Здравоохранение: модернизация первичного звена

Здравоохранение: модернизация первичного звена | Программы | ОТР

Как и на что будут тратить бюджетные деньги?

2020-08-18T22:28:00+03:00
Здравоохранение: модернизация первичного звена
90 лет Михаилу Горбачеву. Миллиарды для села. Пенсии работающим. Налог на роскошь. Жить стали хуже
Ковид вывернул наши карманы
Горбачеву - 90. В XX веке не было политика, к которому относились бы так полярно
Села вытянут миллиардами
Льготы: все в одно окно
На селе денег нет
Источник доходов один – кладбище… СЮЖЕТ
ТЕМА ДНЯ: Пандемия лишила доходов
Автомобиль становится роскошью
Пенсии для работающих: какой будет индексация?
Гости
Юрий Жулев
сопредседатель Всероссийского союза пациентов
Лариса Попович
директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ
Владимир Гришин
основатель системы ОМС РФ, профессор, доктор экономических наук
Алексей Живов
главный врач Ильинской больницы, кандидат медицинских наук, доцент

Тамара Шорникова: Вот, собственно, про поликлиники. Там, в поликлиниках, подождут денег до нового года: правительство перенесло программу модернизации первичного звена на 2021 год. Но правда, обещает серьезные суммы. За тем, как и на что будут тратить бюджетные деньги, пообещал лично и строго следить министр здравоохранения Михаил Мурашко. Главное, говорит, чтобы люди видели результат.

Константин Чуриков: Вот еще цитата коротко… Нет, не коротко: «Основной акцент будет сделан на амбулаторно-поликлиническую помощь и на населенные пункты с населением до 50 тысяч», – то есть в переводе на русский на те самые малые города, где медицина, как правило, загибается, скажем честно.

Тамара Шорникова: Как выглядят поликлиники в вашем городе или поселке? Загибаются или, может быть, наоборот, там все по последнему слову? В каком они состоянии, какие оказывают услуги, чего не хватает? Рассказывайте, звоните прямо сейчас в прямой эфир, пишите SMS.

Константин Чуриков: Я вот тут начал ворошить бумажки, ладно, не по бумажке. Значит, сегодня нахожу перед подготовкой эфира новость: обнинчанка, то есть жительница Обнинска, Калужской области, 202 раза пыталась дозвониться в регистратуру детской поликлиники, чтобы попасть на прием к врачу. Сейчас можно показать мой компьютер.

Значит, как это сделала обнинчанка, как она это посчитала? Она просто сфотографировала, понимаете, свой телефон, сколько она дозвонов сделала, сейчас вот покажут режиссеры, 202 раза, вы знаете, и не дозвонилась. Сейчас, я думаю, режиссеры покажут, вы это увидите, да, ну вот, то есть 08:16, 202 звонка, потом она уже не выдержала и позвонила папе, как мы видим. Будем надеяться, папа решил…

Тамара Шорникова: Слушай, ну это очень настойчивое, конечно, поведение, но...

Константин Чуриков: Ну это так, для затравки.

Сейчас мы приглашаем в эфир Ларису Попович, директора Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики. Лариса Дмитриевна, здравствуйте.

Лариса Попович: Здравствуйте, коллеги.

Тамара Шорникова: Тут, слава богу, с первого раза дозвонились.

Лариса Попович: Ну, конечно, у вас интересные новости, 202 раза – она вообще уверена, что по тому телефону звонила, по которому нужно?

Константин Чуриков: Нет, ее подружка звонила по этому же телефону примерно с тем же результатом, да, ага.

Лариса Попович: Возможно, просто телефон отключен, это совсем хорошо.

Константин Чуриков: Ну хорошо, давайте как вот в целом можно сформулировать сегодня главные беды, ужасы нашего первичного звена? Это что? Что требует модернизации?

Лариса Попович: Ну, на самом деле бед-то действительно много, и самые главные беды – это то, что нам необходимо теперь исходя из новой Конституции все-таки обеспечивать качественную, доступную и бесплатную помощь одновременно, что, вообще говоря, очень сложно. Потому что давайте посмотрим, что такое доступная помощь, – это ведь не только физическая доступность. Да, действительно, необходимо дозвониться, либо дойти, либо вообще иметь какое-то медицинское учреждение, к которому можно прийти. Кроме этого, там должны быть люди, которые в состоянии как бы вас хотя бы встретить, у этих людей должна быть компетентностная доступность, то есть они хоть что-то должны знать относительно вашей болезни.

Понятно, что должна быть технологическая доступность: и телефон работающий, и аппаратура какая-то, и диагностическая... Понятно, что вы должны знать, куда идти, ваши права, ваши обязанности в том числе и права и обязанности врачей. Но самое главное, должна быть еще и экономическая доступность, то есть население не должно платить за бесплатную помощь, оно должно быть уверенно в том, что государство полностью обеспечит вот, собственно, его потребности в медицинской помощи, это очень сложная, самая сложная задача.

И вторая по значимости проблема, которая тоже раскладывается на составляющие, – это качество медицинской помощи. А что такое качество медицинской помощи? Вовремя, правильно, безопасно; для того чтобы не бегать по кабинетам, то есть преемственно, кто-то должен вас взять за белы ручки и помочь вам пройтись по всем нужным врачам, получить всю необходимую помощь; комфортно, вежливо... Вот на самом деле всего этого, вот такого огромного количества, – ну есть оно у нас? Ну вот скажите мне сами. Думаю, что не очень.

Что касается национального проекта «Здравоохранение» и денег, которые пока как бы будут отложены на новый год, речь идет все-таки о строительстве. Да, у нас огромное количество медицинских организаций, в первую очередь как раз первичного звена, либо построенные в приспособленных помещениях, либо недостаточно оснащены, либо требуют сноса, либо в них нет горячей воды; есть масса медицинских организаций, где нет канализации, – ну что это за избушки на курьих ножках? Понятно, что на это нужны большие деньги.

И очень важное направление, которое действительно является проблемным, – это все-таки кадры, особенно в первичном звене. Если в больницах у нас ну как бы еще более-менее, ну в разных регионах по-разному, но все-таки кадровый состав присутствует, в поликлиническом звене, ФАПах, в поликлиниках в маленьких городах, конечно, кадров не хватает. Здесь нужно искать совершенно другие технологии, для того чтобы люди получали помощь у специалистов, а это большая проблема.

Константин Чуриков: В дополнение к стенам все-таки нужны люди, которые будут в этих стенах и принимать.

Лариса Попович: Лечат не стены, безусловно, лечат не стены. Поэтому когда мы сейчас основные деньги системы здравоохранения в национальном проекте собираемся тратить на строительство ФАПов, в которых неизвестно, будут или не будут люди, то как раз встает вопрос об этой самой доступности не только физической, но кадровой компетентности, технологической, о которых я сказала.

Кроме того, я могу вам сказать, что, скажем, у нас есть регионы, в которых 3 тысячи и даже 4 тысячи ФАПов на территории, а, скажем, заболеваемость и смертность там ничуть не меньше, чем в регионах, где всего несколько ФАПов. Дело не в этом, дело в компетентных врачах и в наличии у них возможности связаться с пациентом, точнее у пациента возможности связаться, попасть к этому врачу, вот так же, как наша слушательница, ваша зрительница, которая ну вроде бы в Обнинске, но вот не смогла связаться с врачом.

Тамара Шорникова: Лариса Дмитриевна, с нами прямо сейчас пытается связаться Галина из Сочи, давайте дадим ей такую возможность.

Константин Чуриков: Причем, обращаем внимание, из Сочи... Она, кстати, не дождалась, разволновалась, не дождалась.

Тамара Шорникова: Пока далеко не ушли от денег, кадровый вопрос очень важный, безусловно, еще обсудим. Но не так давно была информация как раз о том, что российский Минфин предлагает сократить финансирование госпрограмм, как раз развитие здравоохранения, развитие образования. В частности, расходы на развитие здравоохранения могут быть уменьшены в 2021-м на 65 с лишним миллиардов рублей и так далее и далее, потому что там трехгодичная программа. У нас сейчас деньги что-либо модернизировать есть с учетом кризиса, пандемии и так далее?

Лариса Попович: Нет, у нас, безусловно, есть. Кстати, я хочу сказать, что в этом году здравоохранение у нас лидер по так называемому освоению выделенных средств национальных нацпроектов.

Тамара Шорникова: Ага.

Лариса Попович: Это действительно хорошо, потому что без денег, конечно, система здравоохранения существовать не может. Но проблема в том, что эти деньги во многом, почти на 70%, идут на заработную плату, но нам не хватает денег на лекарства, особенно на лекарства в первичном звене. И население, которое вынуждено, получив рецепт, идти в аптеку покупать эти лекарства, естественно, оказывается в очень сложной ситуации зачастую, особенно сейчас, в условиях COVID, потому что очень многие отказываются от покупки лекарственных препаратов из-за того, что просто нет на это денег.

Безусловно, мы огромное количество лет уже говорим про то, что нам необходима система лекарственного возмещения, то есть бесплатное лекарственное обеспечение в амбулаторном звене по рецептам врачей. Нужно предотвращать болезнь, не допуская ее до стационара. Но мы тратим на стены, в которых, может быть, некому будет работать, и это вот вещь, которую нужно пересматривать. Что касается...

Константин Чуриков: На этой фразе поставим маленькую закладочку, потому что мы еще вернемся к этому. Давайте Елену теперь из Воронежа выслушаем. Елена, добрый вечер.

Зритель: Добрый вечер.

Вот что я хочу сказать. Я врач с 40-летним стажем. По системе Семашко, первичным звеном являются только участковые терапевты и ФАПы. Значит, никакая прибавка и модернизация не коснется хирургов, неврологов, окулистов, эндоскопистов, врачей УЗИ, а без всех этих специалистов, извините, участковый терапевт глух и слеп.

И вот эти майские сказки, как мы их называем... Вот в соседнем кабинете терапевт 40 тысяч, эндоскопист и хирург 20, потому что «вы не первичное звено». Так там вот во главе с… всея Руси вы разберитесь и дайте четкое определение, что первичное звено, что вторичное, что третичное, раз уж систему Семашко поломали с едиными тарифными сетками. Вы уж как-то разберитесь, иначе никто из пациентов никогда не попадет к узкому специалисту, потому что люди уходят из профессии.

Константин Чуриков: Елена, вы эндоскопист?

Зритель: А у медсестер я вообще молчу, какая зарплата, их сравняли с санитарками. Это чудовищно, то, что происходит, система ОМС угробила здравоохранение, государственную систему здравоохранения.

Тамара Шорникова: Елена, просто слышим, да, живое мнение и такую погруженность в процесс...

Лариса Попович: Вот да.

Константин Чуриков: Вы специалист какого профиля?

Лариса Попович: Леночка, я просто советую, почитайте...

Константин Чуриков: Секундочку.

Зритель: Я врач-эндоскопист...

Константин Чуриков: Все, уже не слышно. Спасибо.

Лариса Попович: ...закон 323-й, где есть четкое определение того, что в первичную помощь входят в том числе и специалисты амбулаторно-поликлинического звена, и скорая помощь, там есть четкое определение того, что такое первичная помощь. Это немножко некорректное суждение, и, наверное, оно просто продиктовано какими-то проблемами с организацией в той медицинской структуре, где работает Елена. Но первичная помощь – это больше...

Константин Чуриков: Лариса Дмитриевна, совершенно очевидно, что продиктовано, потому что вот пример, терапевт сидит, значит, за стенкой 40 тысяч зарплата, а за другой стенкой 20 тысяч зарплата у эндоскописта.

Лариса Попович: Вы знаете, это другая совсем проблема.

Константин Чуриков: Так.

Лариса Попович: Вот эта проблема, о которой мы действительно начали говорить не так давно, проблема вообще системы обязательного медицинского страхования в первичном звене, когда врачи получают заработную плату из тех сумм, которые зарабатывает медицинское учреждение на больных. То есть не за здоровье, а за количество больных, которые приходят в эту поликлинику.

Это, в общем, действительно порочная такая пирамидка, которую, безусловно, нам нужно, наверное, все-таки пересматривать и переоценивать, поэтому, скажем, заработная плата конкретного врача, к которому не идут пациенты, естественно, будет ниже, потому что рассчитывается объем его работы. Ну, надо пересматривать эти вещи. Врачи на самом деле, особенно в первичном звене, – это то же самое, что МЧС или пожарники, которые должны быть всегда наготове, задача которых предотвращать развитие вот этих чрезвычайных ситуаций. Врач должен быть заинтересован в том, чтобы у него на участке были здоровые...

Константин Чуриков: ...а не больные люди, да.

Лариса Попович: А сейчас он заинтересован в том, чтобы к нему пришло как можно больше больных.

Тамара Шорникова: Да. Лариса Дмитриевна, вот как раз о кадровом вопросе SMS одна из Московской области: «Химки, новая поликлиника 2 года работает, оборудование все время сломано, врачи не умеют на новой технике работать, УЗИ сделать нельзя совсем». Днем у нас сегодня коллегам тоже звонил телезритель, рассказывал о том, что есть новый ФАП, все вроде здорово, но только там работать некому, 4 месяца не могут найти специалиста. Что действительно с кадрами? Кто вот в этих вновь отстроенных стенах будет работать? Как привлечь специалистов?

Лариса Попович: Ну вот то, о чем я как раз и говорю. Доступность все-таки помимо того, что построить там физически стены, необходимо в эти стены найти компетентного конкретного специалиста, который будет еще и оснащен технологически, для того чтобы оказывать помощь. Поэтому вся эта история, связанная с основным потоком денег на строительство, очень мне не нравится.

Нам, безусловно, необходимо вкладывать в кадры, в компетентность и в новые технологии, в том числе, возможно, удаленные технологии. Может быть, не стены строить, может быть, использовать какие-то устройства, которые позволяют в удаленном режиме быстро диагностировать человека и принимать решение куда более компетентно, связываясь с центрами, где действительно реальные специалисты есть, а не медсестра, которая, к сожалению, далеко не всегда даже при хорошем уровне подготовки окажет помощь по всем необходимым ситуациям.

Константин Чуриков: Да, это тоже к вопросу о ФАПах, но мы уже тогда его обсудим с другими спикерами. Спасибо вам большое, Лариса Дмитриевна. Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики.

А сейчас, мне кажется, вот надо все-таки как-то разобраться в феномене. Каждый раз, когда мы говорим о здравоохранении и показываем примеры, что, ну вот смотрите, надо что-то обустраивать в этой системе, у нас все время возникает Ростовская область. Я в принципе хорошо знаю карту, но я уже наизусть выучил название всех населенных пунктов, потому что каждый раз здравоохранение – это проблема в Ростовской области. В чем феномен здесь?

Тамара Шорникова: Давайте выясним просто из нашего видеоматериала. Прямо сейчас конкретная точка на карте Ростовской области, Каменск-Шахтинский.

Константин Чуриков: А до этого были Сальск, Новочеркасск, много было.

Тамара Шорникова: Что там, давайте посмотрим.

СЮЖЕТ

Константин Чуриков: Ну вот сейчас мы обсудим все, что происходит конкретно в этом случае, с Владимиром Гришиным, это основатель системы ОМС, профессор, доктор экономических наук. Маленькая подводка: Владимир Вадимович неоднократно говорил, что, в общем, система была задумана по-другому, чтобы мы просто заново не начинали это проговаривать. Владимир Вадимович, здравствуйте.

Владимир Гришин: Добрый вечер.

Константин Чуриков: Ну вот конкретно вот эта ситуация, когда на 50% укомплектован всего-навсего штат врачей, когда бельишко пациентов сушится в коридоре, вот это все, что мы видели, – это результат чего? Это система ОМС, это губернатор, это министерство? С кого спрашивать-то за это?

Владимир Гришин: Это не система ОМС, это общая нехватка финансирования, которое было заложено с 1993 года. И я продолжу с удовольствием мысль Ларисы Попович, что скоро мы начнем вкладываться в кадры настолько мощно, потому что они будут просто увольняться, что мы сейчас, в общем-то, и продемонстрировали, в вашем сюжете продемонстрировано. И в кадры нужно вкладываться уже в 2–3 раза больше, это с одной стороны.

С другой стороны, общая нехватка финансирования достигает 50%. Уровень платности до 1 триллиона рублей, на лекарства мы тратим порядка 500–600 миллиардов рублей, и бюджетное финансирование и финансирование за счет средств медицинского страхования 2300–2400 и так далее. Значит, что мы видим на самом деле? Вы поднимаете серьезнейшую проблему.

Дело в том, что за эти 15 лет была разрушена отраслевая система оплаты труда. Что это означает? У врача, который принимается на работу, оклад должен составлять 100%, как это было в Советском Союзе, врач должен присутствовать, и не надо ему считать проценты там за колесные, такие-сякие. Это все правильно, но оклад должен составлять 100%. Вот только сейчас мы слышим из уст Минздрава, Минфина и Государственной Думы, что наконец-то пояснят долю, постоянную долю оклада в заработной плате до 70%, если я не ошибаюсь.

Раньше было совсем не так: мне постоянно, в любой точке Советского Союза платили оклад, предположим 105 рублей, и давали надбавку и премию сверх того. Сейчас врачи получают, скажем, заработную плату, например, 40 тысяч рублей, из них постоянных только 20 тысяч рублей, и главные врачи из-за нехватки ресурсов, из-за нехватки средств срезают им различные надбавки, о которых, в общем-то, врачи и говорят. Им это не нравится, и они начинают увольняться с работы.

Наконец, третья причина – надо действительно смотреть, что происходит в Ростовской области, потому что я ее неплохо знал, скажем, 20 лет назад, вкладывались большие деньги. Необходимо понять, какие учреждения, почему не проведен ремонт, куда девались деньги, сколько получали главные врачи, как расходуются на оборудование, на медикаменты, почему нехватка. В конце концов, медики и главные врачи, врачи не виноваты в том, что... Ну если нет денег, он же не может получать 15 тысяч рублей, парень совершенно правильно говорит. Поэтому вы поднимаете сегодня важнейшую проблему. Если государство не одумается в лице Минфина, в конце концов, и Минэкономики, и экономического блока, мы потеряем всех врачей, вот что происходит на самом деле.

Тамара Шорникова: Давайте послушаем мнение телезрителя, не отключайтесь, пожалуйста. Узнаем, что думает по этому поводу Анфиса из Владимирской области. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

У меня вот такая тема,это Киржач. Пошла я в поликлинику пройти медосмотр. Чтобы взять карточку возле регистратуры, надо 2 часа простоять. Можете представить? Районная больница, один регистратор. С трудом карточку я взяла, значит, надо идти в другой кабинет брать направление на анализы, там тоже надо час простоять. Ну как это можно так вот организовать работу, один регистратор в районной поликлинике. Ну хорошо, я понимаю...

Константин Чуриков: Анфиса, скажите, пожалуйста, а нет никакой возможности... То есть нет даже самого формата как-то в электронном виде, чтобы пациент эту карточку чертову, извините за выражение, не брал?

Зритель: А все равно если вы по телефону, все равно нужно за карточкой очередь простоять.

Тамара Шорникова: Ага.

Зритель: Это надо было просто сфотографировать, вот приехали бы посмотрели бы. Представляете, такое время коронавируса, да, толпа.

Константин Чуриков: Ну да.

Зритель: И в понедельник на улице даже очередь стояла до регистратуры. Там ничего не соблюдается, кто в масках, кто без масок, ну. И в день повторный медосмотр, это в день, 15 человек только. Если вы пойдете 16-я, вам уже не дадут ни карточку, ни направление.

Константин Чуриков: Так, Анфиса, вопрос понятен, сейчас его зададим буквально через минуту, про карточки, почему надо стоять в регистратуре. Сразу еще Мария из Саратовской области. Мария, добрый вечер.

Зритель: Добрый вечер.

Ну вот продолжая тему, то, что затронула Анфиса, а она говорит о том, что трудно в очереди отстоять и попасть к врачу в нужное время, а здесь, понимаете, даже до врача достучаться порой бывает проблематично, особенно если это сельская местность. Скорые не в состоянии по нынешним дорогам приехать в нужное время, а у нас на сегодняшний день...

Вот у меня и мама, и папа сердечники, страдают сердечными заболеваниями. Они просто не могут себе позволить такой роскоши встретиться с врачом, потому что в сельской местности нет поликлиник, нет ФАПов. Как так называемая модернизация отразится на состоянии медицины в сельской местности?

Константин Чуриков: Мария, до ближайшей к вам поликлиники, где есть, предположим, кардиолог, если сердечники, сколько километров?

Зритель: Ну вот в Романовке, это рабочий поселок, там это... Я вот в километрах не знаю, но это час езды по дороге такой.

Константин Чуриков: Час езды. Так, скорая к вам откуда едет, оттуда же?

Зритель: Оттуда же, да.

Константин Чуриков: Оттуда же, час езды.

Зритель: Но доставляют по большому счету это в Балашов, потому что здесь вот ближайшие специалисты направляют, как правило, из романовского отделения, а направляют в Балашов.

Константин Чуриков: И коротко – до Балашова сколько от вас километров?

Зритель: Это ну приблизительно, наверное, километров, может быть, 80.

Константин Чуриков: О, вот так, далеко. Спасибо.

Итак, два вопроса, Владимир Вадимович, первый про карточки и торчание в регистратуре по 2 часа среди толпы людей без масок.

Владимир Гришин: Ну что, вы поднимаете еще одну проблему. Я прямо говорю, что здесь система медицинского страхования вообще ни при чем, это финансово направляющая система. Вы затронули сейчас вопрос организации медицинской помощи. Ну, начнем с села. Действительно, если мы объединяем больницы, делаем что-то с ФАПами, упраздняем, строим и так далее, но возникает вопрос расселенности граждан по территории России, значит, должна быть транспортная доступность, это еще одно направление расходов системы здравоохранения в целом и государства в целом. Доступность, о которой написали в Конституции, это все хорошо, она должна быть доступной и качественной, доступность бывает транспортная, экономическая, организационная и всякая другая.

Что касается работы регистратуры, здесь тоже вопрос. Ведь на регистратора нужно найти человека, но, если этому человеку платят 12 тысяч рублей, никто не пойдет работать регистратором. Я вырос в поликлинике и прекрасно знаю, как работает поликлиника. Вот недавно работал в Новгородской области, там меня приглашали, – очень сложно найти на небольшую зарплату людей. Плюс необходимо было провести информатизацию, о которой также много говорится, это означает, что из бумажного носителя перевести, скажем, на электронный.

Но в любом случае еще одну тему интересную сказала вот посетитель этой поликлиники, пациент, что если ты приходишь 16-м, то ты уже не можешь попасть на прием, – такого раньше не было, это почему такая организация труда? Ну и что, пришел 15-м, 16-м, может быть, и 20-м, врач обязан принять этих людей. Есть дежурные врачи со смещением графика работы и так далее. Видите, мы затрагиваем серьезнейшие вопросы по организации медицинского обеспечения, а уж как оно финансово обеспечивается, за счет медицинского страхования или бюджета, не имеет никакого значения, главное, чтобы было достаточно средств.

Константин Чуриков: Да. Владимир Вадимович, просто чтобы сэкономить нашей зрительнице из Владимирской области 2 часа, может быть, дубликат карточки завести женщине? Вот ей просто выдать на руки, чтобы она не стояла просто, да?

Владимир Гришин: Может быть и так. Была широкая практика, что люди просто забирали карточки, чтобы не стоять в очередях, и со своими карточками ходили по медицинским учреждениям, такая практика тоже была в России в разных городах.

Тамара Шорникова: Да. Владимир Вадимович, очень много похожих SMS к нам приходит. Оренбургская область, город Бузулук: «На весь город и район один детский невролог, и та пенсионного возраста», – и так далее, то есть снова и снова о дефиците кадров в первичном звене. Но кадры-то ведь есть.

Условно, например, в моем родном городе Волжске, если моим родителям нужно пройти какое-то срочное обследование или попасть к узкому специалисту, они просто идут в платную клинику, где эти специалисты в наличии в любое тебе удобное время, но просто за деньги. Соответственно, как можно мотивировать их не уходить из поликлиник?

Вот вы говорите, 100% оклад, вроде надежно звучит, но наверняка сейчас многие специалисты скажут, что тогда просто оклад будет, я не знаю, 20 тысяч, и это все равно не заинтересует. Может быть, должна быть речь о какой-то минимальной зарплате, сколько это, 2–3 МРОТ? Как все-таки выйти из этой ситуации?

Владимир Гришин: Интереснейшую тему... Чем хуже организовано здравоохранение бесплатное, негосударственное, тем больше выдавливается граждан, и вы только что это сейчас сказали, в платный сектор. И я был вынужден в период коронавируса, и неважно, в какой, и до этого, и после этого, тратить свои личные деньги и идти на платный прием, потому что в районную поликлинику в Строгино после известной реформы, так сказать, под руководством определенного человека в городе Москве мы вынуждены ездить из одного микрорайона в другой. И в моем городе родном Перми, из которого я родом, то же самое, возникает большой дефицит врачей.

И еще одну проблему мы с вами сейчас поднимем: почему, на каком основании разные оклады присутствуют в разных территориях Российской Федерации, в разных субъектах? Почему в Москве люди получают, мы читаем в прессе, 300–400, даже чуть ли не 500 тысяч рублей? На каком основании они переманиваются в Москву таким образом, для чего? Многие, как известно, в Москве переходят в частный сектор, из-за нехватки работников в государственной системе там вынуждены поднимать оклады. А почему в Смоленске, в Тамбове, в Перми, я не знаю...

Константин Чуриков: Ну да, там что, не люди, что ли, да?

Владимир Гришин: Я не понимаю, ну почему разные оклады... Да, зарплата может быть разная, какая-то квалификационная категория, стаж и все прочее, но оклады должны быть одни и те же по всей территории Российской Федерации, это называется единой системой оплаты труда. А их взяли, привязали к экономическому положению на местах, естественно, идет миграция врачей, идет миграция врачей, скажем так, в московский регион, а на место их на территории приезжают мигранты из других даже республик, и мы тоже прекрасно это знаем.

Поэтому вопросы, которые вы сегодня поднимаете, вот мы их перечислили 5–6, – это вопросы к организации здравоохранения, которое должно нас обеспечить доступной и качественной медициной, как это написано в Конституции. Вот и все, что мы с вами обсудили сегодня.

Константин Чуриков: Да, спасибо.

Владимир Гришин: Пожалуйста.

Тамара Шорникова: Спасибо. Владимир Гришин, основатель системы ОМС, профессор, доктор экономических наук. Узнаем, что беспокоит наших телезрителей.

Константин Чуриков: Южный Урал, Ольга из Челябинска. Здравствуйте, Ольга.

Зритель: Здравствуйте. Я сама доктор и немножко еще работаю врачом, но основной свой заработок все-таки в медицине в фармацевтической промышленности.

Тамара Шорникова: Ага.

Константин Чуриков: Так.

Зритель: Потому что на врачебную работу невозможно выжить, ни выплатить ипотеку, ни детей выучить. Что бы я хотела поменять? Во-первых, это зарплата, фонд оплаты труда. Вы знаете, сколько ставка специалиста? – 19–20 тысяч. Как можно на эти деньги жить? Все стимулирующие зарплаты, все эти надбавки, чтобы там натянуть зарплату врача 50–60, это, извините меня, то ли есть деньги у больницы, то ли нет, это ничего не гарантировано и не закреплено, и это колоссальные нагрузки.

Второе – я вообще против фонда обязательного медицинского страхования. Я считаю, что это нарыв, это больная мозоль на всей нашей системе здравоохранения. Я также являюсь пациентом, я хожу по полису, вожу своих детей в поликлинику. Извините меня, пациент приходит, он чего хочет от врача? – чтобы врач его выслушал, провел обследование, поставил правильный диагноз и назначил лечение, которое ему помогло. А врач, сидящий на приеме, чего хочет? – он хочет врачевать, он хочет лечить, он хочет видеть этого пациента. А когда, извините меня, у него куча бумаг, на одного бедного врача 25 проверяющих, разве это возможно сделать? Вот.

И потом эти бесконечные планы: если ты как врач, сидящий на приеме, не выполнил план, ты не получишь этих 50–60 тысяч, ты получишь голый оклад 19–20 тысяч, на который невозможно жить.

Константин Чуриков: Который, я хочу обратить ваше внимание, я специально открыл сайт Роструда trudvsem.ru, всем рекомендую, средняя заработная плата в Челябинской области составляет 46 361 рубль, написано на этом сайте. То есть вот те самые 19–20 тысяч, о которых вы говорите, ну это даже в 2 раза с лишним меньше. Спасибо за ваш звонок.

Мы сейчас еще одного врача пригласим в эфир – Алексей Живов, главный врач Ильинской больницы города Москвы, кандидат медицинских наук, доцент. Алексей Викторович, здравствуйте.

Алексей Живов: Добрый вечер.

Константин Чуриков: Алексей Викторович, ну мы, конечно, сегодня прежде всего о первичном звене говорим, понятно, что у вас больница, несколько иное. Но вот что я вижу, после звонка зрительницы окунемся в атмосферу подготовки к рывку. Значит, «Российская газета»: «Минздрав будет строго следить за реализацией модернизации первичного звена, за расходом денежных средств, заявил Михаил Мурашко. Основной акцент будет сделан на вот эти небольшие населенные пункты, будем следить, чтобы эффективнее расходовались средства.

Алексей Викторович, в переводе на русский язык, вот вы главный врач, будут эффективнее следить – это в какое администрирование дополнительное выливается? То есть мы же как бы хотим, и, собственно, министр Мурашко говорит, чтобы люди почувствовали эффект, да? Вот в какой степени надо следить, а в какой степени дать все-таки медикам свободу какую-то?

Алексей Живов: Значит, следить можно в любой степени. Можно нанять целую армию этих «следильщиков», разных аудиторов и так далее. Зависит все не от этого, а зависит все от того, какую систему здравоохранения вы собираетесь создавать, как будет выглядеть ваше первичное звено, из чего оно будет состоять.

Если оно будет состоять из нынешних поликлиник, которые сейчас у нас есть, где сидят вообще неизвестно кто, то есть там сидят какие-то терапевты, сидят какие-то узкие специалисты, которые ничего не делают по сути для больного, очень мало что могут, тогда ты следи не следи, ты просто деньги все пустишь, извиняюсь, в канализацию, потому что эта система... Ее, во-первых, нет нигде, это такая уникальная вот наша, остатки системы Семашко, и она, к сожалению, не подвергается никакому реформированию, она страшно финансово неэффективная, и за ней следи не следи, хорошего ничего не будет. В начале нужна концептуальная реформа структуры первичного звена здравоохранения.

Тамара Шорникова: Так, Алексей Викторович, а какие же у нас есть варианты? Мы просто привыкли в поликлиники...

Константин Чуриков: Да, если не Семашко, то какая система?

Алексей Живов: Вариант очень простой: значит, нужно... На первичном звене должны присутствовать определенные квалификации, компетенции. Какие? Это должен быть врач общей практики, все, больше никаких других врачей в первичном звене во всем мире не существует, и содержание за государственной счет огромной армии вот этих узких специалистов первичного звена лишено всякого смысла. Я вам объясню почему – потому что врач общей практики должен делать...

Что такое первичное звено? Это наиболее простая медицинская помощь, не требующая дорогостоящего оборудования, это 80% болезней людей, это все первичное звено. Так вот этим занимается врач общей практики, у которого практически, ну я не знаю, наверное, самый дорогой диагностический аппарат в кабинете – это УЗИ, который вы только что показывали. Ему нужны простые диагностические приборы на приеме, ему нужна хорошая лаборатория, ему нужно максимум УЗИ, все.

Врачи-специалисты – это уже вторичное звено, это должны быть те люди, которые одновременно практикуют и в стационаре, и в амбулатории, и тогда это рациональное расходование средств на ту же зарплату врачей. Потому что невозможно содержать армию врачей, которые ничего не решают. Вы приходите к хирургу в поликлинику, что он делает? – ничего, он вас отправляет к хирургу стационара, не сделав вам ничего с вашей болезнью абсолютно. Он просто выполняет работу врача общей практики в своей узкой области; никаких денег не хватит на то, чтобы содержать армию совершенно никому не нужных специалистов.

Константин Чуриков: Пусть они только, они нас сейчас смотрят, пускай на нас не обижаются, вы как бы свое мнение высказываете.

Алексей Живов: Я все обиды беру на себя, они знают мою позицию, те, кто смотрят, как правило, пусть они на меня обижаются, но это так и есть. Это уникальная совершенно ситуация, которая существует только в нашей стране.

Тамара Шорникова: Алексей Викторович, давайте узнаем мнение Ларисы из Курской области. Здравствуйте.

Зритель: Здравствуйте.

Я вам звоню с Курской области, я работаю в районной поликлинике участковой медсестрой. Нас такими закидали отчетами и бумагами, бумажная такая волокита и бюрократия, что невозможно уделить особого внимания пациенту: пациент приходит, а мы должны какие-то анкеты заполнить, какие-то таблицы заполнить, должны сто отчетов на этого больного подать, чтобы его как-то провести. А потом страховая компания проверяет все наши вот эти карты, вот эти записи и присылает счета в больницу, штрафует больницу, и наш главврач не может платить нам большую зарплату, потому что говорит, что очень много долгов у поликлиники, очень много расходов и средств, что...

Например, у меня зарплата, оклад у меня 9 700, плюс со стимулирующими я получала 12 тысяч, ну вот последние 3 месяца 14–16, и вот этот месяц получила 19 тысяч. А вообще зарплата очень маленькая, а работы требуют с каждым днем все больше и больше.

Константин Чуриков: А какие анкеты, Лариса? Ну что там, фамилия, имя, отчество, номер, что там, страхового?

Зритель: Нет, там нужно анкеты, например, пациент должен ответить на вопросы, мы должны делать дозвоны людям, по телефону разговаривать с нашими пациентами, спрашивать у них, приглашать их, ну как, на прием, если у них там что-то не так по этим анкетам.

Константин Чуриков: Понятно.

Зритель: Всякие отчеты каждый день требуют все новые и новые.

Константин Чуриков: Нет, ну Лариса, Курская область в этом смысле на передовой, мне никогда никто не звонил.

Тамара Шорникова: Не звонили из поликлиники.

Константин Чуриков: Спасибо большое. Алексей Викторович, во-первых, цифры, 9 700 в мирное время, сейчас 19 тысяч, но все равно негусто, и вот анкеты, бюрократия. В чем она конкретно выражается, кроме там анкет каких-то? Что еще?

Алексей Живов: Ну, необходимо заполнить массу документов, которые требует учет Фонда обязательного медицинского страхования, статистические талоны различные, визиты, диагнозы, коды, огромное количество всякой, так сказать, бумажной вот этой вот волокиты, которой должны заниматься врачи. Но на самом деле медсестра возмущается, врачи возмущаются – конечно, врачи и медработники не должны заниматься вот этой волокитой. Должны быть секретари, должны быть клерки, должны быть бухгалтеры в достаточном количестве, которые заполняют всю эту документацию, а медицинские работники должны заниматься медицинской работой. Но для этого, конечно, в здравоохранении должно быть больше денег.

Но надо еще понимать еще одну вещь: существует прямая связь между доходами граждан и, собственно говоря, доходами врачей, потому что так или иначе Фонд обязательного медицинского страхования получает деньги от наших налогов, которые мы платим. Чем меньше налоги в стране, чем меньше собираемая налоговая база, тем меньше средств направляется в медицину. Поэтому, конечно, и люди должны больше зарабатывать, чтобы иметь лучшую медицину. Если средняя зарплата по стране 40 тысяч рублей, а в некоторых регионах она и того ниже, то, конечно, ни о какой хорошей медицине мы говорить не можем, просто средств на нее нет, не хватает. И вот эти вот все... Почему врачи жалуются на то, что много бумажек заполнять? – да потому что клерков нет, надо их нанимать, нужны секретари, нужны бухгалтеры...

Константин Чуриков: Ну слушайте, у нас полно менеджеров в стране, всех можно трудоустроить.

Алексей Живов: Вот, вот этих менеджеров было бы прекрасно нанять на работу в систему здравоохранения, создать для них там ставки. Но для этого финансирование здравоохранения должно быть увеличено, безусловно. Но опять же откуда их брать, эти деньги? Вот замкнутый круг кругом, куда ни кинь.

Константин Чуриков: Да.

Тамара Шорникова: Алексей Викторович, а можно вот короткое уточнение? Просто не дает мне покоя этот ваш взгляд на то, как надо реформировать первичное звено, про то, что нужно оставить врачей общей практики. Мы же сейчас вроде как во всем мире боремся за раннее диагностирование, чем раньше, тем лучше, акцент на профилактике и так далее. Сможет ли справиться врач общей практики с тем, чтобы вот рассмотреть, найти любое подозрение на какую-то опасную болезнь? Как происходит в вашем видении вот эта коммуникация?

Алексей Живов: Значит, видение абсолютно не мое, это видение, которое существует давно уже во многих странах мира, это Великобритания, это Германия...

Тамара Шорникова: Ну хорошо, то, что вы поддерживаете, расскажите нам побольше, мы все-таки не в Великобритании, а в России лечимся, поэтому...

Алексей Живов: ...это Нидерланды. Значит, там все это работает и в России это может работать. Значит, для того чтобы выявлять различные заявления, ничего специального не нужно. Скрининг, скажем, онкологических заболеваний очень и очень простой, и существует небольшой относительно перечень онкологических заболеваний, которые чаще всего наступают в определенном возрасте.

Для того чтобы направить больного на колоноскопию и рано диагностировать рак толстой кишки, большого ума не надо. Значит, для того чтобы выполнить рентгеновский снимок грудной клетки, или, допустим, фиброгастроскопию, или назначить мужчине анализ крови на ПСА, чтобы выявить рано рак предстательной железы, или женщине вовремя назначить и выполнить маммографию, чтобы выявить рак молочной железы, никаких семи пядей во лбу не надо. Это простые знания, которые доступны не только врачу общей практики, а обычному фельдшеру.

Просто надо им дать эти знания, их никто не дает, это мало распространяется, и поэтому у нас все проблемы, не оттого, что там надо сто врачей посадить на каждой табуретке, нет. Значит, врач общей практики прекрасно справится, если организовать ему хорошее образование, так во всем мире и происходит, поэтому онкологическая заболеваемость и, главное, смертность в развитых странах намного меньше, чем у нас, потому что врачи общей практики, те, кто занимаются скринингом онкологических и других болезней, более образованы, они знают, что им нужно делать.

Тамара Шорникова: И работают по четкой инструкции. Спасибо.

Константин Чуриков: Алексей Викторович, спасибо вам огромное. Вот это правда, вот кто хотя бы пытался хоть раз зайти в поликлинику и там как-то пожаловаться на позвоночник, тот знает, что местный невролог ну обычно не в курсе, он всегда сразу туда тебя, к хирургу резать, да, и там знают. Спасибо.

Тамара Шорникова: Спасибо.

Константин Чуриков: Алексей Живов, главный врач Ильинской больницы, кандидат медицинских наук, доцент.

Все поступают и поступают сообщения, но надо еще успеть выслушать Юрия Жулева, это сопредседатель Всероссийского союза пациентов. Юрий Александрович, здравствуйте.

Юрий Жулев: Да, здравствуйте.

Константин Чуриков: Мы поняли сегодня, что на самом деле вот как-то трудно понять, на что люди не жалуются, они жалуются на все. Но если в пропорциях, вот в основном каких таких больных точек нашего здравоохранения в целом касаются их жалобы? Что больше беспокоит, что меньше, что совсем не беспокоит?

Юрий Жулев: Ну, иногда жалобы поверхностные, а причины в глубине. Например, очереди к специалистам распространенная жалоба: для того чтобы получить талончик к специалисту, надо записываться заранее, огромные очереди, рано утром, мы это все видели. Причина во многом – это отсутствие кадров, просто элементарное отсутствие кадров и отсутствие специалистов на местах. Первичное звено – это, собственно говоря, основное звено здравоохранения с наибольшей нагрузкой посещений пациентов, и первичное звено должно разруливать, так скажем, пациентов уже между специалистами, видами исследований или принимать лечение на себя.

Конечно же, невероятно истощена материально-техническая база обеспечения. Мы знаем эти помещения, старые помещения, которые точно не приспособлены зачастую для людей с ограниченными возможностями в передвижении, доступная среда. Это вопрос оборудования, вопрос лабораторной диагностики, потому что далеко не все поликлиники или центры обеспечены тем необходимым оборудованием, которое бы позволило проводить достойную, эффективную диагностику. Причину уже говорил предыдущий эксперт – конечно, это хроническое недофинансирование первичного звена. И слава богу, хотя бы об этом сейчас заговорили и разработали национальный проект в этой сфере.

Тамара Шорникова: Ну где будут гарантии, если можно так сказать, что все-таки деньги нужным образом удастся потратить? Ну да, недофинансирование, но большие суммы вкладывались и до этого. ФАПы мы сначала строили, потом оптимизировали, закрывали их, сейчас снова открываем, потому что нужно все-таки обеспечить доступность первичного звена в сельской территории. Есть какая-то единая концепция, как все-таки это первичное здравоохранение надо развивать, вот как вам кажется?

Юрий Жулев: Ну, концепция озвучена в национальном проекте, то, о чем я вам говорил, вопрос конкретной реализации. Задумано, может быть, неплохо, вот как это будет реализовано. Например, откуда появятся кадры, если идет все-таки, происходит, как вам сказать, не дискредитация, но уменьшение социальной значимости медицинского работника, если заработная плата, по мнению большинства, недостаточна. Откуда появятся эти кадры, непонятно.

Что касается материально-технического обеспечения, насыщение первичного звена необходимым оборудованием, здесь старый вопрос знаете в чем? Это уже было и в предыдущих проектах. Деньги-то потратят, а вот что будет с этим оборудованием... Есть ли люди, которые будут работать на нем? Есть ли средства для поддержания этого оборудования, ремонта этого оборудования? Поэтому вот эти моменты, если они опять не будут продуманы, если не будет четкого контроля, боюсь, что мы опять столкнемся с тем, что деньги потрачены, а эффект будет не тот, который мы ожидали.

Константин Чуриков: Ну да, понимаете, нацпроект – это как вот... Нам указана точка Б, куда мы должны прийти из какой-то точки А, если мы четко понимаем, где мы находимся, но нам нужно понимать, через какие бугры, через какие горы, реки, озера мы будем переходить.

Давайте еще звонок успеем послушать, Олег, Брянская область. Здравствуйте.

Тамара Шорникова: Олег?

Константин Чуриков: Олег, вы с нами?

Тамара Шорникова: Все ли у вас хорошо? Как вы себя чувствуете?

Константин Чуриков: Нет, с Олегом все хорошо, просто некоторые люди...

Зритель: ...52 года.

Константин Чуриков: Вот, пожалуйста.

Зритель: Можно, вот как бы я... говорю или как, потому что недослушал, там, бывает, срывается. Я боюсь в больницу идти.

Тамара Шорникова: Почему?

Зритель: Понимаете, потому что ничего здесь не делается, вообще ничего.

Тамара Шорникова: А конкретнее?

Зритель: Потому что вот у нас люди боятся, понимаете, это как раньше, в 1990-е гг., были милиция у нас…, это сейчас больница у нас, надо всегда платить.

Тамара Шорникова: Ага.

Константин Чуриков: Олег, ну согласимся, в больницу, в поликлинику люди никогда не шли как на праздник в принципе. Вы имеете в виду другое, то, что там денег не хватает?

Зритель: Поймите меня, пожалуйста, поймите, пожалуйста, дайте я перебью вас, пожалуйста. Я прожил 52 года, вот мне бывает плохо или что, я никогда не обращаюсь, потому что мне тяжело, я лучше 3 дня поваляюсь в кровати, например плохо, голова болит, ноги у меня... Я вот собрался раз, вот бывает, раз в жизни собрался, как бы вот это было, у меня сын поехал в армию год назад, у меня ноги, суставы, у нас болезнь эта как бы... Я приехал в 9 утра, сказали, что записи нет.

Константин Чуриков: Ну да. Олег, ну конечно, смотрите, у вас патовая ситуация: записи нет, вы и так редко обращаетесь, то есть не дай бог уже какая-то там клиническая картина есть, понимаете, и вы обратиться не можете, и вы еще не привыкли обращаться. Спасибо за ваш звонок, к сожалению, у нас очень мало времени.

Проблемы все просто ужасные. Юрий Александрович, хорошо, я не знаю, вы можете как-то этот звонок прокомментировать, кроме того, что надо все равно пытаться найти нужного специалиста по нашему глобусу Российской Федерации?

Юрий Жулев: Ну, молчать не надо. Я вот бегущую строку вижу, мнение страховых компаний... Надо обращаться в страховую компанию. Если у вас вымогают деньги, если вам отказывают в записи к врачу-специалисту... Мы, каждый из нас, наш работодатель, мы платим взносы в систему обязательного медицинского страхования...

Константин Чуриков: Да. Юрий Александрович, если можно коротко. Значит, вот сейчас модернизация грядет. Мы, пациенты, мы все под богом ходим, все пациенты, мы что-то можем сделать, чтобы это проконтролировать? Знаете, когда строят какой-то объект, там вывешивается, кто подрядчик, что, чего, когда, что здесь должно вырасти. Вот нам эту информацию могут сообщить?

Юрий Жулев: Частично да, к сожалению частично. Мы неоднократно говорили, что не хватает открытости, не хватает общественного контроля в реализации национальных проектов. Значит, смотреть сайты, смотреть сайты медицинских учреждений и проверять, что на них написано, а что в реальной жизни, и когда это не совпадает, – а часто это не совпадает, – об этом громко заявлять.

Константин Чуриков: Да, спасибо, народный аудит явно необходим. Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов. Ну, если так в медицинских терминах, пока клиническая картина, анамнез такой довольно тревожный.

Тамара Шорникова: Ну, не ясна как минимум картина, да?

Константин Чуриков: Ну да. Требуется вскрытие...

Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Авторизуйтесь, чтобы быстро и удобно комментировать
Комментарии (1)
Харун
Дискуссию прочитал с вниманием. Создалось впечатление что все прозвучавшее в дискусси из серии бла-бла-бла -все обще и неконкретно. О всех недостатках в здравоохранении много говорится, печатается, а воз и ныне там. Понравилось выступление одной из участниц из региона, которая сказала о системе ОМС как о нарыве на теле здравоохранения. Но кто удалит этот нарыв?