибавляем?

Владимир Гришин: Нет, достаточно.

Александр Денисов: То есть 7% будет достаточно?

Владимир Гришин: Да. Вы затронули очень важный вопрос. Дело в том, что…

Александр Денисов: Почему не сделать эти 7%? Я понять не могу. Не такие уж и большие деньги, не 25%.

Владимир Гришин: Вы знаете, мы с вами коснулись страховых компаний, государственного здравоохранения и всего прочего. Дело в том, что в свое время, в начале 2000-х, было проведено решение, что на добровольное медицинское страхование делаются отчисления такие же, как на обязательное. Мы единственная страна в мире, где вот так происходит. Более того, на добровольное страхование можно сделать отчисления до 6%, а на обязательное – 5,1%. То есть получается, что мы снова единственная страна в мире, где на добровольное, частное страхование нужно перечислить даже больше, чем на обязательное. Это дополнительная нагрузка на фонд оплаты труда.

Сейчас все чаще звучат призывы – разобраться, какая нагрузка на фонд оплаты труда, что нужно по добровольному, что нужно по обязательному, сколько нужно отчислять. Потому что добровольное медицинское страхование – порядка 150 миллиардов рублей – оно тоже делает нагрузку на фонд оплаты труда, поэтому работодатели…

Александр Денисов: Послушайте, у нас Правительство, если хочет разобраться, оно разбирается. Вот НДС подняли на 2% – и ничего, и не страшно, нормально все.

Владимир Гришин: И разобралось.

Александр Денисов: Точно так же и здесь – в директивной манере все вводим, потому что это касается нашего здоровья. Чего мы ждем-то?

Владимир Гришин: Совершенно верно.

Александр Денисов: Будем говорить, что пациент был мертв или был здоров совершенно, по-прежнему?

Владимир Гришин: Ждут этого разбирательства уже много лет. И известны случаи, когда Счетная палата та же писала… Я просто работал долгое время в Счетной палате. Счетная палата много лет писала в Министерство финансов, чтобы они отказались от практики добровольного медицинского страхования ряда категорий граждан или специалистов из федеральных органов исполнительной и законодательной власти. А это тоже деньги из бюджета. То есть фактически Минфин напрямую финансировал добровольное медицинское страхование. Вот вам и экономия. Нужно разобраться с добровольным и обязательным медицинским страхованием, со взносами из фонда оплаты труда.

Александр Денисов: Ну бог с ним, с добровольным. Вот когда вы создавали эту систему, у вас была прописана сумма, что вот 7%, а ниже нельзя, иначе мы никого не вылечим?

Владимир Гришин: Прекрасный вопрос! Дело в том, что когда меня назначали на эту должность, руководство страны сказало: «Даем 3,6% на старт системы. Через 3–5 лет мы этот вопрос пересмотрим». Вот прошло уже 25 лет. Я сегодня могу сказать и Министерству финансов, и Министерству экономики, и Минздрав тоже, наверное, знает. Это не исторический, а экономический факт. Нужно разобраться с размером взносов на обязательное медицинское страхование, это задача номер один, прежде чем вводить рисковые модели и все прочее. Это задача номер один.

Оно не обосновано. А почему не обосновано? Потому что мы не изучаем много лет уже количество заболеваний и состояний здоровья, то есть не изучаем здоровья человека. Раз мы не знаем объем заболеваний и состояний, мы не знаем объем, сколько нам надо денег. Если мы не знаем объем, сколько надо денег (я перехожу к вашему вопросу), мы не знаем размера взноса. Соответственно, услуги оказываем по тарифам ниже себестоимости.

Понимаете, у нас одно за одно цепляется, вы абсолютно правы. Но нужно, в конце концов, разобраться с этим вопросом. Предлагаются различные варианты, а на самом деле нужно очень просто сказать: мы должны изучить объем заболеваний и состояний здоровья граждан России. Чтобы его диагностировать, пролечить, реабилитацию провести, необходимо столько-то денег. Чтобы деньги эти собрать, можно через налоговую систему, как это было в бюджетной системе, скажем, которую критикуют. Или сделать взносы, платежи на работающих и неработающих граждан. Пожалуйста, варианты могут быть любые. Не так уж плоха была и бюджетная система, не надо ее хаять.

Александр Денисов: Она была эффективнее, чем существующая ныне, конечно.

Владимир Гришин: Она была эффективнее. А почему? Потому что оказывалась услуга по себестоимости строго и финансировалась в полном объеме. Ну, были нормативы, но в полном объеме. Сейчас же мы видим… Вот вы привели прекрасные примеры, когда у людей просто вымогают деньги, потому что денег не хватает в медицинском учреждении. Либо это просто чистое вымогательство.

Анастасия Сорокина: Владимир Вадимович, сейчас ситуация складывается таким образом, что многие просто не понимают, как, например, получить ту или иную услугу полноценную, которая, например, сейчас описывалась, со стоматологией, с какими-то протезами, потому что, в принципе, у всех есть стереотип, что ты пришел – ты должен получить услугу. А все остальное – ну, это, скажем так, какая-то вот такая неправильная система. Правильно ли я понимаю, что этот пересмотр в принципе нас подведет к тому, что мы должны приготовиться за медицинские услуги платить?

Владимир Гришин: Анастасия, вы знаете, прекрасный ваш вопрос, потому что я даже сам уже не понимаю. Вот я несколько дней назад обращался туда, и я уже не понимаю, за что я должен платить, а за что не должен платить.

Анастасия Сорокина: То есть ощущение, что куда ты ни обратишься, ты должен достать кошелек?

Владимир Гришин: Совершенно верно. Прекрасный ваш вопрос. Это во-первых.

Во-вторых, то, что сейчас предлагается – переход на рисковую модель. Могу сказать, что Высшая школа экономики, которая пытается методологически как-то это разработать, она говорит фактически моими же словами: сначала надо определить объем, что мы лечим и диагностируем, потом – объем, сколько надо финансов. Сказать, что это будет стоить 90% от общего…

Александр Денисов: Что-то я не верю, что это неизвестно. Мне кажется, вполне прекрасно…

Анастасия Сорокина: А западные модели? Может быть, что-то можно перенять?

Владимир Гришин: Можно перенять. Там и работник, и работодатель платят 50 на 50. Там изучают состояние здоровья населения и говорят, что программа стоит, условно, 200 миллиардов долларов, неважно чего, или триллион, неважно, и так далее, и что взносы должны составлять такую-то величину. Идут по нормальному пути. Поэтому вы слышите, что там профсоюзы борются, пациенты борются – кто-то за увеличение взносов, кто-то за уменьшение. У нас размер взносов был установлен в два раза меньше, чем требовалось. Это я вам отвечаю, потому что со мной вели эти разговоры.

Александр Денисов: Хорошо, а вот эта рисковая модель что-то поменяет? И что это вообще значит? Что за этим стоит? Вот будут больше отчислять, заставят больше отчислять, чтобы денег стало больше?

Владимир Гришин: Нет.

Александр Денисов: А иначе смысл тогда что-то менять, если денег все равно не будет больше?

Владимир Гришин: Вот вопрос ваш: что произойдет? Я прогнозирую. Если мы не определим объем заболеваний и состояний и стоимость программы, размер взносов и так далее, то будет следующим образом. Страховщики могут на себя взять только часть финансовых рисков. Например, лечение стоит 10 тысяч рублей – ну, это средняя величина и так далее. 10 тысяч рублей. Страховщик говорит: «Я могу еще покрыть вам сверху 10% – тысячу рублей».

Александр Денисов: То есть он говорит после того, как больница сказала: «У нас 10 тысяч рублей за вас не перечислили. У нас есть, допустим, пять, а нужно десять». И что говорит страховая?

Владимир Гришин: Хороший вопрос. Страховая говорит: «Я могу за вас покрыть только 10% стоимости лечения, то есть тысячу рублей».

Александр Денисов: Тысячу. Получается шесть. А четыре откуда брать?

Владимир Гришин: А четыре из моего кармана.

Александр Денисов: И мы к этому идем?

Владимир Гришин: Мы к этому идем. Очень хороший ваш вопрос – в каком плане? Что переход, резкий переход на рисковую модель без определения стоимости программы приведет к тому, что мы узаконим платные медицинские услуги – чего сегодня мы пытаемся избежать, исключить и все прочее. Вот на 10 тысячах рублей самый лучший пример. 10 тысяч рублей. Тысячу возмещают, компенсируют. А в стационаре – еще меньше. И 4 тысячи я должен буду заплатить. Все.

Александр Денисов: Логичный вопрос: а если у меня нет 4 тысяч рублей (а таких людей много, у кого нет прямо резко 4 тысяч рублей, не найдешь), то что делать?

Владимир Гришин: Вопрос пока без ответа.

Александр Денисов: Будем лечиться наполовину?

Владимир Гришин: Будем лечиться наполовину. Она же сказала, что… Вот у вас последний звонок был. Она говорит: «Тогда молодежь останется без зубов». Очень хорошая фраза. То есть мы недодиагностируем, недолечим. Стоматология страдает, она очень дорогая. Контроля нет. Людей «выдавливают» в платные медицинские услуги. Стандарты не работают. Клинических рекомендаций нет, и мы не можем пока никак к ним подойти. Международный опыт не изучаем (вы сказали про международный опыт). Зарубежные модели даже не рассматриваем, потому что там, в принципе…

Александр Денисов: Там нужны тогда и зарубежные бюджеты, если уж мы будем рассматривать зарубежные модели.

Владимир Гришин: Отличный, шикарный ответ! Тогда нужны зарубежные бюджеты. Но медицина что в Израиле, что в Германии, что в России – в принципе, она уже вся одинаковая и по техническому оснащению, и по качеству кадров, и так далее, но стоимость ее немножко разнится. Конечно, выше заработная плата за рубежом и все прочее. Например, указ президента… Вот я сейчас работаю по ряду территорий. Да, его выполняют – увеличивают в два раза объем заработной платы. Но за счет чего? За счет других статей расходов. То есть нет денег на питание, оно отвратительное, на мягкий инвентарь, медикаменты и все прочее. А зарплаты мы увеличиваем. Нужно выполнить указ президента.

Александр Денисов: Вы имеете в виду медиков?

Владимир Гришин: Медиков. Нужно выполнить указ президента. Нужно. А кто спорит? Но другие статьи расходов… Об этом пресса уже пестрит, уже все понятно. Значит, другие виды расходов не финансируются, они идут за счет моего кармана. Или главный врач вот тут недавно в одной из территорий сказал: «Кормите как хотите. У меня денег – только 150 рублей на каждого пациента в день». А питание стоит 320–360. Ну, пусть 300 будет.

Александр Денисов: У нас тут с Настей недавно был гость, тоже терапевт, ну, сейчас он уже возглавляет ассоциацию. Я ему говорю: «Почему плюют в пациентов врачи?» Он мне говорит: «А в кого им еще плевать?» Понимаете? То есть вот мы уже до чего дошли.

Владимир Гришин: Сложная ситуация. И не надо так хаять бюджетную модель, потому что она финансировалась, да, может быть, по небольшим нормативам, но финансировалась полностью, на 100%. Более того, мы же проводим сейчас массовую оптимизацию, вы знаете, модернизацию. Вот такие слова умные. Дело в том, что советская система здравоохранения была построена по определенным принципам – организационным, экономическим. Участковый врач должен был пойти…

Александр Денисов: Все было просчитано.

Владимир Гришин: Просчитано. Я сам работал в системе, я понимаю. Все было просчитано и так далее. Может быть, чего-то и не хватало. Не было таких высоких технологий, не было компьютерных томографов, шикарных УЗИ и всего прочего, но все было просчитано. Но обратите внимание, что платность составляла сверх того, что гарантировало государство. Вот я в государстве получили, если я имею право? Косметология, наркология, даже стоматология. Все, что нужно было добавить – это было за счет моего кармана. Даже существовала государственная хозрасчетная сеть больниц и поликлиник. Поэтому система здравоохранения была организована по определенным принципам.

У меня только один вопрос: а сейчас по каким принципам – организационным, экономическим – организуется данная система? Я куда должен пойти? Кто мне это гарантирует? Кто это доплатит? Вы же эти вопросы задаете. Если денег не хватает, то кто компенсирует? Куда обращаться с жалобой? И так далее.

Анастасия Сорокина: Владимир Вадимович, очень хочет задать вопрос наша зрительница из Тюмени, Наталья, она давно ждет возможности высказаться. Наталья, здравствуйте.

Зритель: Добрый день всем.

Анастасия Сорокина: Да, здравствуйте.

Зритель: Я хочу рассказать вам про наш город, про Тюмень. У нас такого нет, как в других городах. Я смотрю бегущую строку: «Месяц-два мы ждем УЗИ или компьютерную томографию». У нас всегда четко в течение месяца. Смотрю – вот тест-полоски тоже. А я регулярно получаю. Вообще, я считаю, это зависит от администрации, от главного врача многое зависит. Я отношусь к 17-й поликлинике. У нас всегда порядок, всегда очередей нет. И страховая компания тоже, когда к ним обращаешься, чтобы какой-то вопрос «утрясти», всегда они отвечают и в течение двух часов отзваниваются.

Александр Денисов: А какие вопросы вы «утрясаете» со страховой? Расскажите, что вы «утрясаете»? Любопытно.

Зритель: Мне срочно нужно, например, к какому-то врачу попасть. Очередь там больше, чем две недели, а мне нужно срочно. Я звоню туда, они отзваниваются и говорят: «Пожалуйста, в такой-то день, намного раньше. Вот вам место. Пожалуйста, идите». Так что я, наоборот, только благодарна страховой компании. Она нужна даже как надзирающий орган. Я считаю так. Но в Тюмени у нас, между прочим, ну, не сказать, что на пять, но на четверку твердую точно.

Александр Денисов: Спасибо.

Анастасия Сорокина: Понятно, да, спасибо.

Владимир Гришин: Хороший пример.

Александр Денисов: А страховая что сделает? Припугнет и скажет: «Да мы вас засудим, штрафы вам выкатим!»?

Владимир Гришин: Нет, у нее есть экономические и правовые рычаги, а это очень хорошо. Хороший пример. Дело в том, что в Тюмени наводил порядок мэр столицы сегодняшний – Собянин.

Александр Денисов: Сергей Семенович?

Владимир Гришин: Сергей Семенович, совершенно верно. Ну, я работал тоже с сибиряками и все прочее. Они все-таки сделали, упорядочили оказание по организационно-экономическим принципам, о которых мы говорили. Это первое.

Второе – страховая компания выполняет там те задачи, которые необходимы: контроль качества лечения, организация пациента, помощь ему и все прочее. Если с этой точки зрения смотреть за страховщиком, то, уверяю вас, на старте системы перед ними ставились именно такие задачи.

Александр Денисов: Послушайте, ну Тюменская область входит в состав Российской Федерации. Если денег не хватает в фонде ОМС, а в Тюмени все хорошо – значит, не только в этом проблема.

Анастасия Сорокина: Почему в других местах этого нет?

Владимир Гришин: Не только в этом, да.

Александр Денисов: Почему? В чем тогда нюансы?

Владимир Гришин: Если у страховщика не хватает денег (вот мы с вами закончили предыдущее обсуждение), он имеет право обратиться в территориальный фонд ОМС. Предположим, и там возникли проблемы с дефицитом финансов. Ну, бывает всякое, и так далее. Тогда он может обратиться в Федеральный фонд медицинского страхования. В Тюмени все-таки…

Александр Денисов: Страховая компания или территориальный фонд?

Владимир Гришин: Страховая компания – в территориальный фонд, а территориальный фонд – уже в федеральный фонд.

Александр Денисов: С жалобой, что не хватает денег?

Владимир Гришин: Ну да, с вопросом, столько. Или с жалобой. Но Тюменская область все-таки побогаче, потому что там…

Александр Денисов: Нефтедобывающий регион.

Владимир Гришин: Там работающие, неработающие… И навели порядок с бюджетом, насколько мне известно. Ну и многие вопросы решали. Поэтому здесь модель такая. В слабых территориях, как мы видели… Много звучит нареканий в Волгоградской области (в прошлый раз на передаче тоже об этом говорили). Ярославская, Волгоградская. Псковская, Новгородская – много территорий. Ростов даже, как ни странно, хотя тоже вроде бы не бедная территория. Звучали многие претензии. Вы правы – сказали, что все зависит от организации. Как вы это сделали? Как наладили? Где резервы изыскали? Почему не хватило средств? Как пациенты организованы? И так далее, и так далее.

Анастасия Сорокина: У нас на связи Оренбургская область. Давайте узнаем, как там обстоит ситуация. Дозвонился до нас Владимир. Здравствуйте.

Зритель: Добрый день.

Анастасия Сорокина: Здравствуйте.

Зритель: Марченко Владимир Иванович, Оренбургская область. У меня вопрос такой. Я вынужден проживать сейчас в городе, а прописан в районе, в деревне, жил я всю жизнь там. И мне сейчас нельзя получить бесплатную медицинскую помощь в городе, мне говорят: «Или деньги плати, или езжай по месту прописки».

Александр Денисов: Спасибо, очень важный вопрос.

Владимир Гришин: Очень важный.

Александр Денисов: Многие, кстати, отказываются, потому что они не хотят связываться. Пока деньги вышибешь из территориального органа, то неизвестно, что будет.

Анастасия Сорокина: Проще вышибить из пациента.

Александр Денисов: Да. Поэтому: «Езжай к себе, вот там и лечись». Почему так поступают? Хотя по полису ты можешь в любое место прийти.

Владимир Гришин: Абсолютно. Даже в любой области. Мы решали этот вопрос в середине 90-х годов. И все это легко решалось. В данном случае пациент, Владимир Иванович, если я не ошибаюсь, абсолютно прав. Он обязан, он имеет право… точнее, он имеет право, ему обязаны предоставить помощь там, куда он обратиться. Ничего сложного нет. Принимается территориальная программа данного региона. Все жители одинаковые. Мы сейчас работаем по Новгородской области. К нам приезжают из города в село, из села в город – и никаких вопросов вообще нет. И снова мы с вами вернемся к вопросу: как организована…

Александр Денисов: Оплата.

Владимир Гришин: Ну, давайте так – оплата. И какая разница?

Александр Денисов: То есть они тревожатся в городе, что из его родного населенного пункта деньги не придут?

Владимир Гришин: Там территориальный фонд медицинского страхования, это все единое.

Александр Денисов: Все единое?

Владимир Гришин: Работают одна, две, три компании. Это система расчетов, взаиморасчетов, взаимозачетов. Ничего страшного нет.

Анастасия Сорокина: Что же делать человеку в этой ситуации?

Владимир Гришин: Обратиться хотя бы в местное отделение территориального фонда, в страховую компанию. Вот две структуры. Они обязаны оплатить. Это все единая область, Оренбургская область. Никаких вопросов нет.

Александр Денисов: Проще говоря – жалуйтесь?

Владимир Гришин: Проще говоря – жалуйтесь, да.

Анастасия Сорокина: Есть у нас еще один звонок, совсем немного времени. Давайте дадим высказаться Владимиру из Тюменской области. Здравствуйте.

Зритель: Алло.

Анастасия Сорокина: Да, здравствуйте. Мы вас слушаем. Говорите, пожалуйста.

Зритель: Здравствуйте. Вот ждал-ждал, никак не мог дождаться. Думал, так и не примут звонок. До меня тут женщина говорила из Тюмени. Конечно, это областной центр, там понятно, там все на высшем уровне. Никто и не спорит, потому что там все на виду. Но дело в том, что отъедьте от Тюмени в Тобольск тот же самый. Мы из сельской местности туда ездим, нам оказывают услуги. Полис медицинский – это просто-напросто пропуск в поликлинику. Сейчас почти все услуги платные, это даже никому говорить не нужно. И далеко не нужно ходить. Я буквально две недели назад ездил, удалял зубы. Там от 900 до 1 500. Бесплатно невозможно пройти. Просто на месяц вперед там запись, а дальше уже не записывают. И пробить это невозможно.

Звонил в ОМС – тоже бесполезно. Они сказали: «Разберемся с медперсоналом». В общем, это не помогло. Вот два зуба удалял, в результате мне каждый обошелся в тысячу рублей. Вот и все. И я думаю, чем мылить эту тему, переворачивать, может быть, проще взять эти чеки и обналичить потом в этой же страховой? Чеки на руках, они также их выдают. Или вообще тогда выделить отдельно медицину платную от бесплатной?

Анастасия Сорокина: Да, понятно.

Александр Денисов: Спасибо, Владимир. Очень интересное предложение – обналичить чеки. Все просто.

Владимир Гришин: Здесь несколько проблем упоминают. Первое – это разница между обслуживанием города и села. Она железно по всем территориям. И эту проблему пока не могут решить. Хоть и проводят оптимизацию, но тем не менее качество услуг и количество услуг… Ведь многие виды специализированной помощи вынесены на областной уровень, то есть на уровень столицы, скажем так, данной области и все прочее. Поэтому проблема города и села.

Вторая проблема – «выдавливают» человека в платный сектор. И он правильно говорит: «Все-таки отделяем тогда платное от бесплатного. Уберем платные услуги из государственных учреждений здравоохранения». Об этом говорят уже…

Александр Денисов: Раз и навсегда?

Владимир Гришин: Раз и навсегда. И третье – очень хорошее предложение по поводу…

Александр Денисов: Принести чеки.

Владимир Гришин: Принести чеки. Авторам рисковой модели я и в прошлом году объяснял, и в этом году хотел бы сказать. Сейчас мы с вами объявим программу, что все граждане Российской Федерации и медучреждения (я вам сейчас приведу один пример) пусть соберут все чеки, придут в страховые компании и их обналичат. Я вас уверяю, в течение 24 часов, суток все это закроется моментально.

Александр Денисов: Почему?

Владимир Гришин: Потому что денег таких у страховщиков, у фондов нет. С чего мы с вами начали? Программа недофинансированная в два раза. В два раза! Поэтому это очень хорошее предложение, можно его поддержать, но это для авторов рисковой модели будет серьезным душем.

Следующий момент. Я в свое время, лет уже двенадцать назад, изучая зарубежный опыт (о чем сказала уже Анастасия), предлагал сделать систему персональных счетов, например, для детей. В среднем на одного человека надо где-то 30 тысяч рублей, потому что по программе добровольного страхования на амбулаторно-поликлиническую помощь необходимо где-то 20–25 тысяч рублей. Я предложил 30 тысяч рублей на одного ребенка. Их 27 миллионов человек. Дать им в расчете на год (стоимость страхового периода – год) 30 тысяч рублей. Открыть специальные счета или медицинские сертификаты и так далее, оплатить. Меня многие специалисты поддержали, потому что… Вот только что гражданин говорил: «Дайте мне эти деньги на счет, я буду из них платить за услуги. Либо я принесу чеки – и мне просто компенсируйте мои затраты». Вот и все. Два варианта, к которым мы приходим.

Поэтому обеспокоенность сегодняшняя граждан абсолютно справедлива, разница между городом и селом. Справедлива в том, что меня загоняют из одного кабинета в соседний на платные услуги.

И третье. Ну, уж если я получил эти услуги за деньги, а они входят в программу государственных гарантий… В чем он прав? Эти же услуги входят в программу государственных гарантий. Ну давайте тогда мы их компенсируем через страховую компанию, раз уж мы говорим о рисковой модели.

Александр Денисов: Вы говорите, что «выдавливают» нас в платные поликлиники. А вот что нам с этой проблемой делать, когда из больницы в принципе «выдавливают» пациента? Вот у меня соседка лежит и стонет. Только недавно я помогал «скорой» (у нее инсульт), выносили с фельдшерами, с водителем, мы положили в машину. Через пару дней она вернулась обратно. Ухаживать за ней некому, сын живет в другом городе. По ночам ей больно. Это же пример как раз – в полном объеме не провели, не оказали услугу. Что-то там сделали, а дальше выкинули, и делай что хочешь в своей квартире. Хочешь – помирай. Вот с этим нам что делать?

Владимир Гришин: Ну, такой же случай…

Александр Денисов: После инсульта не встанешь, воды себе не нальешь.

Владимир Гришин: Вы знаете, одна из проблем современной медицины при переходе на рыночные условия (хотя медицина и не рыночная отрасль) – это как раз меркантильный подход к пациенту, когда за каждого пациента…

Александр Денисов: Вот это пример меркантильного подхода?

Владимир Гришин: Совершенно верно. То есть, если за человека некому заплатить, есть какое-то некое усредненное количество дней пребывания в стационаре, просто видят, что человек уже… Это, к сожалению, циничный и меркантильны подход. И никуда от этого не денешься.

Александр Денисов: И мы будем развивать этот циничный и меркантильный подход дальше?

Владимир Гришин: Нет, его развивать не надо. И мы предупреждали, что переход на чисто рыночную экономику, на рыночные рельсы в медицине недопустим. И когда хаяли бюджетную систему здравоохранения, там ведь был другой принцип – там содержались учреждения. Да, нужно было повышать эффективность работы персонала, коек и всего прочего, но учреждение содержалось. И сколько пациенту необходимо было, столько он там и находился. Вот в этом было преимущество бюджетной системы.

Александр Денисов: Мы можем к этому вернуться? Или мы уже можем забыть про это?

Анастасия Сорокина: Хороший вопрос для создателя системы ОМС.

Владимир Гришин: Вы знаете, вернуться к этому мы не можем по одной причине. Дело в том, что в Советском Союзе все недра, все производство принадлежало государству, и все налоги, которые поступали, на 98–99%, ну, фактически это был стопроцентный охват налоговой системы – все поступало в казну государства. Были так называемые общественные фонды потребления, и из них финансировалось, как только что мы говорили, на 100% здравоохранение, образование, культура и все прочее. Да, может быть, нормативы нужно было изменять и повышать, но тем не менее.

И сейчас, чтобы вернуться к бюджетной системе, мы должны с вами ответить на один вопрос: а откуда мы возьмем деньги? Ведь проблема, в том числе и медицинского страхования, в том, что работодатели не хотят платить, вы поймите правильно, и стараются размер взносов не увеличивать.

Александр Денисов: Надо заставить.

Владимир Гришин: Заставить? Вы об этом сказали…

Анастасия Сорокина: Тогда не устроишься по трудовой книжке теперь больше никогда.

Владимир Гришин: Да. У нас еще к тому же три фонда работают, Анастасия права. Три фонда работают, и за 25 лет не могли учесть все население страны, работающих граждан. 5, 7 или 10 миллионов гуляет каких-то граждан, которые работают, никуда не платят, но пользуются государственными гарантиями. Поэтому вернуться к бюджетной системе можно, но будет довольно сложно. Нужно пересмотреть итоги приватизации, изменить налоговую систему и так далее, и так далее, и так далее. Хотя в ряде стране, в той же Канаде фактически бюджетная система. Они собирают хорошо там взносы (я сам там с ними разговаривал) и оплачивают в полном объеме медицинские услуги.

Мы медицинские услуги в полном объеме не оплачиваем. Переход на медицинское страхование тоже требует денег. Но тогда давайте говорить о размере взносов на платежи на работающих и неработающих граждан. Мы с вами только что это разобрали. Поэтому, как бы ни было, но вопрос про деньги.

Александр Денисов: Интересно, как мы от медицины перешли к недрам, к итогам приватизации.

Владимир Гришин: А как вы думали?

Александр Денисов: Все, оказывается, взаимосвязано.

Анастасия Сорокина: Мы продолжим это обсуждать в вечернем выпуске, а время дневного обсуждения подошло к концу. У нас в студии был основатель системы ОМС в Российской Федерации Владимир Вадимович Гришин, профессор, доктор экономических наук. Спасибо, что были вместе с нами.

Владимир Гришин: Спасибо

Александр Денисов: На этом не прощаемся, вернемся и будем обсуждать выдачу паспортов для граждан Донбасса.

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (1)
сергей
не надо врать! все налоги работадатель берет в итоге с заработка работника!

Выпуски программы

  • Полные выпуски
  • Все видео